Dlaczego nas swędzi?

Drogi Doktorze Lerner,
Miałem nieznośne swędzenie całego ciała, widziałem premierów dermatologów dziesiątki razy, ale swędzenie nigdy się nie poprawia. Stosuję kremy i biorę mnóstwo leków, które, jak twierdzą lekarze, mogą przyczyniać się do swędzenia, które odczuwam. Nie potrafię opisać, jakie to jest straszne. Myślę, że te kremy pomagają w leczeniu objawów, ale nie samej choroby czy alergii. Myślę, że to mnie zabija, kiedy jest naprawdę źle. Proszę, proszę, pomóżcie mi. Proszę, nie mogę już tego znieść.

Powyższy list jest typowy dla próśb, które otrzymuję od moich pacjentów z egzemą. Łączy je wspólny wątek: wylecz mój świąd. Podczas gdy histamina na skórze wyzwala uczucie czystego swędzenia, swędzenie spowodowane atopowym zapaleniem skóry często wykracza poza swędzenie, obejmując kłucie, pieczenie i czasami bolesny komponent. Jednak, mimo że jest to powszechnie doświadczany objaw, nikt nie wie, dlaczego mamy świąd ani co dzięki niemu zyskujemy.

Istnieje kilka możliwych rozważań. Większość leków na egzemę celuje w układ odpornościowy, ale świąd jest czymś, co mogłoby być zaadresowane przez celowanie w układ nerwowy – ponieważ jeśli nerwy byłyby zablokowane, wtedy pacjenci nie czuliby świądu. I to rodzi pytanie, jeśli zablokujesz nerwy, czy wysypka zniknie?

Jest trochę stanu zapalnego, który jest zawsze obecny, nawet w skórze, która nie jest zaangażowana w swędzenie. Więc może nerwy są jakby włączone i może układ odpornościowy też jest włączony. A w rzeczywistości wszystkie te rzeczy rozmawiają ze sobą w skomplikowanej sieci systemów.

Moja historia

Urodzenie się jako potomstwo dwóch dermatologów nie uchroniło mnie przed atopowym zapaleniem skóry. Wiem z pierwszej ręki, co to znaczy swędzenie.

Jako dorosła osoba pracująca w środowisku akademickim, moja praca wymagała ciągłego korzystania z telefonu i rozwinęłam coś, co nazwałam „fonodermatitis” – nawracającą egzemę po lewej stronie ucha i twarzy. Logiczną rzeczą byłoby powiedzieć pacjentowi, aby podczas rozmowy trzymał telefon przy drugim uchu, ale ludzie są stworzeniami nawykowymi i byłem przyzwyczajony do trzymania telefonu w określony sposób. To są prawdziwe problemy.

W mojej pracy chciałem zrobić coś więcej niż tylko trzymać pacjentów za rękę, kiedy przechodzą przez swoją podróż z egzemą; chciałem przyczynić się do rozwoju nowych rzeczy, takich jak sposoby łagodzenia swędzenia.

Swędzenie zostanie wyleczone! To nie jest jakaś nadzieja na przyszłość; rozwój następuje właśnie teraz.

Mniej znane sposoby leczenia świądu egzemowego

Wiele osób próbowało kremów lub sterydów, aby złagodzić świąd, ale mniej znane sposoby leczenia, które wpływają na układ nerwowy, zwane neuromodulatorami, mogą być również stosowane. Te zabiegi niekoniecznie powinny być stosowane u dzieci, ale mogą być stosowane przez dorosłych.

Jednym z rodzajów neuromodulatorów są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), które ludzie mają tendencję do myślenia o nich jako o lekach przeciwdepresyjnych – i mogą nimi być – ale mogą być również bardzo pomocne w rozwiązywaniu niektórych przypadków świądu.

Inne neuromodulatory obejmują inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), gabapentynę, pregabalinę oraz leki: aprepitant, amantadynę i memantynę.

Chociaż te i pokrewne związki nie są odpowiednie w wielu przypadkach atopowego zapalenia skóry, mogą być przydatne w niektórych. Jeśli chcesz skorzystać z tych opcji, ale pracujesz z lekarzem, który nie ma wiedzy na temat leczenia neuromodulatorami, skontaktuj się z innym lekarzem, który może być w stanie rozważyć, czy jesteś kandydatem do tego typu leczenia.

