Abstract
Background and Aims. Metoda laparoskopowa jest zalecana jako opcja pierwszego wyboru w przypadku prostych resekcji jelita krętego. Nie ma jednak badań z randomizacją, które koncentrowałyby się na pacjentach z chorobą Leśniowskiego-Crohna (ChLC) leczonych metodą laparoskopową z zastosowaniem wzmocnionej ścieżki powrotu do zdrowia. Celem niniejszego badania jest prospektywna ocena wykonalności, bezpieczeństwa i krótkoterminowych wyników laparoskopii z rozszerzoną ścieżką powrotu do zdrowia u pacjentów z CD poddawanych resekcji jelita krętego. Metody. Kolejna kohorta 32 pacjentów z CD, którzy przeszli laparoskopową resekcję ileocewkową między grudniem 2015 a grudniem 2016 roku, została randomizowana do grupy enhanced recovery after surgery (ERAS) lub grupy standardowej opieki. Pierwszorzędowym wynikiem był całkowity pooperacyjny pobyt w szpitalu. Wtórnymi wynikami były czas do pierwszego stolca i fusów, ocena bólu, zachorowalność, wskaźnik reoperacji, wskaźnik readmisji oraz koszty wewnątrzszpitalne. Wyniki. Zgodność z ERAS była wysoka dla wszystkich pozycji (≥90%) z wyjątkiem pozycji dotyczących drenażu brzusznego i wczesnego przyjmowania płynów. Zaobserwowano istotnie wcześniejszy powrót funkcji jelit w grupie ERAS. W porównaniu z grupą standardowej opieki chorzy w grupie ERAS mieli krótszy pobyt w szpitalu pooperacyjnym i niższe koszty wewnątrzszpitalne (odpowiednio 5,19 ± 1,28 vs 9,94 ± 3,33 dnia, ; 2,70 ± 0,50 vs 3,73 ± 0,75 dziesięciu tysięcy RMB, ). Pozostałe parametry nie wykazywały istotnych różnic pomiędzy obiema grupami. Wnioski. Laparoskopowe podejście w ramach programu opieki okołooperacyjnej ERAS jest bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia chorych na ChLC wymagających resekcji jelita krętego. To badanie jest zarejestrowane w ClinicalTrials.gov (NCT02777034).
1. Wprowadzenie
Choroba Crohna (CD) jest przewlekłą zapalną chorobą jelit dotyczącą dowolnej części przewodu pokarmowego, przy czym końcowe jelito kręte jest najczęściej zajętym miejscem. Pomimo znacznego postępu w terapii medycznej, prawdopodobieństwo operacji w ciągu całego życia szacuje się na 70~90%. Podejście laparoskopowe zostało zatwierdzone do chirurgicznej resekcji niefistulującego CD z szybszym powrotem do normalnego trybu życia i diety, jak również zmniejszoną zachorowalnością pooperacyjną i krótszym pobytem w szpitalu w porównaniu z operacją otwartą. Podejście laparoskopowe jest obecnie zalecane jako opcja pierwszego wyboru dla prostych resekcji jelita krętego. Jednak ogólne korzyści płynące z chirurgii laparoskopowej mogą zostać zniwelowane przez tradycyjne schematy opieki, które nawet nie mogą mieć przewagi nad otwartymi procedurami w połączeniu z programami przyspieszonego powrotu do zdrowia .
Program przyspieszonego powrotu do zdrowia po operacji (ERAS) został po raz pierwszy opracowany przez Henrika Kehleta w latach 90-tych, w celu zmniejszenia stresu chirurgicznego i osiągnięcia szybszego powrotu do zdrowia dla pacjentów . ERAS wykazał korzyści w zakresie wyników pooperacyjnych u pacjentów poddawanych otwartej lub laparoskopowej resekcji z powodu raka przewodu pokarmowego. Zastosowanie chirurgii laparoskopowej w połączeniu z programami ERAS w CD wymaga ponownej oceny. Teoretycznie, połączenie chirurgii minimalnie inwazyjnej z następowym zmniejszeniem reakcji na stres chirurgiczny powinno stanowić racjonalną podstawę do jeszcze szybszego powrotu do zdrowia. Niestety, jak dotąd istnieją ograniczone dowody na stosowanie ERAS u chorych z ChLC, a nawet niewiele dowodów na stosowanie laparoskopii w połączeniu z ERAS. Jedynie pojedyncze badanie porównawcze wykazało istotnie szybszy powrót do prawidłowej funkcji jelit i krótszy pobyt w szpitalu u pacjentów z pierwotnie krętniczo-kątniczą CD poddanych operacji laparoskopowej i ścieżce ERAS. Brak jest doniesień z randomizacją, które dotyczyłyby tego tematu. Celem obecnego badania jest zatem prospektywna ocena wykonalności, bezpieczeństwa i krótkoterminowych wyników laparoskopii z ERAS u pacjentów z CD poddanych resekcji jelita krętego.
