Chłoniak psów: Risk Factors, Symptoms, Diagnosis, and Treatment

Chłoniak stanowi od 7 do 24% wszystkich nowotworów u psów i około 85% wszystkich występujących nowotworów złośliwych krwi, co czyni go jednym z najczęstszych nowotworów występujących u psów. Chłoniak – określany również jako limfosarcoma – nie jest pojedynczym typem nowotworu, lecz raczej kategorią nowotworów układowych z ponad 30 opisanymi typami.

Chłoniak występuje w przypadku mutacji genetycznej lub serii mutacji w obrębie limfocytów, które powodują nieprawidłowy wzrost komórek i ich złośliwość, co ostatecznie wpływa na narządy i funkcje organizmu. Limfocyty to zwalczające infekcje białe krwinki układu odpornościowego, produkowane przez limfoidalne komórki macierzyste w szpiku kostnym i tkankę limfoidalną w jelitach. Ich rolą jest zapobieganie rozprzestrzenianiu się chorób, zapewnienie długotrwałej odporności przeciw wirusom, pomoc w gojeniu się ran i zapewnienie nadzoru przeciw nowotworom.

Limfocyty są częścią układu limfatycznego – sieci tkanek i narządów, które pomagają pozbyć się z organizmu toksyn, odpadów i innych niepożądanych materiałów. Podstawową funkcją układu limfatycznego jest transport limfy, płynu zawierającego limfocyty, w całym organizmie. Niestety, nowotworowe limfocyty krążą w organizmie tak samo jak normalne limfocyty do.

Ale chłoniak może wpływać praktycznie na każdy narząd w organizmie, najczęściej staje się widoczny w narządach, które działają jako część układu odpornościowego – miejsca, gdzie limfocyty znajdują się w dużych stężeniach – takich jak węzły chłonne, śledziona, grasica i szpik kostny. Obrzęk występuje, gdy liczba nowotworowych limfocytów wzrasta; jednym z najczęstszych miejsc ich gromadzenia się są węzły chłonne, co powoduje zwiększenie rozmiarów tych struktur.

Chłoniaki u psów są pod wieloma względami podobne do chłoniaków nieziarniczych (NHL) występujących u ludzi, chociaż prawdopodobieństwo zachorowania na chłoniaka u psów jest dwa do pięciu razy większe niż u ludzi. Te dwie choroby są tak podobne, że w leczeniu obu stosuje się prawie takie same protokoły chemioterapii, przy czym odnotowuje się podobne odpowiedzi. NHL był ostatnio opisywany w głośnych sprawach dotyczących osób, u których rozwinął się chłoniak nieziarniczy po zastosowaniu środka chwastobójczego glifosatu (najbardziej rozpoznawanego pod najlepiej sprzedającą się marką Roundup).

Z powodu podobieństwa do postaci ludzkiej, chłoniak psów jest jednym z najlepiej poznanych i dobrze zbadanych nowotworów u psów. Jest to jeden z niewielu nowotworów, które mogą mieć długie okresy remisji, nawet trwające lata, i chociaż rzadko, znana jest całkowita remisja.

POWODOWANIE

Przyczyna chłoniaka psów nie jest znana. Podejrzewa się, że przyczyna może być wieloczynnikowa. W celu ustalenia, jakie czynniki wpływają na możliwość rozwoju choroby, badacze analizują rolę komponentów środowiskowych, takich jak ekspozycja na farby, rozpuszczalniki, pestycydy, herbicydy i insektycydy; ekspozycja na promieniowanie lub pola elektromagnetyczne; wpływ wirusów, bakterii i immunosupresji; oraz genetyka i czynniki chromosomalne (odnotowano zmiany w normalnej strukturze chromosomów). Uważa się, że psy żyjące w rejonach przemysłowych mogą być bardziej narażone na rozwój chłoniaka.

STOSUNEK RAS I CZYNNIKI RYZYKA

Chociaż nie można zidentyfikować bezpośredniej przyczyny chłoniaka, badania wykazały, że istnieją pewne rasy, które są bardziej narażone na rozwój choroby. Najczęściej chorą rasą jest Golden Retriever, u którego występują zarówno chłoniaki B- jak i T-komórkowe (patrz poniżej).

Inne rasy wykazujące zwiększoną częstość występowania to Airedale, Basset Hound, Beagle, Boxer, Buldog, Bull Mastiff, Chow Chow, Owczarek Niemiecki, Pudel, Rottweiler, Saint Bernard i Terier Szkocki. Jamniki i psy rasy Pomeranians mają zmniejszone ryzyko rozwoju chłoniaka psów.

