Roztwór fluoresceiny
Fluoresceina sodowa, pomarańczowo-czerwony krystaliczny węglowodór (C20H12O5Na), ma małą masę cząsteczkową (376.27 Da) i łatwo dyfunduje przez większość płynów ustrojowych i przez choriocapillaris, ale nie dyfunduje przez śródbłonek naczyniowy siatkówki lub nabłonek barwnikowy.
Roztwory zawierające 500 mg fluoresceiny są dostępne w fiolkach zawierających 10 mL 5% fluoresceiny lub 5 mL 10% fluoresceiny. Dostępne są również 3 mL 25% roztworu fluoresceiny (750 mg). Im większa objętość, tym dłuższy będzie czas wstrzyknięcia; im mniejsza objętość, tym większe prawdopodobieństwo, że znaczny odsetek fluoresceiny pozostanie w martwej przestrzeni żylnej między ramieniem a sercem (patrz Wstrzykiwanie fluoresceiny, poniżej). Z tego powodu preferujemy 5 mL 10% roztworu (500 mg fluoresceiny).
Fluoresceina jest eliminowana przez wątrobę i nerki w ciągu 24 godzin, chociaż jej ślady mogą pozostawać w organizmie do tygodnia po wstrzyknięciu. Retencja może się zwiększyć, jeśli czynność nerek jest zaburzona. Skóra ma żółtawy odcień przez kilka godzin po wstrzyknięciu, a mocz ma charakterystyczny żółto-pomarańczowy kolor przez większość pierwszego dnia po wstrzyknięciu.
Różne działania niepożądane i powikłania mogą wystąpić po wstrzyknięciu fluoresceiny (ramka 1.2).11-15
Poważnym powikłaniem wstrzyknięcia jest wynaczynienie fluoresceiny pod skórę. Może to być bardzo bolesne i powodować szereg nieprzyjemnych objawów. Może wystąpić martwica i łuszczenie się skóry, chociaż jest to niezwykle rzadkie. Odnotowano również powierzchowne zapalenie żył. Ziarniniak podskórny wystąpił u kilku pacjentów po wynaczynieniu fluoresceiny. W każdym przypadku jednak ziarniniak był mały, kosmetycznie niewidoczny i bezbolesny. Toksyczne zapalenie nerwu spowodowane naciekaniem wynaczynionej fluoresceiny wzdłuż nerwu w okolicy antecubitalnej może powodować znaczny ból trwający do kilku godzin. Przyłożenie okładu z lodu w miejscu wynaczynienia może pomóc w uśmierzeniu bólu. W przypadku wyjątkowo bolesnych reakcji wstrzyknięcie środka znieczulenia miejscowego w miejscu wynaczynienia jest skuteczne, ale rzadko konieczne.
Jeśli wystąpi wynaczynienie, lekarz musi podjąć decyzję, czy kontynuować angiografię. Wynaczynienie może wystąpić natychmiast, a zatem stężenie fluoresceiny w surowicy będzie niewystarczające do wykonania angiografii. W takim przypadku zwykle najlepiej jest umieścić igłę w innej żyle i ponownie wstrzyknąć pełną dawkę fluoresceiny, rozpoczynając proces od początku. Zdarza się, że pod koniec wstrzyknięcia tylko niewielka ilość fluoresceiny ulega wynaczynieniu. W takim przypadku można kontynuować fotografowanie bez zatrzymywania lub ponownego wstrzykiwania.
Częstą przyczyną wynaczynienia jest stosowanie dużej, długiej igły podłączonej bezpośrednio do strzykawki. Trudno jest utrzymać strzykawkę w ciemności. Z tego i innych powodów, które omówiliśmy wcześniej, najlepszym wyborem do tej procedury jest igła do skóry głowy podłączona do strzykawki za pomocą elastycznej rurki. Ponadto, własna krew pacjenta może być wciągnięta z powrotem do rurki w igle do skóry głowy, przy czym krew może płynąć aż do strzykawki, ale nie do niej. Kiedy nadchodzi czas wstrzyknięcia, osoba wykonująca wstrzyknięcie może spojrzeć na końcówkę igły, aby upewnić się, że nie doszło do wynaczynienia. Jeśli tak się stało, własna krew pacjenta uległa wynaczynieniu i istnieje niewielka szansa powikłania, jeśli wstrzyknięcie zostanie zatrzymane w tym momencie, tak aby nie wstrzyknięto fluoresceiny.
Zawsze ważne jest obserwowanie, czy nie doszło do wynaczynienia na początku wstrzyknięcia, tak aby w razie jego wystąpienia można było zatrzymać proces; w ten sposób tylko minimalna ilość fluoresceiny zostanie wstrzyknięta i wynaczyniona. Ilość wynaczynionej fluoresceiny można zminimalizować przez powolne wstrzykiwanie i stałą obserwację igły za pomocą ręcznej lampy lub jeśli wstrzyknięcie jest wykonywane przed wyłączeniem światła w pomieszczeniu.
Nudności są najczęstszym działaniem niepożądanym wstrzykiwania fluoresceiny, występującym u około 5% pacjentów. Najczęściej występują u pacjentów w wieku poniżej 50 lat lub w przypadku szybkiego wstrzykiwania fluoresceiny. Nudności rozpoczynają się zwykle około 30 sekund po wstrzyknięciu, trwają 2-3 minuty i powoli ustępują.
