6 Węzły chłonne szyi
Anatomia
Użycie ultrasonografii zostało potwierdzone w badaniu powierzchownych struktur głowy i szyi jako znacznie bardziej czułe niż ocena kliniczna poprzez palpację w identyfikacji i interpretacji 200-300 węzłów chłonnych szyi oraz zmian tkanek miękkich w tym regionie. Ze względu na optymalne uwidocznienie tkanek miękkich szyi i wysoką rozdzielczość przestrzenną, ultrasonografia diagnostyczna jest metodą pierwszego wyboru, gdyż węzły chłonne przekraczające 3 mm są łatwe do identyfikacji. Pacjent jest zwykle badany z wyprostowaną szyją (patrz rozdziały 3 i 4).
Rycina 6.1 przedstawia wygląd histologiczny typowego węzła chłonnego szyjnego. Wygląd węzłów chłonnych szyjnych w badaniu ultrasonograficznym o wysokiej rozdzielczości odzwierciedla ich budowę i ma pewne charakterystyczne cechy.
Węzły chłonne szyjne mają kształt owalny lub elipsoidalny. W obrębie węzła zwykle występuje hipoechogeniczna strefa brzeżna, którą można odróżnić od centralnego hiperechogenicznego obszaru wnęki (zatoki śródpiersia z naczyniami krwionośnymi i odchodzącymi naczyniami chłonnymi).
Klasyfikacja węzłów chłonnych szyjnych
Wielkość i proporcje trójwymiarowe
Chociaż wielkość węzła chłonnego na szyi może być stosowana jako kryterium klasyfikacyjne, nie jest to pozbawione problemów. Ze względu na typową fizjologiczną konfigurację węzłów chłonnych szyjnych (owalno-elipsoidalny), węzeł powinien być zawsze mierzony we wszystkich trzech płaszczyznach ortogonalnych: średnica jest mierzona w jednej osi długiej i dwóch osiach krótkich (ryc. 6.2a, b).
Pearls and Pitfalls
Niebezpieczeństwo pomylenia węzłów chłonnych w poziomie II, które powszechnie występują na tylnej granicy ślinianki podżuchwowej, z tylnym brzuścem mięśnia dwugłowego krojonego skośnie lub w przekroju poprzecznym. Pierzasta struktura mięśnia może imitować wzgórek węzła chłonnego. Obrót sondy o 90° „nad znaleziskiem” pozwala na szybkie dokonanie identyfikacji.
Większość prac oceniających węzły chłonne na podstawie ich wielkości odnosi się do średnicy w osi krótkiej. Obowiązujące granice wielkości w osi krótkiej, powyżej których węzeł chłonny jest podejrzany o złośliwość, różnią się w zależności od poziomu węzła (poziomy IB i II: ~8 mm; poziomy IA, III, IV, V: ~5 mm). Jak pokazuje rutynowa praktyka, granice te nie mogą być stosowane bez zastrzeżeń. Małe węzły ze zmianami złośliwymi często mają wymiary poniżej wartości odcięcia i odwrotnie, powiększone, reaktywne węzły chłonne (np. w mononukleozie zakaźnej) mogą być znacznie większe.
Ogólna konstelacja kliniczna ma decydujące znaczenie dla oceny. Obecnie nie ma techniki obrazowania pozwalającej na pewną klasyfikację mikroprzerzutów lub małych przerzutów o maksymalnej średnicy mniejszej niż 3 mm.
Echogenic Hilum („Hilar Sign”) and Perfusion Pattern
Na obrazach w skali szarości można zaobserwować echogeniczną strukturę w kształcie szyszki wystającą ze środka węzła (ryc. 6.3, 6.4, 6.5). Jest ona czasami określana jako „hilar sign” lub „hilus sign” i stanowi normalny element morfologii węzła chłonnego. Brak tej hiperechogenicznej centralnej struktury w okolicy wnęki może być uważany za kryterium złośliwości.
Przemiana złośliwa powoduje zmiany lub utratę struktury węzła chłonnego, ze zmniejszeniem lub erozją centralnego kompleksu wnęki.
