Abstract
Bipolar Dislocation of the clavicle is a rare injury that is defined as a concomitant dislocation of the ipsilateral acromioclavicular joint and sternoclavicular joint. Uraz ten określany jest również jako obojczyk pływający. Mimo, że uraz ten znany jest od prawie dwóch stuleci, wiedza na jego temat jest ograniczona, a strategia leczenia pozostaje kontrowersyjna. Zwichnięcie dwubiegunowe obejmuje kilka kombinacji urazów obu stawów. W pracy przedstawiono dwóch pacjentów z dwubiegunowym zwichnięciem obojczyka: jeden z przednim zwichnięciem, a drugi z tylnym zwichnięciem stawu mostkowo-obojczykowego. Po zapoznaniu się z dostępną literaturą omówiliśmy te przypadki, aby podkreślić konieczność specyficznego podejścia do leczenia, które jest modyfikowane w oparciu o schemat uszkodzenia każdego stawu.
1. Wprowadzenie
Bipolarne zwichnięcie obojczyka jest rzadkim urazem, który został po raz pierwszy opisany w 1831 roku przez Porrala, a charakteryzuje się zwichnięciem obu końców obojczyka: stawu akromiobojczykowego (ACJ) i stawu mostkowo-obojczykowego (SCJ). Uraz ten jest również nazywany „pływającym obojczykiem”, chociaż nazwa ta jest często używana do opisania wszelkich kombinacji zwichnięcia i złamania na obu końcach obojczyka. W 1924 roku Beckman opublikował opis przypadku z przeglądem 15 wcześniej zgłoszonych pacjentów z tym urazem, ale żadne inne przypadki nie zostały zgłoszone aż do wczesnych lat 80-tych. Nawet po 1980 roku w literaturze anglojęzycznej opublikowano mniej niż 30 przypadków klinicznych. Informacje na temat diagnostyki, leczenia i rokowania u pacjentów z dwubiegunowym zwichnięciem obojczyka pozostają ograniczone. Niektórzy autorzy zalecali leczenie operacyjne u młodych, wymagających pacjentów, inni natomiast wybierali leczenie zachowawcze u tych chorych, uzyskując dobre wyniki. W tym raporcie opisaliśmy dwóch pacjentów z chirurgicznie leczonym dwubiegunowym zwichnięciem obojczyka; każdy z nich miał inny model uszkodzenia SCJ. Dokonaliśmy również przeglądu ostatnio opublikowanego piśmiennictwa i omówiliśmy charakterystykę tego rzadkiego urazu oraz strategię jego leczenia.
2. Prezentacja przypadków
2.1. Przypadek 1
45-letni wschodnioazjatycki, praworęczny mężczyzna, stolarz, spadł z drabiny i wylądował na prawym ramieniu. Został przywieziony do miejscowej kliniki i skarżył się na ból prawego barku. Badanie fizykalne wykazało obrzęk wokół obu końców prawego obojczyka, ale nie zaobserwowano objawów nerwowo-naczyniowych. Wstępne zdjęcia radiologiczne i tomografia komputerowa (TK) prawego obojczyka wykazały zwichnięcie ACJ typu III (ryc. 1) i przednie zwichnięcie SCJ (ryc. 2). U pacjenta rozpoznano dwubiegunowe zwichnięcie obojczyka. Badanie urazowe wykazało również niewielką prawostronną odmę opłucnową i złamanie prawego siódmego żebra, które leczono zachowawczo.
Zmodyfikowana procedura Cadenata została wykonana 10 dni później z powodu zwichnięcia ACJ. Druty Kirschnera umieszczono na 8 tygodni, a po usunięciu implantu zezwolono na ćwiczenia w pełnym zakresie ruchu (ROM). Zwichnięcie SCJ było leczone zachowawczo za pomocą bandaża typu „ósemka” przez 6 tygodni. Nie podejmowano próby zamkniętej redukcji. W 12-miesięcznej obserwacji, mimo że pacjent odczuwał łagodny dyskomfort wokół ACJ podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów dotkniętą kończyną i nadal obserwowano niewielką przednią protruzję SCJ, odzyskał pełny ROM i całkowicie powrócił do poprzednio wykonywanej pracy. Był bardzo zadowolony z leczenia.