Chłoniak może zaatakować psy każdej rasy i w każdym wieku, ale generalnie dotyka psy w średnim wieku lub starsze (z medianą wieku 6 do 9 lat). Nie odnotowano predyspozycji płci, ale istnieją doniesienia, że kastrowane samice mogą mieć lepsze rokowanie.

W ostatnim badaniu na dużą skalę, opublikowanym w Journal of Internal Veterinary Medicine (Volume 32, Issue 6, November/December 2018) i przeprowadzonym przez University of Sydney School of Veterinary Science w Australii, zbadano dokumentację weterynaryjną pod kątem rasy, płci i statusu kastracji jako czynników ryzyka rozwoju chłoniaka. Zaobserwowano, że w grupie ryzyka znajduje się wiele ras, które wcześniej nie zostały zidentyfikowane jako należące do tej kategorii.

Badanie wykazało również odwrotną sytuację: Kilka ras, u których wcześniej udokumentowano zwiększone ryzyko zachorowania na chłoniaka, nie wykazało zwiększonego ryzyka. Dodatkowo, badanie wykazało, że samce miały ogólnie wyższe ryzyko u wszystkich ras, podobnie jak samce i samice, które zostały wysterylizowane lub wykastrowane. Rasy mieszane miały ogólnie niższe ryzyko w porównaniu z psami czystej krwi. Chociaż wyniki te mogą być niezgodne z innymi ogólnie przyjętymi czynnikami ryzyka, w badaniu stwierdzono, że „te trzy czynniki powinny być brane pod uwagę przy ocenie ryzyka zachorowania na chłoniaka i mogą być wykorzystane do planowania badań w celu zidentyfikowania etiologii leżącej u podstaw tych chorób.”

TYPY I OBJAWY CHŁONIAKA

Typowo, pies, u którego zdiagnozowano chłoniaka, jest początkowo zabierany do lekarza weterynarii, ponieważ jeden lub więcej guzków zostało znalezionych pod szyją, w okolicy łopatek lub za kolanem. Te guzki okazują się być opuchniętymi węzłami chłonnymi. Większość psów (60 do 80%) nie wykazuje żadnych innych objawów i ogólnie czuje się dobrze w momencie postawienia diagnozy.

Zaawansowane objawy zależą od rodzaju chłoniaka i stadium i mogą obejmować obrzęk kończyn i twarzy (występuje, gdy obrzęk węzłów chłonnych blokuje odpływ wody), utratę apetytu, utratę masy ciała, senność, nadmierne pragnienie i oddawanie moczu, wysypkę i inne choroby skóry. Problemy z oddychaniem lub trawieniem mogą być obecne, jeśli węzły chłonne w klatce piersiowej lub brzuchu są affected.

Because układ limfatyczny pomaga w zwalczaniu infekcji, gorączki są często jednym z pierwszych wskaźników choroby. Dodatkowo, ponieważ chłoniak wpływa na układ odpornościowy i osłabia go, psy mogą być bardziej podatne na choroby, co może prowadzić do skomplikowanych problemów zdrowotnych. Sam chłoniak nie jest jednak uważany za bolesny dla psów.

Chłoniak może wystąpić w dowolnym miejscu w organizmie, w którym znajduje się tkanka limfatyczna i jest klasyfikowany według obszaru anatomicznego, którego dotyczy. Cztery najczęstsze typy to: wieloośrodkowy, pokarmowy, śródpiersiowy i pozawęzłowy. Każdy typ ma swój własny zestaw cech, które określają objawy kliniczne, tempo progresji, opcje leczenia i rokowanie. Ponadto, istnieje ponad 30 różnych podtypów chłoniaka psów.

• Chłoniak wielkokomórkowy. Jest to najbardziej dominujący typ chłoniaka, stanowiący od 80 do 85% wszystkich przypadków u psów. Jest on podobny do chłoniaka nieziarniczego u ludzi. Pierwszym zauważalnym objawem tej postaci jest zazwyczaj powiększenie węzłów chłonnych na szyi, klatce piersiowej lub za kolanami psa, czasami do 10 razy większe niż normalnie, przy czym pacjent nie wykazuje żadnych innych charakterystycznych objawów choroby.

Multicentric lymphoma ma tendencję do szybkiego początku i wpływa na zewnętrzne węzły chłonne i układ odpornościowy; zajęcie śledziony, wątroby i szpiku kostnego są również powszechne. Choroba może lub nie może obejmować inne narządy w momencie diagnozy, ale ostatecznie ma tendencję do naciekania innych narządów, powodując dysfunkcję i ostatecznie prowadząc do niewydolności narządów.

W miarę postępu choroby można zaobserwować dodatkowe objawy, w tym senność, osłabienie, odwodnienie, brak apetytu, utrata masy ciała, trudności w oddychaniu, gorączka, niedokrwistość, sepsa i depresja. Ta forma może również przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego (CNS) chłoniaka w późniejszych etapach, które mogą powodować drgawki i / lub paraliż.