Objaw wnęki jest potwierdzany przez zastosowanie kolorowej sonografii dupleksowej (color-coded duplex sonography, CCDS), która pokazuje kolorową perfuzję wnęki w echogenicznym obszarze centralnym. Naczynia krwionośne prowadzące do i z węzła można zobaczyć we wzgórzu, co odpowiada strukturze histologicznej (ryc. 6.6; 
Wideo 6.1).
Wzór perfuzji może być wykorzystany do określenia angioarchitektury węzła, dzięki czemu można zidentyfikować wszelkie zmiany patologiczne. Tschammler i współpracownicy opisali odrębne wzorce dla powiększonych węzłów chłonnych w CCDS, wskazujące na złośliwe lub niezłośliwe pochodzenie. Powiększone reaktywne węzły chłonne wykazują wzór naczyniowy wywodzący się ze wzgórza i rozgałęziający się promieniście lub jak szprychy koła (ryc. 6.5, 6.7, 6.8; 
Wideo 6.2).
Zmiany w stosunku do prawidłowej struktury, które można uznać za podejrzane o złośliwość, obejmują zdecentralizowane unaczynienie, perfuzję obwodową lub ognisko beznaczyniowe (ryc. 6.9). W charakterystycznym wyglądzie przerzutu naczynia są rozmieszczone obwodowo wokół torebki węzła (subcapsular; ryc. 6.10; 
Wideo 6.3).
Kształt węzła chłonnego
Zasadność włączenia kształtu węzła chłonnego jako kryterium złośliwości polega na tym, że węzeł chłonny o owalnym/nerkowatym kształcie zwiększa swoją objętość podczas procesu zapalnego. Owalny lub wrzecionowaty kształt jest zachowany, gdy zmiany są reaktywne (ryc. 6.3, 6.11, 6.12, 6.13), ale złośliwa transformacja powoduje, że węzeł staje się bardziej zaokrąglony.
Często stosuje się indeks Solbiatiego (wartość odcięcia 1,5 lub 2,0), który przedstawia morfologię węzła chłonnego pod względem stosunku osi długiej do krótkiej (stosunek L/S). Węzeł z indeksem <2,0 jest podejrzany o złośliwość.
Pearls and Pitfalls
Węzły chłonne w poziomach IA i IB, w okolicy karkowej i przyusznej, mają zwykle zaokrąglony kształt. Podczas oceny węzłów w tych okolicach należy uważać, aby zbyt szybko nie podejrzewać złośliwości.
Granice węzłów chłonnych
Węzły chłonne szyjne są zwykle dobrze odgraniczone od otaczających tkanek i swobodnie ruchome podczas palpacji sonograficznej. Oprócz uwidocznienia warstw impedancji, funkcja zoom aparatu ultrasonograficznego pozwala na precyzyjne określenie ruchu węzła podczas pulsacji tętniczej z otoczenia (ryc. 6.14, 6.15; 
Video 6.4, 6.5). Jeśli węzeł chłonny szyjny nie jest wyraźnie zdefiniowany, należy najpierw rozważyć, czy warunki skanowania mogą być niekorzystne.
Jeśli występują objawy rozległego nacieku, różnicowanie między silnymi zmianami zapalnymi a powiększeniem nowotworowym można zwykle przeprowadzić na podstawie sytuacji klinicznej.
Podczas procesów zapalnych słabe odgraniczenie węzła chłonnego w badaniu ultrasonograficznym wskazuje na proces wychodzący poza torebkę, taki jak ropień lub flegmona.
W przypadku transformacji złośliwej (przerzuty, chłoniak), źle zdefiniowane marginesy lub zgrubienia w kształcie pałeczki są uważane za wskazujące na nowotworowe powiększenie/infiltrację torebki węzła chłonnego, a zatem, z dużą czułością i swoistością, za wyraźne kryteria złośliwości (ryc. 6.16, 6.17). Ruchomość węzłów w ich osłonkach jest ograniczona lub nieobecna.
Ryc. 6.1 Histologia typowego węzła chłonnego szyjnego. Trabeculae rozciągające się centralnie od obwodu reprezentują wnękę węzła chłonnego i zawierają między innymi naczynia krwionośne (gwiazdka). (Reprodukowane za uprzejmą zgodą A. Agaimy MD, Institute of Pathology, Erlangen University Hospital, Niemcy.)
