Farmakologia interwencyjna: Leki antyarytmiczne

Ogólne (w tym dowody skuteczności)

Podczas koronarografii i interwencji wieńcowych można napotkać różnorodne arytmie. Mogą one mieć różny stopień nasilenia, od zespołów przedwczesnych do potencjalnie śmiertelnego migotania komór. Zagrażające życiu arytmie występują w <1% wszystkich cewnikowań serca.

Jeśli wystąpi niestabilny hemodynamicznie częstoskurcz komorowy lub migotanie komór, natychmiastowym postępowaniem jest defibrylacja elektryczna. Można ją uzupełnić dożylnym podaniem środków antyarytmicznych, takich jak amiodaron lub lidokaina.

Różnice między lekami z tej klasy

Amiodaron

Amiodaron, silny środek antyarytmiczny, jest często stosowany w leczeniu różnych tachyarytmii nadkomorowych i komorowych w pracowni cewnikowania serca. Ma równoważną lub większą skuteczność w porównaniu z większością innych leków antyarytmicznych.

Lidokaina

Lidokaina jest podawanym dożylnie środkiem antyarytmicznym o umiarkowanej skuteczności w zwalczaniu arytmii komorowych. Jest ona szczególnie przydatna w przypadku zawału mięśnia sercowego lub niedokrwienia. Może być stosowany jako alternatywa dla amiodaronu w leczeniu nawracającego lub opornego na wstrząs migotania komór/tachykardii.

Atropina

Atropina jest środkiem antycholinergicznym, który jest stosowany do hamowania wpływu nadmiernej aktywności błędnika na serce. Reakcje wagalne zwykle objawiają się jako bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy (AV) i niedociśnienie. U pacjentów w podeszłym wieku lub zależnych od stymulatora serca częstość akcji serca może nie zwalniać, a hipotensja może być jedynym objawem epizodu wagalnego.

Leczeniem z wyboru u pacjentów, u których w pracowni cewnikowania serca wystąpią reakcje wagalne, jest dożylne podanie atropiny i płynów dożylnych. Leki obkurczające naczynia krwionośne są zarezerwowane dla uporczywego niedociśnienia, które nie reaguje na te środki.

Podawanie

Amiodaron

Dawka nasycająca wynosi 150 mg dożylnie w ciągu 10 minut, następnie 1 mg/min przez następne 6 godzin, a następnie 0,5 mg/min przez następne 18 godzin. Po pierwszych 24 godzinach można kontynuować wlew podtrzymujący 0,5 mg/min.

Wytyczne Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) popierają podanie 300 mg w szybkim bolusie dożylnym w przypadku zatrzymania krążenia z powodu opornego na leczenie migotania komór/częstoskurczu komorowego bez tętna (VT).

Lidokaina

Lidokaina jest podawana jako bolus dożylny w dawce 75 do 100 mg (1,5 mg/kg). Drugi bolus 0,5 mg/kg podaje się zwykle 5 do 10 minut później z powodu szybkiej dystrybucji. W celu utrzymania odpowiedniego stężenia leku w surowicy przez 24 do 48 godzin stosuje się ciągłą infuzję z szybkością 1 do 4 mg/min. Terapeutyczne poziomy surowicy różnią się, ale <6 mg/l jest najbardziej akceptowane.

Dawka podtrzymująca powinna być zmniejszona o 50% u pacjentów z chorobą wątroby lub upośledzonym wątrobowym przepływem krwi (niewydolność serca lub wstrząs) oraz u osób w podeszłym wieku, które mają zmniejszoną objętość dystrybucji. W rzadkich przypadkach, gdy dostęp dożylny nie jest natychmiastowo dostępny, lidokainę można podać domięśniowo (4 do 5 mg/kg), uzyskując skuteczne stężenie w surowicy po około 15 minutach.

Atropina

Reakcje wagalne zwykle szybko reagują na 0,5 do 1 mg atropiny dożylnie. W razie potrzeby można podać powtórną dawkę w ciągu 3 do 5 minut. U pacjentów z chorobą wieńcową, całkowita dawka powinna być ograniczona do 2 mg, aby uniknąć szkodliwego wpływu tachykardii wywołanej atropiną na zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

W przypadkach zatrzymania krążenia związanego z bradyasystolią, 1 mg atropiny dożylnie można powtarzać co 3 do 5 minut, przy czym dawka łączna nie może przekraczać 3 mg. Nie należy podawać dawek mniejszych niż 0,5 mg, ponieważ mogą one nasilić bradykardię poprzez paradoksalne zwiększenie odpływu wagalnego do serca.