• Alimentary (Gastrointestinal) Lymphoma. Jest to druga co do częstości występowania forma chłoniaka psów, jednak występuje znacznie rzadziej, stanowiąc jedynie około 10% przypadków chłoniaka.

Ponieważ występuje w przewodzie pokarmowym, jest trudniejszy do zdiagnozowania niż forma wieloośrodkowa. Odnotowano, że częściej występuje u psów płci męskiej niż żeńskiej. Ten typ tworzy zmiany w jelitach, zwykle powodując manifestację objawów związanych z układem pokarmowym, w tym nadmierne oddawanie moczu lub pragnienie, brak łaknienia, bóle brzucha, wymioty, biegunkę (o ciemnym zabarwieniu) i utratę masy ciała z powodu złego wchłaniania i złego trawienia składników odżywczych.

Choroba wpływa na jelito cienkie lub grube, i ma potencjał do ograniczenia lub zablokowania przejścia jelit, co skutkuje poważnym i skomplikowanym zagrożeniem dla zdrowia lub śmiercią.

• Chłoniak śródpiersia. Jest to trzeci najczęstszy typ chłoniaka psów, ale nadal jest to dość rzadka forma. Złośliwe zmiany rozwijają się w tkankach limfoidalnych klatki piersiowej psa, głównie w okolicy serca i klatki piersiowej. Postać ta charakteryzuje się powiększeniem węzłów chłonnych śródpiersia i/lub grasicy. Grasica służy jako centralny narząd dla dojrzewających limfocytów T; w rezultacie, wiele chłoniaków śródpiersia jest nowotworem złośliwym limfocytów T.

Objawy chłoniaka śródpiersia są zazwyczaj dość oczywiste i obejmują powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia czaszkowego, grasicy lub obu. Może również powodować obrzęk i nieprawidłowy wzrost głowy, szyi i przednich łap.

Psy manifestujące się tą chorobą mogą mieć problemy z oddychaniem, takie jak trudności w oddychaniu lub kaszel i obrzęk przednich łap lub twarzy. Może również wystąpić zwiększone pragnienie powodujące zwiększone oddawanie moczu; jeśli tak się stanie, należy zbadać hiperkalcemię (zagrażające życiu zaburzenie metaboliczne), ponieważ obserwuje się ją u 40% psów z chłoniakiem śródpiersia.

• Chłoniak pozawęzłowy. Jest to najrzadsza forma chłoniaka psów. „Pozawęzłowy” odnosi się do sposobu, w jaki objawia się w miejscu w organizmie innym niż węzły chłonne. Organy typowo dotknięte przez ten typ to oczy, nerki, płuca, skóra (chłoniak skórny) i centralny układ nerwowy; inne obszary, które mogą zostać zaatakowane to tkanka sutkowa, wątroba, kości i jama ustna.

Objawy chłoniaka pozawęzłowego będą się znacznie różnić w zależności od tego, który organ jest dotknięty; na przykład, ślepota może wystąpić, jeśli choroba jest w oczach; niewydolność nerek, jeśli w nerkach, drgawki, jeśli w ośrodkowym układzie nerwowym, złamania kości, jeśli w kości, i problemy z oddychaniem, jeśli w płucach.

Najczęstszą formą chłoniaka pozawęzłowego jest chłoniak skórny, który jest sklasyfikowany jako albo nabłonkowaty (złośliwość limfocytów T) lub nienabłonkowaty (złośliwość limfocytów B).We wczesnych stadiach, zwykle występuje jako wysypka skórna z suchymi, czerwonymi, swędzącymi zgrubieniami lub pojedynczymi albo uogólnionymi zmianami łuskowatymi i jest dość zauważalna, ponieważ stan ten powoduje dyskomfort.

Z powodu takiej prezentacji, jest ona czasami początkowo mylona z alergiami lub infekcjami grzybiczymi. W miarę nasilania się choroby, skóra staje się bardziej czerwona, zgrubiała, owrzodzona i może wyciekać z niej płyn; mogą powstawać duże masy lub guzy. Chłoniak skórny może również wpływać na jamę ustną, powodując wrzody, zmiany i guzki na dziąsłach, wargach i dachu jamy ustnej (czasami mylone na początku jako choroba przyzębia lub zapalenie dziąseł).

PODTYPY

W obrębie każdego z czterech typów opisanych powyżej, choroba może być sklasyfikowana dalej w podtypy. Zidentyfikowano ponad 30 różnych podtypów histologicznych chłoniaka psowatych; niektórzy badacze teoretyzują, że mogą istnieć setki podtypów, na podstawie analizy molekularnej markerów, klasyfikacji i podtypów limfocytów.