Ryc. 6.2a Prawa strona szyi, poprzecznie, poziom II. Owalny węzeł chłonny w ostrym zapaleniu węzłów chłonnych szyi (RF); węzeł ma delikatny wzór echa wewnętrznego z dobrze zdefiniowanymi brzegami i mierzy 30 mm × 15 mm w obu średnicach w osi krótkiej. Wyraźnie widocznym przypadkowym znaleziskiem jest pęczek nerwu błędnego widoczny w przekroju między tętnicą szyjną wewnętrzną (ACI) i zewnętrzną (ACE) (gwiazdka). GSM, submandibular gland.
Homogenność echotektury wewnątrzwęzłowej
Zgodnie z klasycznym nauczaniem, kora węzła chłonnego (hipoechogeniczna) i wzgórze (echogeniczne) wykazują w badaniu ultrasonograficznym jednorodną strukturę (ryc. 6.18). Obecność wyraźnie niejednorodnej echotektury jest istotnym kryterium złośliwości (ryc. 6.19, 6.20, 6.21).
Pearls and Pitfalls
Problemem staje się fakt, że najnowsze ultrasonografy o wyższej rozdzielczości i lepszych wyświetlaczach prawie nigdy nie pokazują całkowicie jednorodnych węzłów chłonnych; raczej prawie zawsze pokazują pewne niejednorodne – ale nie w rzeczywistości złośliwe – elementy tekstury.
Jeśli struktura węzła chłonnego jest zmieniona w wyniku transformacji złośliwej, traci się rozróżnienie między korą a wnęką (ryc. 6.22). Echotekstura jest niejednorodna z obszarami bezechowymi wskazującymi na martwicę i zmniejszoną perfuzję centrum guza (ryc. 6.23, 6.24).
Z drugiej strony, centralny obszar bezechowy w reaktywnym węźle chłonnym szyjnym jest typowy dla tworzenia się ropnia. Upłynnienie z centralnym obszarem bezechowym obserwuje się szczególnie w zakażeniach prątkami gruźlicy i aktynomikozą (patrz niżej). Z kolei echogeniczne odbicia lub zwapnienia są charakterystyczne dla gruźlicy i przerzutów raka brodawkowatego tarczycy.
Rozmieszczenie węzłów chłonnych
Poziom w szyi
Jeśli mamy do czynienia z procesem zapalnym, węzły chłonne w kanałach odprowadzających narządów objętych procesem chorobowym wykazują zmiany reaktywne. Ogromnie powiększone węzły chłonne szyjne w dolnej części szyi są stosunkowo rzadziej objęte procesem zapalnym i dlatego częściej można je wykryć w obecności nowotworu złośliwego. Aby móc dokonać właściwej oceny, należy również wziąć pod uwagę ogólną sytuację kliniczną (ryc. 6.25).
Zauważenie rozmieszczenia węzłów chłonnych pomaga w zawężeniu diagnostyki różnicowej (ryc. 6.26, 6.27). Przerzuty do węzłów chłonnych z guzów litych są zwykle początkowo stwierdzane w grupach umiejscowionych w odpowiednich kanałach spływu chłonki. Szczególnie w przypadku szyjki macicy manifestacja wielu typów chłoniaków złośliwych ma tendencję do pojawiania się w postaci konglomeratu.
Pearls and Pitfalls
Usonograficzne kryteria oceny, czy węzeł chłonny szyjny jest złośliwy, czy nie, to:
1. Wielkość i proporcje trójwymiarowe
2. Wykrywalność wzgórka węzła chłonnego, wzór perfuzji
3. Kształt węzła chłonnego
4. Granica węzła chłonnego
5. Jednorodność struktury wewnątrzwęzłowej
6. Rozmieszczenie węzłów chłonnych
Ryc. 6.2b Prawa strona szyi, podłużnie, poziom II. Owalny węzeł chłonny widoczny w ostrym zapaleniu węzłów chłonnych mierzy 32 mm na osi długiej.
Ryc. 6.3 Lewa strona szyi, poprzecznie, poziom V. Ten węzeł chłonny wykazuje charakterystyczny obraz zapalenia (kształt nerki, objaw wnęki, jednorodna konsystencja). MSCM, stemocleidomastoid muscle, VJI, internal jugular vein, WS, vertebral spine.