Wymioty występują rzadko, jedynie u 0,3-0,4% pacjentów.11,13 Gdy występują, rozpoczynają się zwykle 40-50 sekund po wstrzyknięciu. Do tego czasu zostanie wykonana większość zdjęć angiogramu w początkowym okresie. Na wypadek wystąpienia wymiotów powinien być dostępny pojemnik i chusteczki higieniczne. W przypadku wystąpienia nudności lub wymiotów należy zapewnić pacjenta, że to nieprzyjemne i nieprzyjemne uczucie szybko ustąpi. Po ustąpieniu wymiotów można zrobić zdjęcia. Wolniejsze, bardziej stopniowe wstrzykiwanie może pomóc w zapobieganiu wymiotom.
Pacjentom, u których wcześniej wystąpiły nudności lub wymioty po wstrzyknięciu fluoresceiny, można podać doustnie dawkę 25-50 mg chlorowodorku prometazyny (Phenergan) około 1 godzinę przed wstrzyknięciem. Prometazyna okazała się pomocna w zapobieganiu lub zmniejszaniu nasilenia nudności lub wymiotów. Ostatnio odkryliśmy, że możemy również zmniejszyć częstość występowania nudności poprzez ogrzanie fiolki z fluoresceiną do temperatury ciała i wciągnięcie jej do strzykawki przez igłę z filtrem Millipore. Ograniczenie jedzenia i picia wody na 4 godziny przed wstrzyknięciem fluoresceiny może zmniejszyć częstość występowania wymiotów; pusty żołądek może zapobiec wymiotom, ale nie wpłynie na nudności. Jeżeli mimo zastosowania wszystkich tych środków pacjent nadal ma skłonność do wymiotów, można podać mniejszą ilość fluoresceiny i wstrzykiwać ją wolniej, jeżeli nie pogorszy to wyników fotograficznych.
Napady wazowagalne występują znacznie rzadziej podczas angiografii fluoresceinowej niż nudności i są prawdopodobnie spowodowane bardziej niepokojem pacjenta niż samym wstrzykiwaniem fluoresceiny. Widzieliśmy ataki wazowagalne nawet wtedy, gdy pacjent widzi igłę lub natychmiast po tym, jak skóra została przebita przez igłę, ale przed rozpoczęciem wstrzyknięcia. Czasami reakcja wazowagalna powoduje omdlenie pacjenta, ale przytomność jest odzyskiwana w ciągu kilku minut. Jeśli zauważone zostaną wczesne objawy epizodu wazowagalnego, sole zapachowe zwykle odwracają reakcję. Fotograf musi być czujny na oznaki omdlenia, ponieważ pacjent może zostać zraniony, jeśli upadnie.
Wstrząs i omdlenie (cięższa reakcja wazowagalna) składają się z bradykardii, niedociśnienia, zmniejszonej perfuzji układu krążenia, pocenia się i poczucia zimna. Jeżeli fotograf i osoba wykonująca wstrzyknięcie zauważą, że u pacjenta występuje „wstrząs” lub światłowstręt, należy pozwolić mu się pochylić lub położyć z uniesionymi stopami. Należy uważnie monitorować ciśnienie krwi i puls pacjenta. Ważne jest, aby odróżnić to od anafilaksji, w której występuje niedociśnienie, tachykardia, skurcz oskrzeli, pokrzywka i świąd.
Krzywka i świąd są najczęstszymi reakcjami alergicznymi, występującymi po 2-15 minutach od wstrzyknięcia fluoresceiny. Chociaż pokrzywka zwykle ustępuje w ciągu kilku godzin, w celu uzyskania natychmiastowej reakcji można podać dożylnie lek przeciwhistaminowy, taki jak chlorowodorek difenhydraminy (Benadryl). Innymi zgłaszanymi reakcjami są skurcz oskrzeli, a nawet anafilaksja, ale występują one niezwykle rzadko. Epinefryna, steroidy systemowe, aminofilina i środki zwiększające ciśnienie powinny być dostępne w celu leczenia skurczu oskrzeli lub jakichkolwiek innych reakcji alergicznych lub anafilaktycznych. Inny sprzęt, który powinien być łatwo dostępny w przypadku ciężkiej reakcji wazowagalnej lub anafilaktycznej, obejmuje tlen, sfigmomanometr, stetoskop i urządzenie do udrożniania dróg oddechowych. Wykwalifikowany fotograf uważnie obserwuje każdego pacjenta i jest czujny na wszelkie drapanie, świszczący oddech lub trudności w oddychaniu, które pacjent może mieć po wstrzyknięciu.
Istnieje kilka opublikowanych i niepublikowanych doniesień o śmierci po dożylnym wstrzyknięciu fluoresceiny. Mechanizmem może być ciężka reakcja alergiczna lub epizod hipotensyjny wywołany przez reakcję wazowagalną u pacjenta z istniejącą wcześniej chorobą serca lub naczyń mózgowych. Przyczyna zgonu w każdym przypadku mogła być przypadkowa. Zgłaszano również ostry obrzęk płuc po wstrzyknięciu fluoresceiny.
Nie są znane przeciwwskazania do wstrzykiwania fluoresceiny u pacjentów z chorobami serca w wywiadzie, zaburzeniami rytmu serca lub stymulatorami serca. Chociaż nie ma doniesień o powikłaniach u płodu wynikających z podawania fluoresceiny w czasie ciąży, aktualną praktyką jest unikanie angiografii u kobiet w ciąży, zwłaszcza w pierwszym trymestrze.
.