W chwili obecnej, dalsza wiedza na temat różnych podtypów prawdopodobnie nie spowodowałaby znaczących zmian w protokołach leczenia. W przyszłości terapie ukierunkowane na podtypy mogłyby prowadzić do skuteczniejszego leczenia i poprawy rokowania.

Dwa podstawowe i szczególnie istotne podtypy to chłoniak z komórek B i chłoniak z komórek T. Około 60-80% przypadków chłoniaków należy do podtypu chłoniaka B-komórkowego, co jest pozytywnym czynnikiem prognostycznym; psy z chłoniakiem B-komórkowym mają tendencję do pozytywnej odpowiedzi na leczenie, z wyższym odsetkiem całkowitych remisji, dłuższym czasem remisji i dłuższym czasem przeżycia. Chłoniak T-komórkowy stanowi około 10 do 40% przypadków chłoniaków i ma negatywną wartość predykcyjną, ponieważ nie reaguje tak dobrze na leczenie i jest obarczony większym ryzykiem hiperkalcemii.

DIAGNOSING CANINE LYMPHOMA

Wczesne wykrycie i leczenie są niezbędne do zapewnienia jak najlepszego wyniku w przypadku chłoniaków. Ponieważ psy na ogół czują się dobrze i często objawem są tylko obrzęk węzłów chłonnych (bez widocznego bólu), wczesne wykrycie choroby może być czasami dość trudne. W rezultacie, w momencie postawienia diagnozy nowotwór może być już dość zaawansowany. (Chłoniak nie jest jedyną chorobą, która powoduje obrzęk węzłów chłonnych; ten objaw nie gwarantuje, że pies ma chłoniaka.)

Ponieważ chłoniak wieloogniskowy stanowi większość przypadków, aspirat powiększonego obwodowego węzła chłonnego jest zazwyczaj wystarczający do postawienia wstępnej diagnozy najczęstszych typów chłoniaków.

Chociaż rozpoznanie na podstawie cytologii jest dość łatwe do uzyskania, nie pozwala ono na różnicowanie immunofenotypu (limfocyty B versus limfocyty T). Histopatologiczna ocena tkanki (biopsja) jest wymagana w celu zidentyfikowania typu w procesie immunofenotypowania.

Immunofenotypowanie jest testem molekularnym zazwyczaj wykonywanym przez cytometrię przepływową (wyrafinowana technologia laserowa, która mierzy ilość DNA w komórkach nowotworowych), która klasyfikuje chłoniaki poprzez określenie, czy nowotwór złośliwy pochodzi z limfocytów B czy limfocytów T. Określenie, czy chłoniak jest B- czy T-komórkowy jest nieocenione, ponieważ zapewnia najlepszą wartość predykcyjną; powiedzenie „B jest lepsze, T jest straszne” odzwierciedla to w najprostszej formie.

Chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL) jest najczęstszym podtypem histologicznym chłoniaka występującego u psów. Większość chłoniaków o średnim lub wysokim stopniu zaawansowania to chłoniaki z komórek B – wykazują one tendencję do lepszej i dłuższej odpowiedzi na chemioterapię niż chłoniaki T-komórkowe; znane są jednak przypadki psów z chłoniakiem T-komórkowym, u których remisja trwa kilka miesięcy.

Inny test fenotypowy, rearanżacja receptora antygenowego PCR (PARR), może określić, czy komórki wskazują na raka, czy też są bardziej zgodne z procesem reaktywnym. Na przykład, ponieważ węzły chłonne w obszarze szczęki są reaktywne, test PARR może pomóc w określeniu, czy rak jest obecny, czy też pies po prostu bardzo potrzebuje czyszczenia zębów. Test PARR może być również stosowany do wykrywania minimalnej choroby resztkowej. Trwają badania nad określeniem, czy będzie to użyteczny kliniczny marker wczesnego nawrotu choroby.

Aby ustalić ogólny stan zdrowia pacjenta, przeprowadza się pełne badanie fizykalne; dodatkowa diagnostyka często obejmuje badanie chemiczne krwi, analizę moczu, zdjęcia rentgenowskie, ultradźwięki i inne formy obrazowania diagnostycznego (badania te są również wykorzystywane do oceny zaawansowania choroby).

W szczególności ważne jest badanie przesiewowe w kierunku hiperkalcemii. Hiperkalcemia jest stanem, w którym hormon PTHrP (parathyroid hormone-related peptide) powoduje niebezpieczne podwyższenie poziomu wapnia we krwi. Ten dobrze udokumentowany zespół jest związany z chłoniakami u psów i jest najczęściej obserwowany w chłoniakach T-komórkowych.

