Heart Failure in Pregnancy: A Problem Hiding in Plain Sight

Introduction

Cardiac diseases are the most common cause of death and complications during pregnancy in the United States and the developed world.1 Pregnancy is associated with a high level of physiological stress and associated altered hemodynamics, which can aggravate underlying cardiac disease or manifest new maladies in those who are otherwise compensated but have suboptimal baseline cardiovascular status. Wśród różnych nieprawidłowości sercowo-naczyniowych związanych z ciążą jest predyspozycja do wystąpienia nowych lub pogorszenia istniejących wcześniej kardiomiopatii. Postępowi ciąży towarzyszy hemodynamiczne zapotrzebowanie na układ sercowo-naczyniowy matki, które zwiększa ryzyko powikłań u kobiet z ograniczoną rezerwą sercowo-naczyniową. W ciąży dochodzi do znacznego zwiększenia objętości krwi krążącej, co prowadzi do zwiększenia objętości wyrzutowej serca o 30% do 50%. Te zmiany fizjologiczne ulegają dalszemu nasileniu w miarę postępu ciąży do trzeciego trymestru, podczas porodu, porodu i połogu, które są punktami zwiększonego ryzyka niewydolności serca.

Śmiertelność matek w Stanach Zjednoczonych wzrasta. Częściowo jest to związane ze wzrostem częstości występowania chorób serca w ciąży, w tym kardiomiopatii o ponad 18% od 2003 do 2012 roku.2 Czynnikami warunkującymi występowanie chorób serca w ciąży są rasa, dostęp do opieki medycznej oraz 6-krotny wzrost częstości występowania stanu przedrzucawkowego lub innych zespołów nadciśnieniowych w ciąży. Ponadto kobiety rasy czarnej cechuje większa śmiertelność okołoporodowa w porównaniu z kobietami rasy białej.1 W ciągu ostatniej dekady częstość występowania kobiet z chorobami serca rodzących dzieci wzrosła o 24%, a powikłań w takich ciążach o 18%.2 Jest to związane z większą liczbą kobiet z kardiomiopatią i nadciśnieniem płucnym decydujących się na ciążę.

Niewydolność serca (HF) pozostaje najczęstszym powikłaniem wśród wszystkich kobiet z chorobami serca niezależnie od przyczyny (np. zastawkowa lub wrodzona choroba serca, nadciśnienie płucne i kardiomiopatia).3 Częstość występowania HF u kobiet w ciąży wzrosła w latach 2001-2011, szczególnie w okresie poporodowym.4 HF naraża ciężarne na wysokie ryzyko przedwczesnego porodu, przyjęcia na oddział intensywnej terapii, niewydolności oddechowej, arytmii i zgonu matki. Dzieci urodzone przez kobiety z HF są narażone na ryzyko wcześniactwa, śmierci płodu, stanu małego dziecka w stosunku do wieku ciążowego, zespołu zaburzeń oddychania u noworodka oraz śmierci płodu i noworodka.5

Zwiększenie liczby ciężarnych z kardiomiopatią i nadciśnieniem płucnym jest niepokojące, ponieważ obie te choroby są zaliczane przez Światową Organizację Zdrowia do III lub IV klasy ryzyka ciążowego (ciąża wiąże się ze znacznie zwiększonym ryzykiem śmiertelności i zachorowalności matek lub jest całkowicie przeciwwskazana). Największą grupę kobiet z NS stanowią pacjentki z kardiomiopatią, u których ryzyko wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w czasie ciąży wynosi blisko 50%.6

Tendencja wzrostowa wśród kobiet z chorobami serca, które zachodzą w ciążę, może być związana z brakiem stratyfikacji ryzyka przed zajściem w ciążę, brakiem wiedzy u pacjentek i świadczeniodawców oraz złym przejściem między opieką pediatryczną a opieką nad dorosłymi. Kobiety mogą nie być odpowiednio poinformowane o ciąży i antykoncepcji. Większość kobiet często nie pamięta, aby kiedykolwiek otrzymała poradę dotyczącą ryzyka ciąży lub antykoncepcji,7 mimo że zgodnie z wytycznymi jest to zalecenie klasy I. Jednak nawet przy odpowiedniej opiece medycznej niektóre kobiety decydują się na ciążę i macierzyństwo, ponieważ jest to ich prawo. Podkreśla to potrzebę lepszej edukacji klinicystów i systemów opieki w celu promowania bezpieczniejszych wyników w tej grupie pacjentów wysokiego ryzyka, której odsetek wzrasta.

