Abstract
Objectives. Operacja barku może powodować silny ból pooperacyjny i ograniczenia ruchowe. Istnieją dowody na to, że regionalna blokada nerwów jest skutecznym sposobem leczenia pooperacyjnego bólu barku. Celem pracy było zbadanie pooperacyjnego działania przeciwbólowego dożylnej analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA) w połączeniu z blokadą nerwu pośrodkowego w porównaniu z samą PCA po operacji barku. Metody. Do badania włączono 103 chorych otrzymujących PCA w połączeniu z blokadą nerwu pośrodkowego (PCAIB) oraz 48 chorych otrzymujących samą PCA po operacji barku. Oceniano charakterystykę pacjentów, przedoperacyjną ocenę barku i zakres ruchu, stan chirurgiczny i anestezjologiczny oraz ocenę bólu w skali VAS (visual analog scale), pooperacyjne zużycie PCA i wyniki niepożądane. Wyniki. Wyniki wykazały, że grupa PCA w połączeniu z blokadą nerwu międzyżebrowego (PCAIB) wymagała mniejszej ilości środków przeciwbólowych niż grupa z samym PCA w ciągu 24 godzin ( mL versus mL, ) i 48 godzin ( mL versus mL, ) po operacji. Częstość występowania zawrotów głowy w grupie PCAIB była istotnie niższa niż w grupie PCA (odpowiednio 1,9% i 14,6%, ). VAS, nudności i wymioty były mniejsze w grupie PCAIB, ale przy braku istotnej statystycznie korelacji. Wnioski. Blokada nerwu pośrodkowego jest skuteczna pooperacyjnie w zmniejszaniu zapotrzebowania na analgetyki PCA i zmniejszaniu działań niepożądanych wywołanych opioidami po operacji barku.
1. Wprowadzenie
Jako że bark jest złożonym, ruchomym i z natury niestabilnym stawem w organizmie, łatwo może ulec urazowi. Ból barku jest odpowiedzialny za około 16 do 20% wszystkich dolegliwości mięśniowo-szkieletowych, z roczną częstością występowania 1% nowych epizodów w populacji ogólnej. Jeśli ból nie jest odpowiednio leczony, może to spowodować uwrażliwienie obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego i prowadzić do rozwoju bólu przewlekłego.
Silny ból pooperacyjny często towarzyszy poważnym operacjom barku. Dlatego bez opioidów w dużych dawkach, ból może być trudny do opanowania. Opioidy mogą powodować wiele działań niepożądanych, takich jak nudności, wymioty, zawroty głowy, uzależnienie fizyczne i nieoczekiwane uspokojenie. Blokada nerwu międzyżebrowego zapewnia nie tylko doskonałe rozluźnienie mięśni, ale jest również dobrze rozpoznaną i skuteczną techniką leczenia bólu. W niniejszej pracy postawiono hipotezę, że kontrola bólu pooperacyjnego poprzez uzupełnienie dożylnej analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA) blokadą nerwu międzyżebrowego może zapewnić lepszą kontrolę bólu i zmniejszyć całkowitą ilość zużywanych leków przeciwbólowych w porównaniu z samą ciągłą infuzją PCA.
2. Materiał i Metody
2.1. Źródła danych i populacja badana
Dane uzyskaliśmy z bazy danych Służby Bólu Chang Gung Memorial Hospital, która obejmowała dane demograficzne pacjentów, rozpoznanie chorób, procedury chirurgiczne, leki i wydatki medyczne. Badanie zostało zatwierdzone przez etyczną komisję rewizyjną Chang Gung Memorial Hospital zgodnie z Deklaracją Helsińską z 2008 r.