Ryc. 6.4 Lewa strona szyi, poprzecznie, CCDS. Okrągły, wyraźnie odgraniczony węzeł chłonny położony bocznie od tętnicy szyjnej wspólnej (ACC), z klasycznym „objawem wnęki” i perfuzją wnęki widoczną w CCDS. Na prawej granicy węzła można również zidentyfikować naczynia wnękowe dośrodkowe i odśrodkowe. W tym przypadku masywne powiększenie węzła z zachowaniem prawidłowych struktur naczyniowych i wnękowych było spowodowane chłoniakiem nieziarniczym. Torbielowata masa w dolnej części szyi może również występować z przerzutami raka brodawkowatego tarczycy.
Ryc. 6.5 Węzeł chłonny podżuchwowy, prawy, poprzeczny, CCDS. Owalny węzeł chłonny o klasycznej konfiguracji zapalnego węzła chłonnego: wyraźny „hilar sign”, widoczna silna perfuzja wnęki z rozgałęziającymi się na obwodzie podnaczyniami.
Ryc. 6.6 Widok poprzeczny prawej strony szyi na poziomie II u 6-letniego dziecka, CCDS. Owalny węzeł chłonny w ostrym limfadenitis colli (RF). Węzeł mierzy około 25 mm (w celu wizualnej oceny wielkości można posłużyć się skalą znajdującą się po prawej stronie obrazu nad piktogramem). Widoczne są centralne struktury naczyniowe odgałęziające się od lewej górnej strony echogenicznego „znaku wnęki”. Perfuzja jest szczególnie intensywna ze względu na ostrość procesu infekcyjnego i jest zgodna ze stopniem zaawansowania choroby. Tętnica twarzowa (VA) pojawia się po prawej stronie obrazu, tętnicę szyjną wewnętrzną (ACI) i tętnicę szyjną zewnętrzną (ACE) można znaleźć na poziomie II poniżej węzła chłonnego.
Ryc. 6.7 Lewa strona szyi, poprzecznie, poziom V, CCDS. Węzeł chłonny (patrz również ryc. 6.3) z silnym objawem wnęki i wzorem perfuzji wnęki. VJI, żyła szyjna wewnętrzna; WS, kręgosłup kręgowy; MSCM, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Diagnoza: Sarkoidoza.
Ryc. 6.8 Lewa strona szyi, poprzecznie, poziom II, CCDS. Na poziomie II widoczne są dwa węzły chłonne (oznaczone RF i kaliperem): są owalne i dobrze odgraniczone. Silny „hilar sign”, wyraźnie zdefiniowane krawędzie i perfuzja wnęk, wraz ze stosunkiem L/S > 2,0, wskazują na reaktywne powiększenie. ACI, tętnica szyjna wewnętrzna; ACE, tętnica szyjna zewnętrzna; MSCM, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.
Ryc. 6.9 Lewa strona szyi, poprzecznie, poziom V, CCDS. Okrągły węzeł chłonny o nieokreślonych konturach (gwiazdki) wykazuje nieregularne części i drogi naczyń, zupełnie niepodobne do normalnego wzorca perfuzji środkowej części wnęki. Diagnoza: Przerzut do węzła chłonnego.
Ryc. 6.10 Lewa strona szyi, podłużna, poziom IV, CCDS. Dwa okrągłe przerzuty bez „hilar sign” (RF) i z perfuzją podtorebkową. Poza niejednorodnym echem wewnętrznym widoczny jest również bardziej hipoechogeniczny obszar centralny. Czaszkowo, w przekroju poprzecznym widoczny jest brzusiec mięśnia omohyoidalnego (gwiazdka), a przy lewej krawędzi obrazu widoczna jest opuszka tętnicy szyjnej, co jednoznacznie umiejscawia węzły na poziomie IV.
Rys. 6.11 Prawa strona szyi, poziom IV, split screen. Leżący bocznie od żyły szyjnej wewnętrznej (VJI) powiększony, owalny, reaktywny węzeł chłonny; ma stosunek L/S 2,0, jest dobrze odgraniczony i wykazuje „objaw wnęki”. Po lewej stronie obrazu widoczny jest inny, mniejszy węzeł chłonny o tej samej konfiguracji, położony przyśrodkowo do żyły. ACC, tętnica szyjna wspólna; MSCM, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Diagnoza: Ostre zapalenie węzłów chłonnych.
