Zgodnie z danymi CMS, ponad 72 miliony Amerykanów polega na Medicaid i Programie Ubezpieczenia Zdrowotnego Dzieci (CHIP) w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego, co czyni Medicaid największym źródłem pokrycia zdrowotnego w kraju. Odkąd ustawa Affordable Care Act z 2010 r. dała państwom możliwość rozszerzenia Medicaid na prawie wszystkich Amerykanów o niskich dochodach, zapisy do Medicaid gwałtownie wzrosły, a Waszyngton i 36 stanów zdecydowało się na rozszerzenie zasięgu do tej pory.
Podczas gdy zakres pokrycia różni się w zależności od stanu, lista świadczeń wymaganych przez prawo federalne sprawia, że pokrycie Medicaid jest dość wszechstronne. Istnieją jednak przypadki, w których dana osoba może mieć Medicaid oprócz jednego lub więcej płatników stron trzecich. Należą do nich, ale nie są ograniczone do:
- Inne pokrycie subsydiowane przez rząd. Osoba jest uprawniona do dodatkowych świadczeń w ramach Medicare, CHIP lub innego publicznego programu ubezpieczeń zdrowotnych.
- Komercyjne pokrycie zdrowotne. Osoba może być zapisana do pracodawcy lub prywatnego planu zdrowotnego, kwalifikując się jednocześnie do Medicaid.
- Umowy zarządzanej opieki zdrowotnej. Agencja państwowa zawarła umowę z organizacją zarządzaną opieką (MCO) w celu koordynowania opieki nad pacjentem.
Odpowiedzialność osób trzecich za Medicaid
W przypadkach, w których istnieje podwójne lub wielokrotne pokrycie, koordynacja świadczeń (COB) określa, który płatnik ponosi główną odpowiedzialność za opłacenie roszczenia przed Medicaid. Ponieważ Medicaid jest prawie zawsze płatnikiem ostatniej szansy, COB jest szczególnie ważne, jeśli chodzi o ujawnienie odpowiedzialnych płatników trzecich, ponieważ zapewnia właściwe stawki zwrotu kosztów dla świadczeniodawców i dostęp do pełnego zakresu pokrycia dla pacjentów.
Pomimo że wiele organizacji opieki zdrowotnej zastąpiło przestarzałe metody, takie jak wysyłanie pocztą wniosków o COB, bardziej proaktywnymi i opartymi na danych podejściami, zgłaszanie pacjentów i błędy administracyjne pozostają nieodłącznymi – i kosztownymi – wadami. Pacjenci, którzy mają wiele źródeł pokrycia, ale deklarują Medicaid jako swojego głównego płatnika, nieumyślnie uruchamiają sekwencję nieefektywności, które łącznie mogą kosztować płatników i świadczeniodawców miliony dolarów w kosztach administracyjnych. A przy nieprawidłowych płatnościach Medicaid obejmujących 36,7 miliarda dolarów wydatków Medicaid w 2017 roku, to niewielkie niedopatrzenie ma ogromny wpływ finansowy na system opieki zdrowotnej i podatników.
Koordynacja świadczeń Medicaid i Medicare
Dla osób, które kwalifikują się zarówno do Medicare, jak i Medicaid (tj, dual eligibles), Medicare jest głównym płatnikiem za usługi objęte oboma programami.
Dual eligibility nie jest rzadkością – w 2017 roku CMS zgłosiło 12 milionów beneficjentów dually-eligible zapisanych zarówno do Medicare, jak i Medicaid. Ta populacja pacjentów ma znaczący wpływ na kontinuum opieki zdrowotnej, ponieważ mają tendencję do częstszego występowania chorób współistniejących (jednoczesne występowanie dwóch lub więcej chorób przewlekłych), a także szerszy zakres warunków fizycznych i behawioralnych, które napędzają potrzebę opieki długoterminowej. To sprawia, że właściwa koordynacja świadczeń Medicare i Medicaid jest kluczowa dla właściwej koordynacji opieki nad pacjentami podwójnie kwalifikującymi się.