W rzadkiej sytuacji, gdy dostęp dożylny nie jest natychmiast dostępny, atropinę można podać dotętniczo lub dotchawiczo.

Działanie farmakologiczne

Amiodaron hamuje zewnętrzne kanały potasowe, zwiększając w ten sposób czas trwania potencjału czynnościowego (APD) i refrakcyjność zarówno tkanki przedsionków, jak i komór. Oprócz wydłużenia repolaryzacji, amiodaron spowalnia również aktywność węzła zatokowego i utrudnia przewodzenie w węźle AV.

Po podaniu ostrym, amiodaron dożylnie znacząco hamuje prądy sodowe i wapniowe (odpowiednio efekty klasy I i klasy IV). Działania te są zależne od użycia (większe przy szybszym rytmie serca) i zależne od napięcia z preferencyjną aktywnością na tkance, która jest względnie zdepolaryzowana (tj. niedokrwiony mięsień sercowy). Dlatego amiodaron podawany dożylnie jest skuteczny w leczeniu arytmii komorowych w ostrym zawale mięśnia sercowego/ niedokrwieniu mięśnia sercowego.

Amiodaron

Amiodaron jest zaliczany do środków klasy III, ale wykazuje aktywność wszystkich czterech klas Vaughana Williamsa.

Amiodaron jest w 95% związany z białkami i w dużym stopniu rozpuszczalny w lipidach, ma dużą objętość dystrybucji. Ulega on rozległemu metabolizmowi wątrobowemu z wydalaniem do żółci. Ma bardzo długi okres półtrwania (średnio 60 dni).

Lidokaina

Lidokaina jest w około 60% do 80% związana z białkami. Jest metabolizowana wątrobowo z okresem półtrwania wynoszącym 1 do 2 godzin u pacjentów z prawidłową czynnością serca i wątroby. W okresach ostrego stresu, takiego jak ostry zawał mięśnia sercowego, zwiększa się wiązanie z osoczem, co wydłuża okres półtrwania do 4 godzin.

Lidokaina ma szybki początek działania w ciągu 45 do 90 sekund po podaniu dożylnej dawki nasycającej.

Atropina

Nerwy błędne, które unerwiają mięsień sercowy, uwalniają acetylocholinę, która wiąże się z receptorami muskarynowymi (szczególnie M2) występującymi głównie w węzłach SA i AV. Stymulacja wagalna powoduje pośredniczoną przez Gi redukcję cAMP i aktywację kanałów potasowych. To hiperpolaryzuje komórki, a w konsekwencji zwiększa próg odpalenia.

Atropina jest kompetycyjnym antagonistą receptorów muskarynowych, który zapobiega wiązaniu acetylocholiny i aktywacji tych receptorów. Poprzez blokowanie działań acetylocholiny, atropina skutecznie blokuje stymulację wagalną mięśnia sercowego. W ten sposób zwiększa automatyzm węzła zatokowego i poprawia przewodzenie w węźle AV.

Atropina może być nieskuteczna u biorców przeszczepów serca z powodu denerwacji nerwu błędnego.

Wskazania i przeciwwskazania

Amiodaron

Wskazania

IV amiodaron jest wskazany w leczeniu opornego na leczenie lub opornego na wstrząs migotania komór lub częstoskurczu komorowego.

• IV amiodaron może być przydatny do kontroli częstości i (lub) rytmu u pacjentów z migotaniem lub trzepotaniem przedsionków z szybką odpowiedzią komorową.

Przeciwwskazania

• W laboratorium cewnikowania amiodaron jest przeciwwskazany u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym, ciężką bradykardią i blokiem AV dużego stopnia.

Lidokaina

Wskazania

• Lidokaina jest wskazana w ostrym leczeniu komorowych zaburzeń rytmu u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego/ niedokrwieniem lub podczas operacji kardiochirurgicznych albo cewnikowania. Amiodaron jest generalnie preferowany zamiast lidokainy w przypadku nawracających arytmii komorowych w innych sytuacjach.