2. Metody
2.1. Patient Population and Study Design
Od grudnia 2015 do grudnia 2016 roku badanie to zostało prospektywnie przeprowadzone w SRRSH Hospital, Zhejiang University Hospital. Pacjenci kwalifikowali się do badania, jeśli byli w wieku od 14 do 70 lat, mieli histologicznie potwierdzoną CD z chorobą zlokalizowaną w końcowym odcinku jelita krętego z lub bez zajęcia kątnicy. Kryteriami wykluczającymi były: wcześniejsza resekcja jelita, obecność ropni lub przetok, operacja w trybie nagłym, przeciwwskazania do laparoskopii lub planowana stomia. Badanie przeprowadzono zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej. Niezależne komisje ds. etyki lekarskiej szpitala SRRSH zatwierdziły protokół badania. Badanie zostało zarejestrowane w ClinicalTrials.gov (NCT02777034).
Pacjentów randomizowano za pomocą internetowego modułu randomizacji do grupy objętej opieką ERAS lub grupy objętej opieką standardową. Wszyscy pacjenci zostali poinformowani o procedurze i postępowaniu okołooperacyjnym oraz dostarczyli pisemną świadomą zgodę, ale byli zaślepieni na rodzaj grupy, tj. opiekę ERAS lub opiekę konwencjonalną. Protokoły okołooperacyjne w obu grupach terapeutycznych podsumowano w tabeli 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ból pooperacyjny polegał na podawaniu preparatu Parecoxib Na 40 mg dożylnie (i.v.) co 6-8 h. Jeśli możliwe było przyjmowanie doustne, schematem analgezji był ibuprofen w dawce 600 mg (nie więcej niż 1,2 g/dobę), jeśli wizualna skala analogowa (VAS) > 4. Schemat postępowania pooperacyjnego został opisany w innym miejscu. W grupie ERAS nie stosowano zgłębników do przewodu pokarmowego, a mobilizację pooperacyjną i przyjmowanie doustne rozpoczynano od dnia operacji. Cewnik do pęcherza moczowego usuwano rutynowo 24 h po operacji. Wszyscy chorzy zostali wypisani do domu, jeśli spełniali następujące, wcześniej ustalone kryteria wypisu: (1) odpowiednia kontrola bólu za pomocą doustnych leków przeciwbólowych; (2) zdolność do tolerowania pokarmów stałych; (3) oddanie pierwszego stolca i/lub pierwszej flegmy; oraz (4) mobilizacja jak przed operacją.
2.2. Technika chirurgiczna
Laparoskopowa resekcja jelita krętego była wykonywana standardową techniką; umieszczano trzy trokary (jeden trokar 10 mm w okolicy pępka, jeden trokar 12 mm w lewym górnym płacie i jeden trokar 5 mm w lewym dolnym płacie), podczas gdy pomocniczy trokar 5 mm umieszczano w prawym płacie, jeśli potrzebna była dalsza retrakcja. Następnie przyjęto zmodyfikowaną pozycję litotomijną w stromej pozycji Trendelenburga z lewym bokiem w dół. Zbadano jelito cienkie i grube, aby wykluczyć inne zmiany; dystalne jelito kręte i prawą okrężnicę, łącznie ze zgięciem wątrobowym, rozcięto przy użyciu podejścia bocznego do przyśrodkowego, a okolicę krętniczo-kątniczą uzewnętrzniono przez krótkie przedłużenie dostępu przezbłonowego w linii pośrodkowej. Rozszerzenie do ponad 7 cm było definiowane jako konwersja do otwartego. Podział krezki, resekcja zmienionego chorobowo jelita z makroskopowo prawidłowym marginesem 2 cm oraz zszywane funkcjonalne zespolenie koniec do końca wykonano pozaustrojowo. Zastosowana technika chirurgiczna była taka sama w obu grupach leczenia.