Około 15% psów z chłoniakami ogółem będzie miało podwyższony poziom wapnia we krwi w momencie rozpoznania; wzrasta on do 40% u psów, które mają chłoniaka T-komórkowego. Stan ten powoduje dodatkowe objawy kliniczne, w tym zwiększone pragnienie i oddawanie moczu, a jeśli nie jest leczony, może spowodować poważne uszkodzenie nerek i innych narządów oraz zagrażać życiu.

Niestety, ze względu na szybko postępujący charakter chłoniaka, decyzje dotyczące leczenia muszą być podejmowane jak najszybciej po postawieniu diagnozy. W przeciwieństwie do większości innych form raka, chłoniak wymaga pilnej opieki; bez leczenia, mediana czasu przeżycia wynosi jeden miesiąc od diagnozy. Dlatego właściciele powinni być przygotowani do rozpoczęcia leczenia w dniu postawienia diagnozy lub w ciągu dnia lub maksymalnie dwóch.

STAGING

Po postawieniu diagnozy chłoniaka, należy określić stopień zaawansowania (rozległość) nowotworu limfoidalnego i aby to ocenić, zaleca się wykonanie kilku badań: aspirat węzłów chłonnych, pełną morfologię krwi, badanie chemiczne, badanie moczu, fenotyp, zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i aspirat szpiku kostnego.

Stopniowanie ma znaczenie prognostyczne; ogólnie rzecz biorąc, im bardziej rozległy rozsiew, im wyższe stadium, tym gorsze rokowanie. Jednakże, nawet psy z zaawansowaną chorobą mogą być skutecznie leczone i doświadczać remisji. Badania te dostarczają również informacji o innych schorzeniach, które mogą mieć wpływ na leczenie lub rokowanie. Pięciostopniowy system klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) jest standardem stosowanym do klasyfikacji chłoniaka u psów:

• Stopień I: Zajęty jest pojedynczy węzeł chłonny.
• Stopień II: Zajęte są liczne węzły chłonne w tym samym regionie.
• Stopień III: Zajęte są liczne węzły chłonne w wielu regionach.
• Stopień IV: Zajęcie wątroby i/lub śledziony (w większości przypadków zajęte są węzły chłonne, ale możliwe jest, że nie są zajęte żadne węzły chłonne).
• Stopień V: Zajęcie szpiku kostnego lub krwi, niezależnie od innych obszarów dotkniętych chorobą i/lub innych narządów niż wątroba, śledziona i węzły chłonne.

Dodatkowo, istnieją dwie kategorie podstadiów klinicznych. Psy są zakwalifikowane do podstadium A, jeśli objawy kliniczne związane z chorobą są nieobecne, i zakwalifikowane do podstadium B, jeśli objawy kliniczne związane z chorobą są obecne (ogólnoustrojowe objawy choroby).

LECZENIE

Chociaż chłoniak psów jest złożonym i trudnym nowotworem, jest on jednym z najbardziej uleczalnych nowotworów i większość psów odpowiada na leczenie. W rzeczywistości, wiele psów z chłoniakiem przeżywa dłużej niż zwierzęta z innymi chorobami, takimi jak choroby nerek, serca i wątroby. Chociaż chłoniaka nie da się wyleczyć, celem leczenia jest szybkie osiągnięcie remisji na jak najdłuższy okres, dzięki czemu psy i ich właściciele będą mogli spędzić ze sobą więcej czasu. Istotne jest, że typ chłoniaka jest identyfikowany jako typ wpływu leczenia i rokowania. Ponieważ chłoniak jest bardzo agresywnym nowotworem, ważne jest, aby rozpocząć leczenie tak szybko, jak to możliwe.

Ponieważ chłoniak jest chorobą ogólnoustrojową, która wpływa na cały organizm, najskuteczniejsze leczenie jest również ogólnoustrojowe w postaci chemioterapii, która zapewnia wielu psom wydłużony czas przeżycia i doskonałą jakość życia, z niewielkimi lub żadnymi skutkami ubocznymi.

Szczególny rodzaj stosowanej chemioterapii będzie się różnił w zależności od rodzaju chłoniaka. Inne czynniki, które należy wziąć pod uwagę przy wyborze protokołu to czas wolny od choroby, czas przeżycia, typowy czas trwania remisji, planowanie i koszty. Ponownie, psy z chłoniakiem B-komórkowym mają tendencję do znacznie korzystniejszej odpowiedzi na leczenie niż psy z chłoniakiem T-komórkowym.

