Jak napisać ocenę biopsychospołeczną

Ocena biopsychospołeczna opiera się na modelu biopsychospołecznym zaproponowanym przez dr George’a Engela w 1977 roku. Zgodnie z modelem Engela, biologiczne, społeczne i psychologiczne czynniki osoby są ze sobą powiązane i wpływają na jej dobrostan. Innymi słowy, ciało i umysł danej osoby nie są odrębnymi jednostkami. Na przykład, jeśli pacjent doświadcza choroby fizycznej, a jednocześnie brakuje mu wsparcia społecznego, może popaść w depresję lub niepokój. Podobnie, jeśli osoba ma depresję, może wycofać się od swoich przyjaciół i rodziny oraz zaniedbać samoopiekę, co wpływa na jej fizyczny i społeczny dobrostan.

Profesjonaliści zdrowia psychicznego uznają potrzebę holistycznego spojrzenia na klienta i rozważenia, w jaki sposób różne aspekty życia danej osoby mogą przyczynić się do powstania problemu zdrowia psychicznego, upośledzić funkcjonowanie lub podtrzymać zaburzenia. Ocena biopsychospołeczna pomaga doradcom, pracownikom socjalnym i innym specjalistom zdrowia behawioralnego poznać swoich klientów na wielu poziomach i lepiej zrozumieć ich subiektywny punkt widzenia. W rezultacie, biopsychospołeczne oceny pozwalają terapeutom diagnozować i skutecznie leczyć swoich klientów.

Profesjonaliści zdrowia psychicznego zazwyczaj przeprowadzają biopsychospołeczną ocenę jako część wstępnej oceny z klientami. Jeśli chciałbyś używać biopsychospołecznych ocen, aby dowiedzieć się więcej o swoich klientach, mamy informacje, które pomogą Ci zacząć. W tym poście, będziemy badać elementy oceny biopsychospołecznej, pytania do klientów i jak napisać raport.

Table of Contents

• Co jest zawarte w ocenie biopsychospołecznej?
• Jak napisać ocenę biopsychospołeczną jako specjalista zdrowia psychicznego
• Wskazówki do zapamiętania podczas pisania oceny biopsychospołecznej
• Używanie Technology to Reduce Your Documentation Burden
• Try ICANotes for Free

Co wchodzi w skład Oceny Biopsychospołecznej?

Model biopsychospołeczny obejmuje trzy elementy: czynniki psychologiczne, czynniki biologiczne i czynniki społeczne. Będziesz chciał skupić się na tych aspektach, zbierając dane do oceny za pomocą kwestionariusza pacjenta i wywiadów bezpośrednich. Aby pokazać, co należy uwzględnić, poniżej znajdują się opisy każdego z komponentów:

Faktory biologiczne

Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne (APA) definiuje czynniki biologiczne jako wszelkie chemiczne, fizyczne, neurologiczne lub genetyczne warunki związane z zaburzeniami psychologicznymi. Według Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego, wiele zaburzeń psychicznych jest spowodowanych kombinacją czynników biologicznych, psychologicznych, genetycznych i środowiskowych. Ponieważ geny mogą odgrywać rolę w zdrowiu psychicznym danej osoby i zwiększać ryzyko rozwoju pewnych zaburzeń, doradcy powinni rozważyć historię rodziny klienta podczas pierwszego spotkania. Możesz wziąć pod uwagę następujące informacje o swoim kliencie:

• Geny
• Wiek
• Infekcje
• Odpowiedź immunologiczna
• Toksyny środowiskowe
• Urazy fizyczne
• Dieta

.