2.3. Data Collection and Outcome
Dane przedoperacyjne, operacyjne i pooperacyjne były prospektywnie rejestrowane dla każdego pacjenta w obu grupach. Dane przedoperacyjne obejmowały wiek, płeć, wskaźnik masy ciała (BMI), schemat choroby, punktację Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) i przedoperacyjną terapię medyczną. Dane operacyjne obejmowały czas trwania operacji, powikłania śródoperacyjne i dodatkowe szczegóły śródoperacyjne. Pierwszorzędowym wynikiem był całkowity pooperacyjny pobyt w szpitalu. Całkowity pooperacyjny pobyt w szpitalu był zdefiniowany jako pooperacyjny pobyt w szpitalu plus dodatkowy okres hospitalizacji w przypadku, gdy pacjenci byli ponownie hospitalizowani w ciągu 30 dni od operacji. Wtórnymi wynikami były: czas do pierwszego oddania stolca i stolca, ocena bólu (wg VSA), ogólna zachorowalność (wg klasyfikacji Dindo-Clavien), częstość reoperacji, częstość ponownych przyjęć, częstość powikłań infekcyjnych w ciągu 30 dni od wypisu ze szpitala, śmiertelność wewnątrzszpitalna i koszty wewnątrzszpitalne. Koszty wewnątrzszpitalne obejmowały koszty badania klinicznego, operacji, opieki pielęgniarskiej i leków, a także koszty powikłań, reoperacji i ponownych przyjęć w ciągu 30 dni po operacji indeksowej. Oceniano zgodność z głównymi pozycjami systemu ERAS.
2.4. Analiza statystyczna
Dane analizowano zgodnie z zasadą intention to treat. Dane przedstawiono jako średnie ± odchylenia standardowe lub jako mediany i przedziały międzykwartylowe w stosownych przypadkach. Testy Chi-kwadrat stosowano do porównywania danych kategorycznych. Test U Manna-Whitneya został użyty dla wyników ciągłych, które nie mają rozkładu normalnego. W przypadku ciągłych danych o normalnym rozkładzie zastosowano test t dla prób niezależnych. Za istotną statystycznie uznawano 2-stronną wartość < 0,05. Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu programu SPSS w wersji 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).
3. Wyniki
W okresie od grudnia 2015 r. do grudnia 2016 r. do badania włączono 32 kolejnych pacjentów. 16 pacjentów było leczonych konwencjonalną opieką, 16 ścieżką ERAS (Rycina 1). Charakterystykę pacjentów podsumowano w tabeli 2. Wszyscy pacjenci zostali poddani laparoskopowej resekcji ileocewkowej techniką standardową, bez konwersji do operacji otwartej. Stomia pokrywająca nie została wykonana u żadnego pacjenta.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ERAS = enhanced recovery after surgery; IQR = interquartile range; SD = odchylenie standardowe; ASA = American Society of Anesthesiologists; ESR = erythrocyte sedimentation rate; NS = not significant.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.1. Zgodność z protokołem ERAS
Zgodność z ERAS była dość wysoka, osiągając 90% lub więcej dla wszystkich pozycji, z wyjątkiem unikania drenażu jamy brzusznej i wczesnego przyjmowania płynów w 0. dobie pooperacyjnej. Jeden pacjent z ERAS nie wykonał wczesnej mobilizacji w 1. dobie pooperacyjnej z powodu zawrotów głowy. U jednego chorego w systemie ERAS założono dreny brzuszne z powodu hipoalbuminemii i podwyższonego poziomu białka C-reaktywnego, u innego chorego założono dreny brzuszne z powodu uszkodzenia zgięcia wątrobowego podczas operacji. Dwóch chorych z ERAS przyjęło płyny w 1. dobie pooperacyjnej z powodu nudności. Wskaźnik zgodności z głównymi elementami enhanced recovery pathway przedstawiono w tabeli 3.
|
|||||||||||||||||||||||||||
3.2. Wyniki krótkoterminowe
Wyniki pooperacyjne obu grup przedstawiono w Tabeli 4. Znamiennie wcześniejszy powrót czynności jelit (czas do wystąpienia pierwszego stolca i czas do oddania stolca) obserwowano w grupie ERAS w porównaniu z grupą leczoną konwencjonalnie. W porównaniu z grupą leczoną standardowo, chorzy w grupie ERAS mieli krótszy pobyt w szpitalu pooperacyjnym i niższe koszty wewnątrzszpitalne (odpowiednio 5,19 ± 1,28 vs. 9,94 ± 3,33 dnia, ; 2,70 ± 0,50 vs. 3,73 ± 0,75 dziesięciu tysięcy RMB). Pozostałe parametry nie wykazywały istotnych statystycznie różnic pomiędzy obiema grupami.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ERAS = enhanced recovery after surgery; SD = odchylenie standardowe; VSA = wizualna skala analogowa; NS = nieistotne.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W okresie badania nie wystąpiła śmiertelność. Nie wystąpiły żadne poważne powikłania ani w grupie ERAS, ani w grupie opieki konwencjonalnej. Drobne powikłania obejmowały dwa przedłużone pooperacyjne niedrożności jelit (stopień I) w grupie ERAS i dwa zakażenia ran (wszystkie stopień I) w grupie opieki konwencjonalnej. Jedna rehospitalizacja (w szpitalu środowiskowym) w ciągu 30 dni po wypisie wystąpiła w grupie ERAS z powodu niespecyficznego bólu brzucha. Żadne powikłania infekcyjne nie wystąpiły ani w grupie ERAS, ani w grupie opieki konwencjonalnej w ciągu 30 dni po wypisie.