• Ale rutynowa profilaktyka lidokainą zmniejsza częstość występowania migotania komór w ostrym zawale serca, nie jest już zalecana, ponieważ zwiększa śmiertelność ogólną.

• Pojedynczy bolus lidokainy może być podany jako alternatywa dla amiodaronu w przypadku zatrzymania krążenia z powodu nawracającego lub opornego na wstrząs migotania komór/tachykardii.

Przeciwwskazania

• Lidokaina jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężką dysfunkcją węzła zatokowego lub zaawansowanym blokiem AV.

Atropina

Wskazania

• Reakcje wagalne wtórne do bólu lub powikłań pachwinowych

• Bradykardia, Blok AV spowodowany zwiększoną aktywnością błędnika w przebiegu zawału serca

• Zatrzymanie krążenia związane z bradyasystolią

Przeciwwskazania

• Atropina jest przeciwwskazana u pacjentów z ostrą jaskrą z zamkniętym kątem przesączania.

Działania niepożądane

Amiodaron

Przewlekłe stosowanie amiodaronu ma kilka działań niepożądanych, ale ostra dożylna dawka amiodaronu może powodować bradykardię, blok serca, niedociśnienie z powodu ogólnoustrojowego rozszerzenia naczyń, niewydolność serca lub zaburzenia rytmu serca.

Dominujące działania niepożądane lidokainy dotyczą ośrodkowego układu nerwowego. Mogą wystąpić niewyraźna mowa, parestezje, drżenia, ataksja, senność, delirium, drgawki i zatrzymanie oddechu, które są na ogół związane z toksycznym stężeniem w osoczu. Objawy ustępują po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku.

Działania niepożądane dotyczące układu sercowo-naczyniowego występują rzadko, ale mogą obejmować bradykardię, asystolię i niedociśnienie.

Lidokaina

Dominujące działania niepożądane lidokainy są związane z ośrodkowym układem nerwowym. Może wystąpić niewyraźna mowa, parestezje, drżenia, ataksja, senność, majaczenie, drgawki i zatrzymanie oddechu, które są na ogół związane z toksycznym stężeniem leku w osoczu. Objawy ustępują po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku.

Atropina

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi atropiny podawanej dożylnie są tachykardia i zaburzenia rytmu serca.

Nadmierne dawki mogą powodować objawy antycholinergiczne, takie jak zaczerwienienie, majaczenie, niewyraźne widzenie i ataksja. Działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego występują rzadko, ale mogą obejmować bradykardię, asystolię i niedociśnienie.

What’s the Evidence?

Vassallo, P, Trohman, RG. „Prescribing amiodarone: an evidence-based review of clinical indications”. JAMA… vol. 298. 2007. pp. 1312-22. (Doskonały systematyczny przegląd piśmiennictwa (obejmujący 92 badania) badający skuteczność amiodaronu w różnych arytmiach i w różnych stanach klinicznych, a także jego profil bezpieczeństwa.)

Fuster, V, Rydén, LE, Cannom, DS. „2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart AssociationTask Force on practice guidelines”. Circulation. vol. 123. 2011 Mar 15. pp. e269-367. (Autorytatywne i uaktualnione wytyczne ACCF, AHA i HRS dotyczące postępowania w migotaniu przedsionków, zawierające szczegółowe rozdziały poświęcone amiodaronowi i innym lekom antyarytmicznym.)

Zipes, DP, Camm, AJ, Borggrefe, M. „ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)”. J Am Coll Cardiol. vol. 48. 2006. pp. e247-346. (Autorytatywne wytyczne ACCF, AHA, ESC i innych towarzystw dotyczące postępowania w komorowych zaburzeniach rytmu serca i zapobiegania nagłej śmierci sercowej, zawierające szczegółowe rozdziały dotyczące amiodaronu, lidokainy i innych leków antyarytmicznych.)

Field, JM, Hazinski, MF, Sayre, MR. „Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circulation. vol. 122. 2010. pp. S640-56. (Autorytatywne wytyczne opisujące kliniczne zastosowanie amiodaronu, lidokainy, atropiny i innych leków w leczeniu niestabilnych hemodynamicznie i objawowych bradyarytmii i tachyarytmii.)

.