Od stycznia 2007 r. do grudnia 2013 r., 151 pacjentów otrzymało PCA po elektywnych operacjach barku. Dane demograficzne pacjentów, takie jak wiek i waga, oraz przedoperacyjna historia medyczna obejmująca nadciśnienie tętnicze, arytmię, astmę, zapalenie wątroby, wrzody żołądka, zespół nerczycowy, cukrzycę, zatorowość mózgową, zawał mięśnia sercowego i status palenia papierosów zostały zebrane z bazy danych. Przedoperacyjny stan barku, w tym przedoperacyjny wynik University of California at Los Angeles (UCLA), zakres ruchu w uniesieniu do przodu i rotacji zewnętrznej, a także śródoperacyjny czas chirurgiczny i czas znieczulenia były również rejestrowane.
2.2. Procedura znieczulenia i analgezji pooperacyjnej Procedura
Wszystkich 151 pacjentów poddano znieczuleniu ogólnemu. Po dotarciu do oddziału opieki poanestezjologicznej (PACU) najpierw wstrzykiwano dożylnie fentanyl w dawce 1 mcg/kg, a następnie podawano dawkę obciążającą. Zawartość worka PCA stanowił fentanyl w dawce 1000 mcg i ketorolak w dawce 300 mg oraz sól fizjologiczna w łącznej objętości 330 mL. Program PCA został ustalony jako dawka nasycająca 2 mL, szybkość wlewu 2 mL/godzinę, bolus przełamujący 3 mL, czas blokady 5 minut. Wszyscy pacjenci otrzymali 8 mg ondansetronu jako profilaktyczne leki przeciwwymiotne.
Blokadę interskalenową wykonywano przez pozycjonowanie pacjentów leżących na wznak, z głową lekko uniesioną i odwróconą od strony, która ma być zablokowana. Pacjentom podano łagodną sedację za pomocą 0,05 mg/kg midazolamu, próbując utrzymać kontakt słowny. Zachowano odpowiednie środki ostrożności aseptyczne. Używano liniowej sondy ultrasonograficznej (częstotliwość 10-15 MHz) z ustawieniem głębokości 2-4 cm. Sondę umieszczano początkowo w okolicy linii pośrodkowej obojczyka na poziomie chrząstki tarczowatej i skanowano w kierunku bocznym w celu identyfikacji tętnicy szyjnej i żyły szyjnej wewnętrznej pod mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. Przesuwając głowicę w bok, poniżej bocznego brzegu mostkowo-obojczykowo-sutkowego uwidoczniono mięsień skalenny przedni. Zazwyczaj można było zidentyfikować rowek zawierający hipoechogeniczne struktury nerwowe. Do blokady znieczulenia nerwów stosowano 20 mL 0,25% lewobupiwakainy.
Intensywność bólu oceniano za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) na podstawie całkowitego wyniku między 0 a 10 (0 = brak bólu i 10 = najgorszy ból). Pacjenci byli wypisywani z PACU, gdy spełniali kryteria wypisu: Steward Score był większy niż 4, a VAS dla bólu był mniejszy niż 4.
2.3. Mierniki wyników
Pierwszorzędowym wynikiem była całkowita ilość zastosowanych dożylnych analgetyków PCA. Wyniki drugorzędowe obejmowały pooperacyjny VAS i działania niepożądane.