Ponieważ chłoniak jest tak powszechny u psów, przeprowadzono znaczną ilość badań i testów wielu różnych kombinacji chemioterapii. Protokoły chemioterapii wieloczynnikowej są uważane za złoty standard leczenia i wykazały, że zapewniają najlepszą odpowiedź w zakresie długości kontroli choroby i wskaźników przeżycia, w porównaniu z protokołami jednoczynnikowymi.

Protokół Madison Wisconsin, znany również jako UW-25 lub CHOP, jest koktajlem leków wzorowanym na leczeniu chłoniaków u ludzi i jest powszechnie uważany za najskuteczniejsze leczenie chłoniaków psów o średnim i wysokim stopniu złośliwości. Protokół ten wykorzystuje trzy cytotoksyczne leki chemioterapeutyczne – cyklofosfamid, doksorubicynę (hydroksydaunrubicynę) i winkrystynę (nazwa handlowa Oncovin) – w połączeniu z prednizonem (CHOP). Prednizon jest zazwyczaj podawany codziennie w domu w postaci tabletek, a pozostałe środki protokołu są podawane przez specjalistę onkologa.

Średnio u 70-90% psów leczonych CHOP dochodzi do częściowej lub całkowitej remisji. W przypadku psów z chłoniakami B-komórkowymi można oczekiwać, że 80 do 90% z nich osiągnie remisję w ciągu pierwszego miesiąca. Mediana czasu przeżycia wynosi 12 miesięcy, przy czym 25% pacjentów nadal żyje po dwóch latach. W przypadku chłoniaka T-komórkowego, około 70% osiąga remisję ze średnią przeżycia od sześciu do ośmiu miesięcy.

Inne opcje leczenia obejmują protokół chemioterapii COP (cyklofosfamid, Oncovin i prednizon), winkrystyna i Cytoxan; pojedyncza doksorubicyna; oraz lomustyna/CCNU. Jako leczenie podstawowe, pojedyncza doksorubicyna może doprowadzić do całkowitej remisji nawet u 75% pacjentów z medianą czasu przeżycia do 8 miesięcy, chociaż skumulowane leczenie doksorubicyną może powodować kardiotoksyczność, dlatego protokół ten może być przeciwwskazany u każdego psa z dowodami lub historią istniejącej wcześniej choroby serca. Lomustyna/CCNU jest uznawana za najskuteczniejsze leczenie chłoniaka skóry.

REMISJA

Remisja jest stanem, w którym nowotwór uległ regresji. Częściowa remisja oznacza, że ogólne oznaki nowotworu zostały zredukowane o co najmniej 50%; całkowita remisja oznacza, że nowotwór stał się niewykrywalny dla każdego łatwo dostępnego badania diagnostycznego (ale nie oznacza to, że chłoniak opuścił organizm psa, a jedynie, że został uśpiony).

Pies w remisji jest zasadniczo nie do odróżnienia od psa wolnego od nowotworu. Węzły chłonne wracają do normalnych rozmiarów, a wszelkie choroby związane z nowotworem zazwyczaj ustępują. Ogólnie rzecz biorąc, istnieje około 60 do 75% szans na osiągnięcie remisji niezależnie od wybranego protokołu.

Badania pokazują, że średni czas osiągnięcia remisji przez psa za pierwszym razem wynosi 8 do 10 miesięcy, włączając w to okres podawania chemioterapii. Stan remisji jest stale monitorowany; w przypadku psów z powiększonymi węzłami chłonnymi polega to zazwyczaj na sprawdzaniu wielkości węzłów chłonnych. W przypadku psów z innymi typami chłoniaków mogą być zalecane okresowe badania obrazowe. Test krwi na obecność chłoniaka (LBT) firmy Avacta Animal Health może być również wykorzystywany do monitorowania stanu choroby, ponieważ poziom LBT może wzrosnąć w okresie krótszym niż osiem tygodni przed nawrotem choroby.

Niestety, w większości przypadków dochodzi do nawrotu remisji, ale wiele psów może ponownie rozpocząć chemioterapię z nadzieją na odzyskanie stanu remisji. Czasami może być zastosowany ten sam protokół chemioterapii. W przypadku psów, które pomyślnie przeszły początkowe leczenie protokołem CHOP, zwykle zaleca się ponowne rozpoczęcie CHOP w momencie pierwszego nawrotu choroby. Około 90% osób leczonych drugim protokołem CHOP osiągnie kolejną całkowitą remisję, jednak czas jej trwania jest zwykle krótszy niż za pierwszym razem.

Jeśli pacjent nie odpowie na pierwszy protokół CHOP przed ukończeniem lub leczenie nie powiedzie się podczas drugiego protokołu, można podjąć próbę zastosowania protokołów ratunkowych; składają się one z leków, które nie występują w standardowych protokołach chemioterapii i są przechowywane w rezerwie do późniejszego wykorzystania.

