Background: Glukokortykoidy odgrywają istotną rolę w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej (acute lymphoblastic leukaemia, ALL). Jednakże dawki ponadfizjologiczne mogą powodować supresję osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA). Supresja osi HPA skutkująca zmniejszoną odpowiedzią kortyzolu może powodować upośledzenie odpowiedzi na stres i nieodpowiednią obronę gospodarza przed infekcjami, które pozostają przyczyną zachorowalności i zgonów. Supresja często pojawia się w pierwszych dniach po zaprzestaniu leczenia glikokortykoidami, ale dokładny czas jej trwania jest niejasny. Ten przegląd jest drugą aktualizacją wcześniej opublikowanego przeglądu Cochrane.
Cele: Zbadanie występowania i czasu trwania supresji osi HPA po (każdym cyklu) terapii glikokortykoidami w dziecięcej ALL.
Metody wyszukiwania: Przeszukaliśmy Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 11), MEDLINE/PubMed (od 1945 do grudnia 2016) oraz Embase/Ovid (od 1980 do grudnia 2016). Ponadto przeszukano listy referencyjne odpowiednich artykułów, materiały konferencyjne (International Society for Paediatric Oncology i American Society of Clinical Oncology od 2005 roku do 2016 roku włącznie oraz American Society of Pediatric Hematology/Oncology od 2014 roku do 2016 roku włącznie), a także bazy danych badań w toku (rejestr International Standard Registered Clinical/Social Study Number (ISRCTN) poprzez http://www.controlled-trials.com, rejestr National Institutes of Health (NIH) poprzez www.clinicaltrials.gov, oraz International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) poprzez apps.who.int/trialsearch) w dniu 27 grudnia 2016 r.
Kryteria selekcji: Wszystkie projekty badań, z wyjątkiem opisów przypadków i serii pacjentów obejmujących mniej niż 10 dzieci, badające wpływ leczenia glikokortykoidami dziecięcej ALL na czynność osi HPA.
Zbieranie i analiza danych: Dwóch autorów przeglądu niezależnie dokonało selekcji badań. Jeden autor przeglądu wyodrębnił dane i ocenił „ryzyko błędu systematycznego”; drugi autor przeglądu sprawdził te informacje.
Główne wyniki: Zidentyfikowaliśmy 10 badań (łącznie 298 dzieci; do niniejszej aktualizacji zidentyfikowaliśmy dwa badania), w tym dwa randomizowane badania kontrolowane (RCT), które oceniały czynność nadnerczy. Żadne z włączonych badań nie oceniało osi HPA na poziomie podwzgórza, przysadki lub obu tych narządów. Ze względu na znaczne różnice między badaniami nie mogliśmy połączyć wyników. Wszystkie badania obarczone były ryzykiem błędu systematycznego. Włączone badania wykazały, że niedoczynność kory nadnerczy występuje u prawie wszystkich dzieci w ciągu pierwszych dni po zaprzestaniu leczenia glikokortykoidami z powodu dziecięcej ALL. Większość dzieci wraca do zdrowia w ciągu kilku tygodni, ale u niewielkiej liczby dzieci niewydolność nadnerczy trwa do 34 tygodni.W uwzględnionych badaniach oceniano kilka czynników ryzyka (przedłużającej się) niewydolności nadnerczy. Po pierwsze, trzy badania, w tym dwa RCT, badały różnicę między prednizonem i deksametazonem w zakresie występowania i czasu trwania niedoczynności kory nadnerczy. W RCT nie stwierdzono różnic pomiędzy prednizonem i deksametazonem. W drugim badaniu (obserwacyjnym) dzieci, które otrzymywały prednizon, wyzdrowiały wcześniej niż dzieci, które otrzymywały deksametazon. Po drugie, leczenie flukonazolem wydawało się wydłużać czas trwania niewydolności nadnerczy, co oceniano w dwóch badaniach. W jednym z tych badań stwierdzono, że efekt ten występował tylko wtedy, gdy dzieci otrzymywały flukonazol w dawce większej niż 10 mg/kg/d. Wreszcie, w dwóch badaniach oceniano obecność zakażenia, epizodów stresu lub obu tych czynników jako czynnika ryzyka wystąpienia niewydolności nadnerczy. W jednym z tych badań (RCT) autorzy nie stwierdzili związku między obecnością infekcji/stresu a niedoczynnością kory nadnerczy. W drugim badaniu stwierdzono, że nasilenie infekcji było związane z dłuższym czasem trwania niedoczynności kory nadnerczy.
Wnioski autorów: Stwierdziliśmy, że niewydolność nadnerczy powszechnie występuje w pierwszych dniach po zaprzestaniu terapii glikokortykoidami w dziecięcej ALL, ale dokładny czas jej trwania jest niejasny. Brak danych dotyczących poziomu podwzgórza i przysadki mózgowej, dlatego nie można wyciągnąć wniosków dotyczących tych czynników. Lekarze mogą rozważyć przepisanie zastępczej terapii glikokortykoidowej w okresach silnego stresu w pierwszych tygodniach po zaprzestaniu leczenia glikokortykoidami dziecięcej ALL w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zagrażających życiu powikłań. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów leczonych flukonazolem i być może podobnymi lekami przeciwgrzybiczymi, ponieważ te terapie mogą wydłużać czas trwania niewydolności kory nadnerczy, zwłaszcza gdy są podawane w dawce większej niż 10 mg/kg/d.Wreszcie, istotne byłoby dalsze zbadanie związku między obecną infekcją/stresem a niewydolnością kory nadnerczy w większym, oddzielnym badaniu zaprojektowanym specjalnie w tym celu.