2.4. Analiza statystyczna
Dane zostały zebrane i wyrażone jako liczba, odsetek i średnia ± odchylenie standardowe. Statystyczny wynik oceny bólu wyrażono jako medianę z rozstępem międzykwartylowym. Dane o rozkładzie normalnym porównywano między grupami za pomocą niesparowanego testu Studenta, a zmienne ciągłe o rozkładzie niegaussowskim przedstawiano jako medianę z przedziałami i porównywano między grupami za pomocą testu Manna-Whitneya. Różnice między grupami przy zmiennych nominalnych analizowano za pomocą testów Chi-kwadrat lub dokładnego Fishera dla proporcji. Wartość < 0,05 uznawano za istotną statystycznie. Wszystkie dane statystyczne analizowano przy użyciu oprogramowania statystycznego SPSS w wersji 19.0 dla Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
3. Wyniki
3.1. Study Cohort
Całkowita kohorta składała się ze 151 pacjentów chirurgicznych otrzymujących PCA po poddaniu się operacji barku. Do badania zakwalifikowano 103 pacjentów chirurgicznych, u których zastosowano blok interscalenowski z PCA (grupa PCAIB) oraz 48 pacjentów chirurgicznych, u których zastosowano wyłącznie dożylne PCA (grupa PCA). Nie stwierdzono istotnych różnic w charakterystyce chorych i przedoperacyjnej chorobowości pomiędzy grupami. Ponadto przedoperacyjny stan barku, w tym przedoperacyjna punktacja UCLA, zakres ruchu, czas operacji i czas znieczulenia okołooperacyjnego również nie wykazywały istotnych statystycznie różnic (tabele 1 i 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Zmienne ciągłe opisano jako średnią ± odchylenie standardowe, a zmienną kategoryczną jako liczbę zdarzeń (/%); pozostałe parametry porównywano za pomocą testu niezależnego, a istotność statystyczną uznawano, gdy < 0,05. UCLA preoperative score: University of California at Los Angeles Shoulder Score. PCAIB: pacjenci z blokadą interskalenną w połączeniu z dożylną analgezją kontrolowaną przez pacjenta. PCA: pacjenci otrzymujący samą dożylną analgezję kontrolowaną przez pacjenta bez blokady interskalennej. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Zmienne kategoryczne jako liczba zdarzeń (); zastosowano test Chi-kwadrat, zdarzenia mniejsze niż 5 porównano dokładnym testem Fishera, a istotność statystyczną uznano, gdy < 0,05. PCAIB: pacjenci z blokadą śródskalenną w połączeniu z dożylną analgezją kontrolowaną przez pacjenta. PCA: pacjenci otrzymujący samą dożylną analgezję kontrolowaną przez pacjenta bez blokady śródskalennej. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Wyniki i ich ocena
Chorzy operowani w grupie PCAIB wymagali mniejszej objętości leków przeciwbólowych niż grupa PCA nie tylko w pierwszych 24 godzinach pooperacyjnych ( mL versus mL, ), ale również w 48 godzinach pooperacyjnych ( mL versus mL, ) (tab. 3). Zapis VAS w okresie obserwacji przedstawiono w tabeli 4. Średnie i najgorsze wartości VAS nie różniły się istotnie pomiędzy obiema grupami.
|
|||||||||||||||||||||||||||
| Zmienne ciągłe opisano jako średnią ± odchylenie standardowe i zastosowano test niezależności; istotność statystyczną uznano, gdy < 0,05. PCAIB: pacjenci z blokadą interskalenną w połączeniu z dożylną analgezją kontrolowaną przez pacjenta. PCA: pacjenci otrzymujący samą dożylną analgezję kontrolowaną przez pacjenta bez blokady interskalenej. |
|||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
| Dane przedstawiono jako medianę z zakresem międzykwartylnym. Punktacja w wizualnej skali analogowej (VAS) (0 = brak bólu; 10 = najgorszy ból). PCAIB: pacjenci z blokadą interskalenną w połączeniu z dożylną analgezją kontrolowaną przez pacjenta. PCA: pacjenci otrzymujący samą dożylną analgezję kontrolowaną przez pacjenta bez blokady interskalennej. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Stwierdzono istotną różnicę w częstości występowania zawrotów głowy pomiędzy obiema grupami. Częstość występowania zawrotów głowy w grupie PCAIB była mniejsza niż w grupie PCA (odpowiednio 1,9% i 14,6%, ). Częstość występowania nudności w grupie PCAIB i grupie PCA wykazała 2,9% i 10,4%, odpowiednio, z , a częstość występowania wymiotów wykazała 1,9% i 6,3%, odpowiednio, z .