Śmierć matki jest druzgocącym wydarzeniem. Niewiele scenariuszy klinicznych jest tak wstrząsających jak choroba serca w ciąży, gdy dochodzi do powikłań. Wśród kobiet ciężarnych z HF prawdopodobieństwo zgonu wewnątrzszpitalnego jest ponad 30-krotnie większe niż w populacji ogólnej, a ponad 9% zgonów wewnątrzszpitalnych matek można przypisać HF.4 Przyszłe strategie zmniejszania ryzyka i powikłań mogą obejmować zwiększenie świadomości chorób serca u kobiet w wieku rozrodczym i ich wpływu na ciążę; zindywidualizowane doradztwo przedkoncepcyjne lub doradztwo przed zajściem w ciążę skoordynowane między medycyną matczyno-płodową a kardiologią; lepszą edukację klinicystów zajmujących się chorobami układu sercowo-naczyniowego w zakresie zagadnień związanych z ciążą, zindywidualizowane postępowanie przed ciążą lub stratyfikację ryzyka ciążowego; skrupulatne monitorowanie ciąży przez oddziały medycyny matczyno-płodowej i kardiologii; oraz wielodyscyplinarne podejście do porodu, skoordynowane między oddziałami kardiologii, medycyny matczyno-płodowej, anestezjologii położniczej, neonatologii i pielęgniarstwa w ośrodkach doświadczonych w porodach wysokiego ryzyka (rycina). Takie podejście ma szansę zmienić wyniki leczenia matek i ich dzieci, ponieważ większości powikłań można zapobiec. Co więcej, konieczne jest zwiększenie możliwości współpracy między kardiologami i położnikami-ginekologami na etapie szkolenia lekarzy, jednak takiej ekspozycji na szkolenie brakuje w większości programów stypendialnych w dziedzinie kardiologii. Sformalizowanie tego wymogu ma kluczowe znaczenie dla edukacji. Badania i współpraca to kolejne możliwości poprawy jakości opieki w tych szczególnych populacjach.

Przeprowadzenie kobiet przez ciążę i poród nie jest wystarczające, ponieważ większość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych występuje w ciągu pierwszego miesiąca po porodzie i jest związana z nierozpoznanymi kardiomiopatiami. Przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym jest wysoka w okresie poporodowym, ponieważ wiele kobiet posiada ubezpieczenie publiczne tylko na czas ciąży. Utrata ubezpieczenia zdrowotnego stanowi barierę w prowadzeniu obserwacji i leczenia w okresie poporodowym. Większość praktyk w Stanach Zjednoczonych oferuje pojedynczą wizytę kontrolną po ≈6 tygodniach od wypisu z porodu. Te pacjentki wymagają więcej, a nie mniej, ścisłego monitorowania w okresie poporodowym. U ciężarnych z chorobami serca należy kłaść nacisk na podejście systemowe z udziałem zespołów zajmujących się zmianą opieki i ścisłą obserwację wkrótce po porodzie. Dzięki temu można z łatwością wykryć powikłania kardiologiczne, charakterystykę kliniczną i dane demograficzne, co daje możliwość identyfikacji pacjentek, które wymagają ścisłej obserwacji w okresie poporodowym w celu uniknięcia powikłań. Wielodyscyplinarny zespół, obejmujący kardiologię, położnictwo/ginekologię i opiekę podstawową, powinien być ściśle zaangażowany w obserwację pacjentek we wczesnym okresie połogu, ponieważ większość powikłań występuje w ciągu 1 do 4 tygodni po porodzie. Zwiększenie elastyczności świadczeniodawców może zwiększyć prawdopodobieństwo, że pacjentki będą kontynuowały badania kontrolne i korzystały z niezbędnych usług poporodowych. Jesteśmy to winni naszym matkom, ich dzieciom, partnerom, rodzicom i wszystkim innym ludziom, których dotykają każdego dnia.

Ujawnienia

Butler otrzymał wsparcie badawcze od National Institutes of Health, Patient-Centered Outcomes Research Institute i Unii Europejskiej oraz jest w Speakers’ Bureau dla Novartis, Janssen i Novo Nordisk. Pełni funkcję konsultanta dla firm Abbott, Adrenomed, Amgen, Array, Astra Zeneca, Bayer, BerlinCures, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cardiocell, Corvidia, CVRx, G3 Pharmaceutical, Innolife, Janssen, Lantheus, LinaNova, Luitpold, Medscape, Medtronic, Merck, Novartis, NovoNordisk, Relypsa, Roche, Sanofi, StealthPeptide, SC Pharma, V-Wave Limited, Vifor, and ZS Pharma. Pozostali autorzy nie mają żadnych ujawnień do zgłoszenia.

Footnotes

.