Często stosowane protokoły ratunkowe obejmują LAP (L-asparaginaza, lomustyna/CCNU i prednizon) oraz MOPP (mechloretamina, winkrystyna, prokarbazyna i prednizon). Jest mniej prawdopodobne, że spowodują one całkowitą remisję, a niektóre psy osiągną tylko częściową remisję, z ogólnym odsetkiem odpowiedzi wynoszącym około 40 do 50% i medianą przeżycia wynoszącą 1,5 do 2,5 miesiąca.

Ponieważ komórki nowotworowe ewoluują w czasie, choroba może stać się oporna na niektóre leki. Można zastosować dalsze leczenie, ale osiągnięcie remisji po raz drugi lub trzeci może być trudniejsze i nie wydaje się, aby miało to znaczący wpływ na czas przeżycia.

INNE OPCJE LECZENIA

Oto kilka przekonujących alternatyw, które należy rozważyć jako uzupełnienie standardowych protokołów opisanych powyżej:

• Prednizon. Jest to zwykle składnik większości protokołów leczenia chłoniaka, ponieważ faktycznie niszczy komórki chłoniaka. Może być nawet podawany jako samodzielne leczenie. Średni czas przeżycia bez chemioterapii wynosi około jednego miesiąca, ale leczenie samym prednizonem może wydłużyć go do około dwóch do trzech miesięcy, przy średniej odpowiedzi 50%.
• Tanovea-CA1 (rabacfosadine). Jest to obiecujący nowy postęp w leczeniu chłoniaka psów. Lek ten został warunkowo zatwierdzony do stosowania przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA), do czasu pełnego wykazania jego skuteczności (obecnie prowadzone są dodatkowe badania terenowe w celu uzyskania pełnego zatwierdzenia).

A Note About Prednisone

Prednizon, powszechnie stosowany kortykosteroid, jest często stosowany ze względu na swoje działanie przeciwzapalne i właściwości przeciwnowotworowe (może zabijać złośliwe komórki chłoniaka). Kiedy prednizon jest podawany psu z chłoniakiem, leczenie nowotworu zostało w zasadzie rozpoczęte. Jednakże, podawanie prednizonu może skomplikować diagnostykę, ocenę stanu zdrowia i leczenie chłoniaka. Dlatego też zaleca się, aby prednizon nie był podawany do czasu zakończenia diagnostyki, otrzymania wyników i podjęcia decyzji o sposobie postępowania.

Specyficznie, prednizon może zakłócać uzyskanie dokładnej diagnozy z cytologii aspiracyjnej, powodując w ten sposób opóźnienie w leczeniu. Może również wpływać na badanie fenotypu chłoniaka (podtypy B i T). Staging raka obejmuje określenie, jak daleko nowotwór rozprzestrzenił się, dostarcza informacji na temat leczenia, zapewnia punkt odniesienia do monitorowania odpowiedzi i pozwala na bardziej dokładne rokowanie. Jeśli podawanie prednizonu rozpoczęto przed ustaleniem stopnia zaawansowania choroby, uzyskane dane mogą być zniekształcone i niedokładne.

Okazało się również, że psy z chłoniakiem, które były wstępnie leczone prednizonem przed chemioterapią nie reagują tak dobrze. W szczególności, może on wywołać oporność wielolekową (MDR), mechanizm, który umożliwia komórkom nowotworowym uodpornienie się na podawane psu leki chemioterapeutyczne (może to również wystąpić podczas chemioterapii bez prednizonu); w związku z tym, psy z MDR mają gorsze rokowanie. Ponadto, może powodować oporność na inne środki chemioterapii, tak że szczególnie trudno będzie uzyskać drugą remisję po utracie pierwszej remisji.

Dolna linia: Poczekać z rozpoczęciem podawania prednizonu.

Tanovea-CA1 jest przeznaczona do celowania i niszczenia złośliwych limfocytów i może być stosowana nie tylko w leczeniu psów, które nigdy nie były leczone, ale również tych, które nie reagują już na chemioterapię. Wykazano 77% całkowitą odpowiedź na leczenie i 45% całkowitą odpowiedź na leczenie. Jest ona podawana przez lekarzy weterynarii w pięciu zabiegach co trzy tygodnie poprzez wlew dożylny i wykazano, że jest ona ogólnie dobrze tolerowana.

• Przeszczep szpiku kostnego. Jednym z najnowszych podejść do leczenia chłoniaka u psów jest przeszczep szpiku kostnego – forma terapii komórkami macierzystymi – wzorowana na metodzie stosowanej w medycynie ludzkiej. Proces obejmuje psa otrzymującego i kończącego terapię CHOP (która stawia nowotwór w remisji); pobranie i zachowanie zdrowych komórek macierzystych od pacjenta; podanie promieniowania w celu zniszczenia wszelkich pozostałych komórek nowotworowych; oraz powrót zdrowych komórek w celu ponownego zaludnienia i przywrócenia komórek krwi.