Podczas gdy zasady COB dyktują podział odpowiedzialności za płatności pomiędzy Medicare i Medicaid, zrozumienie zakresu świadczeń w ramach każdego programu może być mylące dla pacjentów i kosztowne dla ekosystemu opieki zdrowotnej. Nowe modele świadczenia usług dążą do lepszej koordynacji opieki i płatności poprzez opracowanie spersonalizowanych, opartych na zespole planów opieki, które integrują świadczenia Medicaid i Medicare. Modele te obejmują:
- Podwójnie kwalifikujące się plany specjalnych potrzeb (D-SNPs)
- Plany Medicare-Medicaid (MMPs)
- Programy Całościowej Opieki dla Osób Starszych (PACE)
Koordynacja Medicaid i świadczeń komercyjnych
Dla osób, które mają Medicaid oprócz jednej lub więcej polis komercyjnych, Medicaid jest, ponownie, zawsze wtórnym płatnikiem.
Ponieważ komercyjni płatnicy prawie zawsze przynoszą wyższą stawkę płatności niż Medicaid, zaniedbanie identyfikacji pokrycia osób trzecich przed wystawieniem rachunku jest czymś więcej niż administracyjnym bólem głowy – to stracone możliwości przychodów. Oprócz uzyskania wyższych płatności, identyfikacja pokrycia komercyjnego poprzez właściwą koordynację świadczeń pomaga zapewnić, że świadczeniodawcy spełniają wymagania dotyczące wypełniania dokumentacji i zmniejsza potrzebę ponownych rozliczeń. A w przypadku usług wymagających wcześniejszej autoryzacji, COB pozwala świadczeniodawcom na zabezpieczenie tych autoryzacji u odpowiedniego płatnika komercyjnego, co zapewnia dokładne stawki płatności i zmniejsza opóźnienia w harmonogramie.
Koordynacja świadczeń pomiędzy Medicaid a MCO
W środowisku zarządzanej opieki, odpowiedzialność osób trzecich jest określana na podstawie umowy, z dodatkowym nadzorem ze strony państwa.
Organizacje zarządzanej opieki (MCO) – plany zdrowotne zakontraktowane przez państwowe agencje Medicaid w celu koordynowania opieki nad beneficjentami – mają na celu zapewnienie wyższej jakości opieki przy niższych kosztach zarówno dla pacjentów, jak i dla państwa.
Prawidłowa koordynacja świadczeń jest niezbędna w tych modelach zarządzanej opieki, w których płatność jest związana z wartością, a nie ilością. MCO otrzymują stałą opłatę kapitacyjną za każdego członka, co motywuje świadczeniodawców do skupienia się na osiąganiu lepszych wyników leczenia pacjentów za pomocą jak najbardziej efektywnych środków. Jednak według Strategy+business, z 65 procent beneficjentów Medicaid, którzy są zapisani do MCO, zaledwie 43 procent całkowitych wydatków Medicaid występuje w ramach kontraktów zarządzanej opieki.
Kontrola kosztów opieki zdrowotnej poprzez usprawnioną koordynację świadczeń
Ciągłe innowacje w zarządzaniu cyklem przychodów są kluczem do ograniczenia i uniknięcia kosztów opieki zdrowotnej. Poleganie na samodzielnym zgłaszaniu się pacjentów i innych przestarzałych metodach zbierania danych dla COB nie tylko naraża na ryzyko informacje zdrowotne pacjentów, ale również w znacznym stopniu przyczynia się do marnotrawienia miliardów dolarów w systemie opieki zdrowotnej.
Dla świadczeniodawców, maksymalizacja stawek zwrotu kosztów i zmniejszenie obciążeń administracyjnych rozpoczyna się od usprawnienia procesu COB – a dla uzyskania najlepszych rezultatów, powinno to nastąpić przed punktem opieki.
Jak koordynujesz świadczenia Medicaid w swojej organizacji?
Jak koordynujesz świadczenia Medicaid w swojej organizacji?