Rys. 6.12 Podzielony ekran, prawa strona szyi, poziom III. Pomiędzy żyłą szyjną wewnętrzną (VJI) a tętnicą szyjną wspólną (ACC) znajduje się powiększony, owalny, reaktywny węzeł chłonny; ma stosunek L/S 2,0, jest dobrze odgraniczony i wykazuje „objaw wnęki”
Rys. 6.13 Podzielony ekran, lewa strona szyi, poziom V, CCDS. Powiększony, owalny, reaktywny węzeł chłonny; stosunek L/S wynosi 2,0, jest dobrze odgraniczony i wykazuje zarówno „objaw wnęki”, jak i perfuzję wnęki. MTRAP, mięsień trapezowy. Diagnoza: Toksoplazmoza.
Ryc. 6.14 Lewa strona szyi, poprzecznie, poziom IV. Węzeł chłonny na poziomie IV, który na pierwszy rzut oka wydaje się owalny i dobrze odgraniczony. Na bocznym końcu widoczne jest rozszerzenie policykliczne. Mogłoby to być uznane za istotne u pacjenta, u którego podejrzewa się złośliwość, ale u tego pacjenta wystąpiła ostra infekcja dróg oddechowych. ACC, tętnica szyjna wspólna; MSCM, mięsień stemokleidomastod; NV, nerw błędny; RF, węzeł chłonny; VJI, żyła szyjna wewnętrzna; WS, kręgosłup kręgowy.
Ryc. 6.15 Lewa strona szyi, poprzecznie, poziom IV. Przerzut do węzła chłonnego (RF) o nieregularnym, zaokrąglonym kształcie i wyraźnie zaznaczonych marginesach. Echogeniczność jest jednorodna. ACC, tętnica szyjna wspólna; VJI, żyła szyjna wewnętrzna.
Ryc. 6.16 Split screen, prawa strona szyi, poziom IV. Węzeł chłonny jest policykliczny w przekroju poprzecznym i leży bezpośrednio na żyle szyjnej wewnętrznej (VJI). Na prawo od obrazu znajduje się owalny, dobrze odgraniczony węzeł chłonny widoczny w przekroju podłużnym, a drugi, bardziej zaokrąglony, leży doczaszkowo. Zarówno w przekroju podłużnym, jak i poprzecznym nie można wyróżnić wzgórza. ACC, tętnica szyjna wspólna. Diagnoza: Przerzut do węzłów chłonnych.
Ryc. 6.17 Dno jamy ustnej, przekrój poprzeczny, poziom IA. Dwie okrągłe, zajmujące przestrzeń zmiany (RF) o charakterze złośliwym dna jamy ustnej. Poza kryterium złośliwości spełnionym w nieokreślonych granicach z prawym mięśniem żuchwowym (MD), oba węzły chłonne mają okrągły lub policykliczny kształt. Kolejną podejrzaną cechą jest wyraźna niejednorodność węzła chłonnego przy lewej krawędzi obrazu. MGH, mięsień geniohyoidalny; MM, mięsień mylohyoidalny. Diagnoza: Przerzut do węzłów chłonnych.
Ryc. 6.18 Lewa strona szyi, podłużnie. Owalny, dobrze odgraniczony węzeł chłonny na poziomie II, graniczący z podścieliskiem ślinianki przyusznej (GP). Struktura echogeniczna odpowiada objawowi „hilar sign”. Czaszkowo w stosunku do owalnego węzła chłonnego znajduje się zmiana, która wydaje się być dalej zaokrągloną zmianą zajmującą przestrzeń z centralnymi echogenicznymi przegrodami. Jest to jednak widoczny w przekroju mięsień trójgłowy (MD), który morfologicznie może być mylony z węzłem chłonnym. Bardziej doczaszkowo, w wierzchołku echogenicznego dolnego bieguna ślinianki przyusznej można zidentyfikować trzy węzły chłonne. Węzły chłonne na dolnej granicy ślinianki przyusznej, które jednocześnie sąsiadują z boczno-dolnym aspektem ślinianki podżuchwowej, nazywane są również „węzłami chłonnymi Küttnera”. Rozpoznanie: Ostre zapalenie węzłów chłonnych szyi i ślinianki przyusznej w zakażeniu wirusowym.