Szkoda leczenia świądu

Kompletna lista leków zatwierdzonych do leczenia świądu jest krótka i obejmuje miejscowe steroidy, leki przeciwhistaminowe i oclacitinib. Ale leki przeciwhistaminowe często nie działają, ponieważ histaminy nie są zaangażowane w większość świądów, a oclacitinib jest w rzeczywistości lekiem dla psów, więc krótka lista staje się jeszcze bardziej zniszczona.

Dobrą wiadomością jest to, że chociaż obecnie jest mało leków do leczenia świądu, społeczność medyczna – w tym firmy farmaceutyczne, NIH i społeczność akademicka – pracuje nad zapewnieniem nowych opcji leczenia.

Rozwijające się metody leczenia

Niektóre obiecujące metody leczenia nie zostały jeszcze zatwierdzone do leczenia świądu. Należą do nich wspomniane wcześniej neuromodulatory. Odkrywamy, że marihuana może być kolejnym.

Dr Sarina Elmariah, neurobiolog i dermatolog, z którą współpracuję, miała pacjenta, który zgłosił, że palenie marihuany pomogło mu złagodzić świąd wywołany atopowym zapaleniem skóry. Inny pacjent, który miał niezwykle trudny problem z leczeniem i który nie reagował na nic, w tym na neuromodulatory, o których wspomniałem, zauważył korzystne zmiany po zastosowaniu medycznej marihuany w stanie, w którym jest ona legalna.

Jeden pacjent Massachusetts General Hospital z okropnym swędzeniem leczył się w szpitalu, po czym wracał do domu tylko po to, żeby znowu się nasilił. Pranie, płukanie, powtarzanie. Ale po śmierci członka rodziny, wzór ustał, co może wskazywać, że sposób, w jaki radzimy sobie z relacjami interpersonalnymi przyczynia się do czynnika swędzenia.

Jak działa swędzenie?

Ale nie wiemy zbyt wiele o tym, jak leczyć swędzenie, wiemy trochę o tym, jak ono działa.

Komórki tuczne w skórze uwalniają histaminę – małą cząsteczkę, która wchodzi w interakcję z receptorem histaminowym obecnym na nerwie w skórze. Ta interakcja wysyła sygnał do rdzenia kręgowego i do mózgu. Twój mózg mówi wtedy: „Swędzi cię, drap się”. I oczywiście logiczną reakcją jest po prostu przeciwstawienie się tej wiadomości poprzez nie drapanie się, ale ponieważ jest prawie niemożliwe, aby się nie drapać, próbujemy powiedzieć pacjentom, aby starali się drapać mniej lub ściskać kawałek gumy jako sposób na uzyskanie tego uwolnienia.

Aby dowiedzieć się więcej o tym, jak swędzenie działa poza histaminą, zwróciliśmy się do odwiecznej substancji – proszku wywołującego swędzenie. Ponieważ naprawdę powoduje swędzenie, ale nie działa poprzez histaminę, otworzyliśmy na nowo dawno zamknięte zapytanie o czynnik w proszku swędzącym, który powoduje swędzenie i pieczenie skóry.

Proszek swędzący pochodzi z tropikalnej rośliny fasolowej, która rośnie na całym świecie. Roślina ta daje strąki pokryte małymi włoskami. Usunęliśmy włoski ze strąków w laboratorium i wyodrębniliśmy to, co mieliśmy nadzieję, że będzie aktywnym składnikiem swędzącego proszku.

Ponieważ lubię być moim własnym królikiem doświadczalnym, testowałem je na sobie, umieszczając włoski w różnego rodzaju rozpuszczalnikach, w tym w wodzie i alkoholu.

Pracowaliśmy nad wyizolowaniem aktywnego składnika, białka, zidentyfikowaniem jego aminokwasów i sklonowaniem jego genu, abyśmy mogli go odtworzyć. Po znalezieniu aktywnego składnika, mogliśmy zobaczyć, że jest on podobny do genu, który jest również u ludzi, gdzie również powoduje swędzenie.

Kilka firm pracuje nad leczeniem związanym z tym. Jeden z pomysłów polega na zablokowaniu tej aktywności, co mogłoby posłużyć jako sposób leczenia świądu.

Zatrzymanie świądu egzemy poprzez blokowanie cytokin

Używając kortyzonów, czyli sterydów, możemy zablokować komórki odpornościowe i stan zapalny, ale kortyzony mają minusy, jak wszyscy wiemy.

Innym lekiem jest takrolimus. Może on blokować stan zapalny bez skutków ubocznych sterydów i może być przydatny w leczeniu świądu.