• Apetyt
• Hormony
• Nawyki dotyczące snu
• Nawyki dotyczące ćwiczeń

Pytania biologiczne pomagają zrozumieć problemy medyczne i historię klienta, które mogą mieć wpływ na inne obszary jego życia. Rozważ poproszenie klienta o wypełnienie kwestionariusza dotyczącego jego osobistej historii zdrowia medycznego i psychicznego, historii zdrowia medycznego i psychicznego jego rodziny, historii używania substancji oraz jego obecnych nawyków związanych ze snem, dietą i ćwiczeniami. Można zadać następujące pytania:

• Kto jest Pana/Pani obecnym lekarzem pierwszego kontaktu?
• Czy przyjmuje Pan/Pani leki, a jeśli tak, to jakie?
• Czy jest Pan/Pani uczulony/a na jakieś leki?
• Czy ma Pan/Pani w swojej rodzinie lub w przeszłości przypadki nadużywania substancji lub zaburzeń zdrowia psychicznego?
• Czy doświadcza Pan(i) jakichkolwiek problemów medycznych, które mają wpływ na Pana(i) życie?
• Jakie problemy medyczne lub chirurgiczne miał(a) Pan(i) w przeszłości?

Faktory psychologiczne

Faktory psychologiczne odnoszą się do procesów myślowych osoby i tego, jak wpływają one na stany psychiczne i zachowanie. Czynniki psychologiczne mogą mieć wpływ na fizyczne samopoczucie osoby i vice versa. Na przykład, według przeglądu opublikowanego w Neural Plasticity, do 85% pacjentów z przewlekłym bólem doświadcza ciężkiej depresji. Jak stwierdzają badacze, ból przewlekły i depresja są ze sobą ściśle skorelowane, a jedno zaburzenie wpływa na postępy drugiego.

Aby lepiej zrozumieć swoich klientów, weź pod uwagę czynniki psychologiczne i związane z nimi informacje, takie jak:

• Osobowość
• Urazy psychologiczne
• Stres
• Umiejętności radzenia sobie
• Idee samobójcze
• Reakcja na chorobę

Komponent psychologiczny oceny biopsychospołecznej ma na celu odmalowanie obrazu myśli, uczuć, zachowań i ogólnego stanu psychicznego danej osoby. Aby zidentyfikować czynniki psychologiczne, które mogą mieć wpływ na stan zdrowia pacjenta, możesz dać mu kwestionariusz zawierający listę objawów oraz listę problemów emocjonalnych i behawioralnych. Można również zadać następujące pytania:

• Co Panią/Pana dzisiaj sprowadza i od jak dawna doświadcza Pani/Pan tego problemu?
• Jak opisałaby Pani/Pan siebie?
• Jakie są Pani/Pana mocne i słabe strony?
• Czy w przeszłości korzystała Pani/Pan z poradnictwa?
• Czy miał/a Pan/i myśli samobójcze lub homoseksualne?
• Co uważa Pan/i za swoją największą potrzebę w tej chwili?
• Co ma Pan/i nadzieję zyskać dzięki terapii?

Faktory społeczne

ApA definiuje czynniki społeczne jako aspekty, które „wpływają na myślenie lub zachowanie w kontekstach społecznych”. Według przeglądu opublikowanego w Current Psychiatry Reports, uwarunkowania społeczne, takie jak poziom dochodów i relacje rodzinne, mogą znacząco wpływać na zdrowie psychiczne. Na przykład, według przeglądu, badania wykazują korelację między słabym zdrowiem psychicznym a niższymi dochodami. Ponadto, wsparcie emocjonalne jest uważane za czynnik ochronny przed powszechnymi zaburzeniami zdrowia psychicznego.

Aby poznać społeczne uwarunkowania klienta i dowiedzieć się, jak te czynniki wpływają na jego zdrowie psychiczne i fizyczne, możesz skupić się na następujących kwestiach:

• Związki rodzinne
• Wsparcie społeczne
• Stan cywilny
• Wpływy kulturowe
• Tło duchowe lub religijne
• Zainteresowania i zajęcia rekreacyjne
• Stan zatrudnienia i historia pracy

.

• Sytuacja życiowa
• Służba wojskowa
• Stan finansowy
• Historia seksualna
• Historia prawna
• Tło edukacyjne

Zadaj pytania, które pomogą ci zrozumieć przeszłe i obecne relacje twojego klienta, czynniki stresogenne związane z pracą, finanse i zaangażowanie w życie społeczności. Można zadać następujące pytania:

• Czy jest Pan zaangażowany w działalność jakichkolwiek organizacji społecznych?
• Kto jest w Pana/Pani rodzinie?
• Czy w Pana/Pani rodzinie występują obecnie lub występowały w przeszłości jakieś problemy?
• Jakiego wsparcia oczekuje [Pan/Pani] od członków rodziny?
• Czy ma [Pan/Pani] bliskich przyjaciół?
• Czy są jakieś problemy z [Pana/Pani] przyjaźniami?
• Na kim może [Pan/Pani] polegać w kwestii wsparcia?
• Czy był [Pan/Pani] kiedykolwiek aresztowany/a?
• Czy kiedykolwiek został/a Pan/i skazany/a za przestępstwo?
• Jakiego rodzaju pracę Pan/i wykonuje i czym zajmował/a się Pan/i w przeszłości?
• Jak duży jest w Pana/i życiu stres związany z pracą?
• Czy kiedykolwiek służył/a Pan/i w wojsku?

How to Write a Biopsychosocial Assessment as a Mental Health Professional

After you’ve gathered data about your client, you can write a biopsychosocial assessment report. Twój raport pomoże Ci zrozumieć klienta jako całą jednostkę, aby opracować skuteczny plan leczenia. Możesz również podzielić się swoją oceną z kolegami lub lekarzami, aby skoordynować opiekę. Oto zarys oceny biopsychospołecznej, aby pomóc Ci zacząć:

Informacje podstawowe

Raport należy rozpocząć od podstawowych informacji o kliencie. Powinny one obejmować:

• Informacje identyfikujące: Zawrzeć informacje identyfikujące, takie jak imię i nazwisko klienta, płeć, data urodzenia i stan cywilny.
• Skierowanie: Podaj imię i nazwisko osoby lub nazwę agencji, która skierowała klienta do Ciebie, a także rodzaj pomocy, której szukał.
• Przedstawiony problem: Opisz powód, dla którego klient przyszedł do Ciebie. Należy podać definicję problemu, od jak dawna klient boryka się z tym problemem i co spodziewa się zyskać dzięki twoim usługom. Opisz również, co klient zrobił w przeszłości, aby spróbować rozwiązać ten problem.
• Źródło danych: Wymień wszystko, czego użyłeś do zebrania danych do swojego raportu, takich jak kwestionariusze, wywiady, obserwacje, wyniki testów i zapisy z agencji kierującej. Opisz udział swojego klienta w zbieraniu informacji.
• Ogólny opis klienta: Krótko opisz wygląd klienta, jego nastrój i poziom współpracy podczas wywiadu. Wymienić wszelkie problemy klienta z pamięcią, myśleniem lub mową oraz oznaki lęku, depresji lub innych problemów ze zdrowiem psychicznym.

Historia i obecne funkcjonowanie klienta

Przeanalizuj historię i obecne funkcjonowanie klienta i uwzględnij odpowiednie szczegóły. Podczas pisania raportu należy odnieść się do następujących obszarów:

• Historia rodziny: Należy opisać członków rodziny klienta, w tym szczegóły dotyczące relacji z dzieciństwa klienta i tego, z kim dorastał. Wymień historię nadużywania substancji przez członków rodziny, problemy prawne lub zaburzenia psychiczne.
• Historia edukacji: Napisz o doświadczeniach edukacyjnych klienta, wyzwaniach, którym mógł stawić czoła i aktualnych celach.
• Status i historia zatrudnienia: Zawrzyj aktualny status zatrudnienia klienta i jego zawód, przegląd jego historii zawodowej oraz wszelkie specjalne umiejętności lub szkolenia, które posiada.
• Wierzenia i praktyki religijne lub duchowe: Wspomnij czy twój klient identyfikuje się z jakąś religią lub przekonaniami duchowymi. Uwzględnij wszelkie zaangażowanie, jakie może mieć w społeczności religijnej.
• Służba wojskowa i historia: Wspomnij, czy Twój klient był lub nie był w wojsku. Jeśli służył w wojsku, opisz jego rolę, daty służby, wszelkie bardzo stresujące doświadczenia i rodzaj zwolnienia, jakie otrzymał.
• Aktualna i przeszła przeszłość medyczna: Opisz obecny ogólny stan zdrowia i funkcjonowanie swojego klienta. Wspomnij o wszelkich przebytych chorobach, wypadkach i przyjmowanych lekach. Weź pod uwagę historię medyczną jego rodziny.
• Historia zdrowia psychicznego: Opisz historię zdrowia psychicznego swojego klienta. Wspomnij o jakiejkolwiek historii nadużywania, przemocy lub zaniedbywania.
• Historia nadużywania substancji: Uwzględnij historię nadużywania substancji przez twojego klienta, jeśli taka istnieje. Wymień obecne i przeszłe doświadczenia, takie jak kiedy zaczął używać narkotyków lub alkoholu i ile ich używał. Uwzględnij wszelkie otrzymane leczenie.
• Aktywność społeczna i rekreacyjna: Opisz sieć społeczną swojego klienta, w tym znaczące związki. Należy wspomnieć, czy klient jest zaangażowany w życie społeczności lub ma hobby.
• Podstawowe funkcjonowanie życiowe: Dodaj obecny poziom funkcjonowania Twojego klienta i czy może on zaspokoić swoje podstawowe potrzeby życiowe, takie jak uzyskanie mieszkania i jedzenia. Napisz, czy wymaga on pomocy.
• Obecne problemy prawne lub sprawy z przeszłości: Należy uwzględnić wszelkie problemy prawne, z którymi klient ma do czynienia lub miał do czynienia w przeszłości, w tym problemy małżeńskie lub przemoc domową.
• Mocne strony i zasoby klienta: Oceń, jak twój klient radzi sobie z problemami. Należy wspomnieć o jego mocnych stronach i ograniczeniach.
• Inne czynniki środowiskowe lub psychospołeczne: Opisz inne czynniki, które mogą mieć wpływ na zdrowie psychiczne klienta, takie jak dyskryminacja lub kwestie seksualne.

Twoja ocena i zalecenia

Po przedstawieniu przeglądu aktualnych i przeszłych stanów psychologicznych, biologicznych i społecznych klienta, nadszedł czas na dołączenie swojej profesjonalnej oceny. Możesz zaproponować następujące informacje:

• Zwięzłe podsumowanie: W około trzech do pięciu zdaniach podsumuj to, co już napisałeś w swoim raporcie. Podsumowanie powinno zawierać główny problem klienta i czynniki, które się do niego przyczyniły. Opisz poziom pilności klienta w odniesieniu do problemu. Wspomnij o wszelkich drugorzędnych kwestiach lub obawach, którymi podzielił się Twój klient.
• Wygląd klienta: Opisz wygląd klienta podczas rozmowy, w tym oznaki niepokoju lub depresji oraz wszelkie problemy z pamięcią lub mową.Jeśli przeprowadziłeś również badanie stanu psychicznego podczas pierwszego spotkania z klientem, umieść je w tej części.
• Twoje wrażenie: Przedstaw swoje wrażenie na temat klienta i jego obecnego stanu oraz tego, jak radzi sobie z prezentowanym problemem. Omów swoją ocenę motywacji klienta do skorzystania z twoich usług i zmiany szkodliwych zachowań.
• Diagnoza: Zawrzyj swoją diagnozę oraz wszelkie diagnozy, które według klienta zostały mu postawione w przeszłości przez innych terapeutów.
• Cele i zalecenia: Określ cele długo- i krótkoterminowe. Opisz rodzaj terapii, który Twoim zdaniem jest najlepszy dla Twojego klienta oraz wszelkie sugestie dotyczące usług i zasobów. Należy również uwzględnić, jak długo klient powinien otrzymywać leczenie.

Wskazówki do zapamiętania podczas pisania oceny biopsychospołecznej

Jak piszesz swój raport oceny biopsychospołecznej, ważne jest, aby rozważyć, kto będzie korzystać z oceny do zapewnienia opieki. Oto wskazówki, które pomogą w komunikacji oceny z kolegami i innymi dostawcami opieki:

• Różnicuj między obiektywnymi faktami a subiektywnymi wrażeniami: Upewnij się, że podajesz informacje w sposób, który oddziela fakty od wrażeń. Obiektywne fakty obejmują rzeczy, które klient rzeczywiście powiedział, a subiektywne wrażenia obejmują to, jak klient się Tobie wydał. Należy pamiętać, aby w raporcie wyjaśnić, kto coś powiedział, pomyślał lub zrobił. Na przykład, aby podać obiektywny fakt, można napisać: „Klient powiedział, że czuł się smutny, kiedy stracił matkę”. Aby wyrazić subiektywne wrażenie, możesz napisać: „Klient wydawał się smutny, kiedy mówił o swojej matce.”
• Zachowaj równowagę informacji: Celem oceny biopsychospołecznej jest naświetlenie problemu i pomoc w zrozumieniu klienta. Aby uzyskać użyteczną ocenę, upewnij się, że Twój raport zawiera zrównoważoną mieszankę pomocnych informacji, takich jak mocne strony i wyzwania klienta, fakty i wrażenia oraz dane z różnych źródeł, jeśli to możliwe.
• Przedstaw informacje w oparciu o priorytety: Zdecyduj, które problemy są najważniejsze i wymagają pilnej uwagi, i poświęć więcej czasu na pisanie o tych kwestiach w swoim raporcie. Warto również najpierw przedstawić najważniejsze problemy.
• Rozważ dokładność: Inni lekarze lub terapeuci mogą przeczytać twój raport, dlatego tak ważne jest, aby był on jak najbardziej dokładny. Upewnij się, że dokładnie przekazujesz to, co klient lub inne źródła powiedziały lub zrobiły, i usuń lub przepisz błędy lub mylące informacje.
• Usuń nieistotne szczegóły: Nie trzeba zamieszczać w raporcie wszystkiego, co klient powiedział, pomyślał, poczuł lub zrobił. Zamiast tego, należy dążyć do uwzględnienia tylko istotnych informacji. Ogólnie rzecz biorąc, powinieneś zorganizować raport w logiczny sposób, który jest łatwy do odczytania i zrozumienia.

Usługiwanie się technologią w celu zmniejszenia obciążenia dokumentacją

Pisanie oceny biopsychospołecznej jest tylko częścią Twojego obciążenia dokumentacją jako specjalisty w dziedzinie zdrowia behawioralnego. Oprócz ocen, prawdopodobnie masz notatki z postępów, notatki z psychoterapii, plany leczenia, dokumentację medyczną, informacje o prywatności i formularze zgody, które należy wypełnić, zorganizować i zabezpieczyć. Chociaż te dokumenty pozwalają leczyć klientów i zapewnić najlepszą możliwą opiekę, mogą być również czasochłonne, jeśli nie używasz narzędzi do zarządzania dokumentacją.

Jeśli potrzebujesz pomocy w zarządzaniu dokumentacją w swojej praktyce, ICANotes elektroniczny rekord zdrowia (EHR) oprogramowanie dla zdrowia behawioralnego może zmniejszyć ilość czasu, który spędzasz pisząc, organizując i szukając krytycznych dokumentów. ICANotes został zaprojektowany przez psychiatrę klinicznego dla specjalistów z dziedziny zdrowia behawioralnego i jest kompleksowym systemem EHR. Dzięki ICANotes, możesz:

• Skanować formularze lub kwestionariusze, aby zachować pliki cyfrowe.
• Szybko i bezpiecznie uzyskać dostęp do dokumentacji klientów z telefonu, tabletu lub laptopa.
• Utrzymać wszystkie zapisy, formularze i notatki zorganizowane i zgodne z przepisami dotyczącymi prywatności.
• Korzystaj z dostosowywanych szablonów i automatycznej populacji danych, aby skrócić czas tworzenia dokumentacji.
• Zapewnij dokładne, czytelne notatki, aby umożliwić lepszą koordynację opieki i szybszy zwrot kosztów.
• Utrzymaj klientów zaangażowanych i zadowolonych dzięki wygodnemu portalowi pacjenta.

Ogółem, ICANotes może pomóc Ci prowadzić wydajną praktykę i pozwolić Ci na więcej czasu, aby skupić się na swoich klientach.

Wypróbuj ICANotes za darmo

Jeśli chcesz tworzyć wstępne oceny, noty postępu i plany leczenia w bezpiecznym, intuicyjnym systemie EHR, poproś o bezpłatną wersję próbną i poznaj ICANotes już dziś.

Zobacz demo na żywo

Zacznij bezpłatną wersję próbną