Ryc. 6.19 Prawa strona szyi, poziom II/III. Zmiana zajmująca przestrzeń z niejednorodnym obrazem echa leży na tętnicy szyjnej zewnętrznej (ACE) i tętnicy szyjnej wewnętrznej (ACI), przyśrodkowo do żyły szyjnej wewnętrznej (VJI). Morfologicznie torbiel rozgałęziona może wyglądać podobnie, ale nie wykazuje wewnętrznej perfuzji. MSCM, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Diagnoza: Przerzut do węzłów chłonnych.
Rys. 6.20 Split screen, prawa strona szyi, poziom IV, CCDS. Zmiana zajmująca przestrzeń (RF) o niejednorodnym wzorze echa jest umiejscowiona bocznie od tętnicy szyjnej wspólnej (ACC) i żyły szyjnej wewnętrznej (VJI). Perfuzja jest obwodowa i zdecentralizowana: ponadto nieregularne echa wewnętrzne świadczą o przerzutach. MSCM, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Diagnoza: Przerzut do węzłów chłonnych.
Ryc. 6.21 Split screen, prawa strona szyi, poziom III. Węzeł chłonny (RF) u pacjenta poddanego obserwacji z powodu choroby nowotworowej; marginesy ogonowe wykazują wyraźne poszerzenie. W porównaniu z normalną architekturą widoczna jest znaczna niejednorodność. ACC, tętnica szyjna wspólna; VJI, żyła szyjna wewnętrzna; MSCM, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Rozpoznanie: Nawrót przerzutów do węzłów chłonnych, 6 miesięcy po początkowym leczeniu multimodalnym.
Rys. 6.22 Schematyczne przedstawienie zmian morfologicznych w przerzutach. Te morfologiczne zmiany w obrębie węzła chłonnego ilustrują sonograficzne cechy złośliwości.
Ryc. 6.23 Lewa strona szyi, podłużna, poziom III. Okrągły przerzut do węzła chłonnego o nieregularnych granicach ma bezechowe centrum, co świadczy o martwicy spowodowanej transformacją przerzutową. VJI, żyła szyjna wewnętrzna; MSCM, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.
Ryc. 6.24 Lewa strona szyi, poziom II. Przyśrodkowo do tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej, okrągły przerzut ma bezechowe centrum zgodne z martwicą centralną; jest to uważane za oznakę złośliwości. Po lewej stronie, przyśrodkowo w obrazie, znajduje się nieokreślony, hipoechogeniczny guz pierwotny (TU) lewej strony gardła. Żyłę szyjną wewnętrzną (VJI) można uwidocznić pomiędzy przednią granicą mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (MSCM) a tętnicą szyjną wewnętrzną (ACI). Żyła może być lepiej uwidoczniona za pomocą manewru Valsalvy. ACE, tętnica szyjna zewnętrzna.
Rys. 6.25 Split screen, prawa strona dna jamy ustnej. Dwa okrągłe węzły chłonne paramedyczne z niejednorodnym echem wewnętrznym leżą po prawej stronie na poziomie IA. W przypadku ostrej infekcji stomatologicznej te dwa węzły chłonne (RF1 i RF2), oba wykazujące słaby „objaw wnęki” i wyraźnie zaznaczone brzegi, byłyby zgodne z reaktywnym powiększeniem; jednakże oba węzły chłonne można zdecydowanie uznać za możliwe przerzuty w przypadku klinicznego podejrzenia raka dna jamy ustnej, języka lub zatok. MD, digastric muscle; MGH, geniohyoid muscle; MM, mylohyoid muscle. Diagnoza histologiczna: Przerzut do węzłów chłonnych.
Ryc. 6.26 Lewa strona szyi, poprzecznie, poziom V. Liczne okrągłe węzły chłonne nadobojczykowe i podobojczykowe (RF) z hipoechogeniczną echoteksturą. Węzły chłonne mają częściowo źle zdefiniowane brzegi i brak widocznych echogenicznych struktur wnękowych. ACC, tętnica szyjna wspólna; MSCM, mięsień stermocleidomastoidalny; VJI, żyła szyjna wewnętrzna. Rozpoznanie: Przerzuty raka drobnokomórkowego oskrzela.
.