Główną komórką skóry jest keratynocyt, który wysyła i odbiera sygnały do i z włókien nerwowych w skórze. A tam jest szczególne włókno nerwowe zwane włóknem C, które idzie do obszaru poza rdzeniem kręgowym, a następnie do rdzenia kręgowego, gdzie łączy się z innymi nerwami, które podróżują w górę rdzenia kręgowego do mózgu, gdzie cykl swędzenie-drapanie jest produkowany.

Zaczynamy więc badać, czy możemy zablokować właściwą cytokinę bez tworzenia problemów, które wystąpiłyby, gdy inne rzeczy są wyłączone. Pytanie brzmi, czy istnieją pewne cytokiny, które mogą być lepsze do zablokowania niż inne?

Dupilumab jest z pewnością dobrym miejscem do rozpoczęcia. Uderza on w interleukinę 4. Genentech ma lek, który blokuje przeciwciało zwane IgE, które jest zaangażowane w alergię i pokrzywkę.

Interleukina 17 jest naprawdę ważna w łuszczycy, interleukina 31 jest ważna w świądzie. Być może blokowanie interleukiny 31 pomoże w leczeniu świądu.

Inną cytokiną jest TSLP, thymic stromal lymphopoietin, która jest wytwarzana przez komórki T, ale współdziała z receptorami na nerwach. Inne receptory dla cytokin, o których usłyszysz więcej w przyszłości, to TRP, czyli kanały potencjału przejściowego receptora. Niedawno w czasopismach o wysokiej renomie odnotowano ogromny postęp w zakresie TRP A1 i TRPV3. Te TRPs są obecne na keratynocytach i na włóknach nerwowych. Wiadomo, że Staphylococcus wchodzi w interakcję z jednym z tych kanałów TRP, aby bezpośrednio wywołać ból i ewentualnie spowodować pewien stopień swędzenia.

Kanały sodowe bramkowane napięciem znajdują się na nerwach, a kiedy są aktywowane, ten tak zwany „potencjał czynnościowy” jest zaangażowany w przekazywanie sygnałów nerwowych.

Jeśli moglibyśmy zablokować włókno nerwowe i potencjał czynnościowy, uczucie swędzenia zostałoby zablokowane. Myślę, że wiele wysypek odeszłoby, gdyby pacjent nie czuł swędzenia. Blokowanie nerwów mogłoby pozwolić nam uciec od cyklu swędzenie-drapanie.

Mózgowy peptyd natriuretyczny albo BNP i peptyd uwalniający gastrynę albo GRP to dwie kolejne rzeczy, które włączają swędzenie, więc może być możliwe, że blokowanie ich byłoby pomocne.

Inną rzeczą do rozważenia jest naturalna równowaga w sposobie pracy naszych ciał. Kiedy manipulujemy jedną rzeczą, pojawia się przeciwwaga.

Okazuje się, że nasze ciała są faktycznie zaopatrzone w endogenne cząsteczki, takie jak dynorfina, które tonizują swędzenie. To rodzi pytanie, zamiast blokować nerwy lub cytokiny, czy możemy wykorzystać rzeczy, które są już w nas, aby złagodzić świąd?

Chociaż świąd jest skomplikowany, mechanizmy świądu są wyjaśniane, a naukowcy szukają odpowiedzi na pytanie, czy leki, które blokują nerwy, będą działać, aby zatrzymać świąd. Nadchodzą nowe leki.

Leczenie zaostrzeń za pomocą lidokainy

Bardzo niedawno zaczęliśmy wstrzykiwać myszom wersję znieczulającej lidokainy, jednocześnie podając im atopowe zapalenie skóry.

Odkrywamy dzięki tym badaniom w laboratorium, że możemy wstępnie leczyć swędzącą egzemę niektórych pacjentów za pomocą miejscowej lidokainy i zapobiegać rozwojowi świądu. Dowiadujemy się, że w obecności lidokainy myszy nie tylko mniej się drapią, ale też nie dostają wysypki. Tak więc w przypadku niektórych pacjentów, którzy czują zbliżające się zaostrzenie, możemy być w stanie interweniować.

W sumie, myślę, że przyszłość jest jasna w odniesieniu do wyjaśnienia mechanizmów świądu i opracowania nowych sposobów blokowania tych mechanizmów, więc pacjenci, tacy jak pan, którego listem podzieliłem się na początku tego artykułu, mogą znaleźć ulgę, której tak rozpaczliwie poszukują.

Ethan Lerner, M.D., Ph.D., jest profesorem nadzwyczajnym dermatologii w Harvard Medical School i bada mechanizmy świądu w Massachusetts General Hospital.