4. Dyskusja
W wielu badaniach oceniano nasilenie bólu pooperacyjnego porównując blokadę regionalną ze znieczuleniem ogólnym . Poprzednie badania były prowadzone przy użyciu różnych rodzajów bloków regionalnych lub w różnych punktach czasowych w stosunku do operacji. W pracy oceniano pacjentów otrzymujących blokadę nerwu pośrodkowego w PACU w połączeniu z dożylnym PCA w celu leczenia bólu pooperacyjnego. Blokady nerwów obwodowych mogą być wykonywane za pomocą ultradźwięków lub neurostymulacji. Wybraliśmy technikę ultradźwiękową, ponieważ pooperacyjne objawy neurologiczne nie były rzadkością po blokadzie nerwu międzyżebrowego. Tego typu powikłań można uniknąć wykonując blokady nerwów pod kontrolą USG.
W przypadku blokady nerwów międzyżebrowych obserwowano mniejszą częstość występowania działań niepożądanych, takich jak nudności i wymioty, świąd, zaburzenia snu i zaparcia w przypadku operacji barku. Częstość występowania nudności i wymiotów była mniejsza w grupie PCAIB w naszym badaniu, chociaż nie było istotnej różnicy pomiędzy obiema grupami. Jednym z powodów może być to, że preemptive antiemetic, ondansetron, został użyty . Ponadto, schemat PCA składał się z fentanylu i ketorolaku, co może powodować mniej nudności i wymiotów.
W naszym badaniu nie stwierdzono żadnych poważnych powikłań po blokadzie nerwu międzyżebrowego. Jednak ważne jest, aby zauważyć, że niektóre poważne powikłania po blokadzie nerwu międzyżebrowego zostały zgłoszone. Ward podał częstość występowania 3% objawowej odmy opłucnowej po blokadzie nerwu pośrodkowego. Inne rzadkie, ale poważne powikłanie po blokadzie nerwu międzyżebrowego, trwałe porażenie nerwu przeponowego, może potencjalnie zagrażać życiu, zwłaszcza u chorych z wcześniejszym upośledzeniem czynności płuc
Nasze badanie ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, jest to retrospektywne, nierandomizowane badanie, które wprowadza nieodłączne uprzedzenia wspólne dla wszystkich badań retrospektywnych. Liczba pacjentów pomiędzy dwiema grupami nie mogła być przypisana jednakowo do dwóch grup podczas pozyskiwania danych z bazy danych Służby Bólu Chang Gung Memorial Hospital. Po drugie, wprowadzono błąd selekcji, ponieważ pacjenci mogą preferować jeden sposób leczenia bólu pooperacyjnego od drugiego. Pomimo tych ograniczeń, nasze badanie może dać wgląd w blokadę nerwu pośrodkowego w leczeniu bólu pooperacyjnego w chirurgii barku.
5. Wnioski
Podsumowując, blokada nerwu pośrodkowego może istotnie zmniejszyć pooperacyjne zapotrzebowanie na leki narkotyczne PCA i zmniejszyć ilość zdarzeń niepożądanych wywołanych przez opioidy (Tabela 5) po operacji barku. Blokada nerwu pośrodkowego może zapewnić idealne leczenie bólu po operacji barku. Należy jednak pamiętać o pewnych rzadkich, ale istotnych powikłaniach blokady nerwu pośrodkowego.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Zmienne kategoryczne jako liczba zdarzeń (); Zastosowano test Chi-kwadrat, zdarzenia mniejsze niż 5 porównano dokładnym testem Fishera, a istotność statystyczną uznano, gdy . PCAIB: pacjenci z blokadą interskalenną w połączeniu z dożylną analgezją kontrolowaną przez pacjenta. PCA: pacjenci otrzymujący samą dożylną analgezję kontrolowaną przez pacjenta bez blokady interskalennej. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie występuje konflikt interesów dotyczący publikacji niniejszej pracy.
.