4. Dyskusja
Europejska Organizacja Crohna i Zapalenia Jelita Grubego (ECCO) oraz Europejskie Towarzystwo Koloproktologii (ESCP) zaleciły stosowanie zasad programu ERAS w CD. Jednak do tej pory nie ma randomizowanych doniesień, które koncentrowałyby się na połączeniu ERAS z chirurgią laparoskopową u pacjentów z CD. Nasze wyniki potwierdzają bezpieczeństwo protokołu ERAS w laparoskopowej resekcji jelita krętego z powodu CD i wykazują jego skuteczność w zmniejszaniu długości pobytu, czasu do przywrócenia funkcji jelit i kosztów wewnątrzszpitalnych.
Końcowe jelito kręte i kątnica są często zaangażowane w CD, co czyni ileocektomię jedną z najczęstszych interwencji chirurgicznych wykonywanych w tej populacji, która nie odpowiada na konwencjonalne leczenie. Pierwszy opis laparoskopowej resekcji jelita z powodu CD został przedstawiony w 1993 roku przez Milsoma i wsp. Od tego czasu w wielu badaniach oceniano zastosowanie chirurgii laparoskopowej w CD. Miało to znacznie szybszy powrót funkcji jelita i zmniejszyło pooperacyjne wskaźniki zachorowalności, długość pobytu w szpitalu i wskaźniki pooperacyjnej niedrożności jelit. Niektórzy badacze wykazali również doskonałe długoterminowe wyniki laparoskopowej resekcji ileocewkowej w CD. W oparciu o te wyniki, laparoskopia jest obecnie zalecana jako metoda chirurgiczna z wyboru dla prostej resekcji jelita krętego zgodnie z konsensusem ECCO-ESCP .
Teoretycznie, połączenie opieki ERAS i operacji laparoskopowej spowoduje najszybszy powrót do zdrowia po operacji. Jednocześnie wątpliwe jest, czy oba te elementy są równie ważne w powrocie do zdrowia po operacji. W naszym badaniu zdecydowaliśmy się na standaryzację populacji pacjentów do tych poddawanych pojedynczej procedurze laparoskopowej, aby zmniejszyć ilość zmiennych zakłócających i oddzielić efekt opieki ERAS od efektu samego podejścia minimalnie inwazyjnego. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci poddani ERAS odnieśli korzyści w zakresie długości pobytu w szpitalu, czasu powrotu czynności jelit i użycia narkotyków, bez istotnego statystycznie wzrostu powikłań. Skrócenie pobytu w szpitalu zapewnia korzyści w postaci oszczędności kosztów i potencjalnie mniejszej liczby utraconych godzin pracy dla członków rodziny, jednocześnie oferując poprawę komfortu pacjenta, zmniejszenie narażenia na zakażenia szpitalne i zmniejszenie izolacji społecznej wśród tych przewlekle chorych nastolatków.
W naszym badaniu koszty wewnątrzszpitalne były znacząco niższe w grupie ERAS, co najprawdopodobniej było spowodowane krótszym pobytem w szpitalu, ponieważ ogólna zachorowalność jest podobna w obu grupach. Natomiast w badaniu LAFA koszty wewnątrzszpitalne były zbliżone pomiędzy obiema grupami. Wynika to z faktu, że zarówno laparoskopia, jak i opieka przyspieszona są droższe od operacji otwartej i opieki standardowej. W naszym szpitalu zwykle nie dochodziło do dodatkowych kosztów opieki ERAS.