W ludziach, wskaźnik wyleczenia wynosi około 40 do 60%; procedura została określona jako bezpieczna do stosowania u psów z wskaźnikami wyleczenia 33% dla chłoniaków B-komórkowych i 15% dla chłoniaków T-komórkowych. Proces jest kosztowny (od 19 000 do 25 000 dolarów) i wymaga około dwutygodniowej hospitalizacji. Obecnie istnieją tylko dwa miejsca w USA oferujące tę procedurę: North Carolina State College of Veterinary Medicine (w Raleigh) i Bellingham (Washington) Veterinary Critical Care.

W pewnym momencie chłoniaki stają się oporne na leczenie i nie można uzyskać dalszej remisji. W końcu niekontrolowany nowotwór nacieka jakiś narząd (często szpik kostny lub wątrobę) w takim stopniu, że narząd ten przestaje funkcjonować. W takich okolicznościach najlepiej skupić się na wysokiej jakości życia, aby uzyskać jak najdłuższy czas przeżycia.

PROGNOZA

Jak w przypadku większości nowotworów, ostateczne rokowania dla psów z chłoniakiem nie są zbyt optymistyczne. Jest to jednak nowotwór bardzo uleczalny, a psy żyją dobrze i dłużej dzięki leczeniu. Zidentyfikowano kilka czynników prognostycznych pozwalających oszacować odpowiedź psa na leczenie i czas przeżycia:

• Psy z objawami choroby ogólnoustrojowej (podtyp B) mają gorsze rokowanie niż psy z podtypem A.
• Psy z chłoniakiem histologicznie sklasyfikowanym jako pośredni lub wysoki stopień mają tendencję do wysokiej odpowiedzi na chemioterapię, ale wczesny nawrót jest powszechny i wiąże się z krótszym czasem przeżycia.
• Psy z chłoniakiem histologicznie sklasyfikowanym jako nisko zróżnicowany mają niższy odsetek odpowiedzi na systemową chemioterapię, ale doświadczają pozytywnej przewagi w długości przeżycia w porównaniu z guzami o średnim lub wysokim stopniu zaawansowania.
• Psy z chłoniakami T-komórkowymi mają krótszy czas przeżycia w porównaniu z psami z nowotworami złośliwymi opartymi na komórkach B.
• Psy z rozlanym chłoniakiem przewodu pokarmowego, ośrodkowego układu nerwowego lub skóry mają krótszy czas przeżycia w porównaniu z psami z innymi anatomicznymi postaciami chłoniaka.
• Występowanie hiperkalcemii, niedokrwistości lub masy w śródpiersiu wiąże się z gorszym rokowaniem.
• Chłoniak jelit ma bardzo złe rokowanie.
• Oczekiwania dla przypadków z chłoniakiem w stadium V są znacznie niższe niż dla przypadków z chłoniakiem w stadiach od I do IV.
• Przedłużone leczenie wstępne kortykosteroidami jest często negatywnym czynnikiem rokowniczym.
• Oszacowania dotyczące czasu przeżycia zależą od rodzaju chłoniaka w połączeniu ze stadium i wybraną opcją leczenia (jeśli istnieje).
• W przypadku braku leczenia większość psów, u których zdiagnozowano chłoniaka, ulega chorobie w ciągu czterech do sześciu tygodni.
• Mediana czasu przeżycia przy zastosowaniu protokołu chemioterapii wieloczynnikowej wynosi 13 do 14 miesięcy.
• Tradycyjna chemioterapia powoduje całkowitą remisję w około 60 do 90% przypadków z medianą czasu przeżycia wynoszącą sześć do 12 miesięcy.
• W około 20 do 25% przypadków psy żyją dwa lata lub dłużej po rozpoczęciu standardowego leczenia chemioterapią.
• Psy leczone protokołami ratunkowymi mają wskaźnik przeżycia od 1,5 do 2,5 miesiąca.
• Badania wskazują, że u psów, które przeszły splenektomię mediana przeżycia wynosi 14 miesięcy.
• Całkowite wyleczenie jest rzadkie, ale nie niespotykane. Przeszczepy szpiku kostnego są obiecujące i potencjalnie zwiększają szanse na wyleczenie.

Przede wszystkim pamiętaj, że rokowania są tylko wytycznymi opartymi na przeciętnych, skumulowanych doświadczeniach. Są to liczby, a jak wielokrotnie powtarzał mi drogi przyjaciel i onkolog weterynaryjny: „Lecz psa, a nie liczby.”

.