Edukacja pacjenta i jego rodziny jest kluczowa dla powodzenia każdego programu ERAS, a być może nawet bardziej w przypadku CD, kiedy pacjenci mogą mieć za sobą przedłużone lub wielokrotne hospitalizacje. Podczas rozmowy przedoperacyjnej pacjenci powinni być poinformowani o planie postępowania pooperacyjnego i przewidywanej długości pobytu, aby upewnić się, że ich wczesne wypisanie nie będzie postrzegane jako pospieszne lub przedwczesne. Ponadto należy zapewnić odpowiednią edukację w zakresie potencjalnych powikłań i niepokojących objawów, aby uniknąć opóźnienia w prezentacji.
Wyniki tego prospektywnego randomizowanego badania u pacjentów poddawanych resekcji jelita krętego z powodu CD z opieką ERAS potwierdzają wyniki z podobnymi schematami szybkiej ścieżki w elektywnych resekcjach jelita grubego u pacjentów z niezapalną chorobą jelit. Nasze wyniki różnią się od tych opublikowanych wcześniej z laparoskopowo wspomaganymi resekcjami jelita krętego z powodu CD, ponieważ większość badań koncentrowała się na potwierdzeniu korzyści z podejścia laparoskopowego w porównaniu z otwartą operacją u pacjentów z CD. Jednakże, ogólne korzyści z operacji laparoskopowej mogą być zniwelowane przez tradycyjne schematy opieki. Podobne lub nawet szybsze tempo powrotu do zdrowia odnotowano w przypadku otwartej kolektomii połączonej z programami przyspieszonej opieki w porównaniu z kolektomią laparoskopową w warunkach standardowej opieki. W związku z tym konieczne jest zwrócenie uwagi na efekt opieki ERAS w laparoskopowej resekcji ileocewkowej z powodu CD. Istnieją jednak ograniczone dowody na stosowanie opieki ERAS u pacjentów z CD poddanych laparoskopowej resekcji jelita krętego. Tylko w jednym badaniu porównawczym opisano wykonalność i bezpieczeństwo stosowania ścieżki ERAS u pacjentów z pierwotnie krętniczo-kątniczą CD poddanych operacji laparoskopowej. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, nasze badanie reprezentuje pierwsze randomizowane badanie zgłoszone doświadczenie laparoskopii z ERAS u pacjentów z CD, chociaż liczba pacjentów jest mała, i wspiera wyniki, że podejście laparoskopowe w ramach programu opieki okołooperacyjnej ERAS jest optymalną kombinacją leczenia dla pacjentów z CD wymagających resekcji ileocecal.
Parecoxib był rutynowo stosowany w celu zmniejszenia zużycia narkozy u pacjentów poddanych szybkiej terapii. Opisano wiele alternatywnych strategii leczenia bólu w przypadku operacji wykonywanych w trybie przyspieszonym, w tym znieczulenie miejscowo-regionalne oraz znieczulenie zewnątrzoponowe lub rdzeniowe, a także nienapadowe środki wspomagające, w tym niesteroidowe leki przeciwzapalne. Ta klasa leków stwarza szczególne problemy w kontekście CD, ponieważ NLPZ były związane z wystąpieniem lub nawrotem zapalenia jelita grubego u pacjentów z nowo rozpoznaną lub przewlekłą chorobą zapalną jelit. Niektóre najnowsze doniesienia literaturowe dotyczące dorosłych pacjentów zaczęły obalać tę koncepcję. W naszej ograniczonej próbie nie zaobserwowaliśmy wzrostu późniejszej aktywności choroby u pacjentów, którzy otrzymali okołooperacyjny ketorolak, ale obecne badanie nie ma wystarczającej mocy, aby wykluczyć jakiekolwiek możliwe stowarzyszenie.
Ograniczenia naszego badania były niezaślepione leczenie. Po drugie, liczba pacjentów jest stosunkowo niewielka. Oczywiście, dalsze większe prospektywne badanie jest wymagane do oceny bezpieczeństwa i skuteczności takiego podejścia w laparoskopowej resekcji ileocecal dla CD. Po trzecie, wpływ ERAS w połączeniu z laparoskopią na długoterminowe wyniki, takie jak nawrót choroby, powinien być obserwowany w dłuższym okresie czasu. Dalsze analizy dotyczące poprawy wyników klinicznych związanych z poprawą doświadczenia i zgodności z protokołem ERAS zostaną uzyskane w przyszłości.
W podsumowaniu, to badanie pokazuje, że zoptymalizowana opieka okołooperacyjna w połączeniu z minimalnie inwazyjnymi technikami prowadzi do dalszej poprawy wyników chirurgicznych u pacjentów z CD. Optymalną kombinacją leczenia dla pacjentów wymagających resekcji jelita krętego z powodu CD jest podejście laparoskopowe w ramach programu opieki okołooperacyjnej ERAS.
Dostępność danych
.