2.2. Przypadek 2
36-letni wschodnioazjatycki, praworęczny pracownik fabryki został przewieziony do centrum urazowego po tym, jak jego górna część ciała została przypadkowo ściśnięta w maszynie do produkcji worków. Rozpoznano u niego wgłębione złamanie czaszki, ostry krwiak nadtwardówkowy, odmę opłucnową lewostronną, która wymagała założenia rurki torakostomijnej, masywną rozedmę podskórną, złamanie wyrostka rylcowatego lewej kości ramiennej, złamanie trzonu lewej łopatki oraz zwichnięcie stawu skokowego lewego typu III. Wstępna tomografia komputerowa wykazała również tylne zwichnięcie lewego ACJ (ryc. 3), ale zmiana w SCJ została przeoczona na oddziale ratunkowym. U pacjenta nie występowały objawy nerwowo-naczyniowe ani zaburzenia drożności dróg oddechowych.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
W trybie nagłym przeprowadzono operację urazu głowy, a uraz ACJ został jednocześnie unieruchomiony za pomocą płytki hakowej (ryc. 4). W drugiej dobie po zabiegu, podczas przeglądu radiologicznego, zauważono zwichnięcie SCJ. Podjęto próbę redukcji zamkniętej za pomocą klamry, ale uchwycenie obojczyka było niemożliwe z powodu nadmiernej odmy podskórnej. Pacjentkę poddano otwartej redukcji. Redukcję przeprowadzono bez trudności, przytrzymując obojczyk bezpośrednio klamrą. Pozycję obojczyka można było utrzymać bez podparcia, ale łatwo ulegał on redyslokacji po przyłożeniu siły uciskowej do obojczyka przyśrodkowego. Wykonano chirurgiczną augmentację za pomocą wzmocnionych, plecionych, polietylenowych szwów (FiberWire®, Arthrex, Naples, FL, USA). Przez wywiercony otwór na obojczyku wprowadzono trzy szwy, a następnie wykonano otwory w manubrium, jak opisali Thomas i wsp. Szwy zakładano również przez pozostałości więzadeł i torebki stawowej, a całość spinano razem (Ryc. 5). Temblak stosowano przez 3 tygodnie, a następnie zezwolono na ćwiczenia z pełnym ROM. W trakcie 3-miesięcznej obserwacji stwierdzono zrost kostny lewego wyrostka rylcowatego i usunięto płytkę hakową. W 12-miesięcznej obserwacji, mimo że badanie TK wykazało 2,5 mm resztkowe przemieszczenie w kierunku górnym (Ryc. 6), nie było ono widoczne w badaniu fizykalnym. Pacjent nie miał objawów i całkowicie powrócił do swojej poprzedniej pracy z pełnym ROM.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Dyskusja
W literaturze anglojęzycznej, która ukazała się od 1980 roku, opisano tylko 25 pacjentów z prawdziwym zwichnięciem dwubiegunowym (tabele 1 i 2). Wśród tych doniesień, większość pacjentów miała górne lub tylne zwichnięcie ACJ (typ III lub IV, jak opisali Rockwood i Young ) oraz przednie zwichnięcie SCJ. Opisano tylko kilku pacjentów z innymi kombinacjami. Dwubiegunowe, tylne zwichnięcie SCJ jest niezwykle rzadkie i znaleziono tylko trzy przypadki, w tym nasz.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NA: nie dotyczy; nawiasy oznaczają, że autor(ka) nie wymienił(a) bezpośrednio wyniku, ale można go było zinterpretować na podstawie opisu i/lub rycin w artykułach; +autorzy zgłosili dwóch pacjentów, z których jeden został wykluczony, ponieważ miał złamanie; autorzy stwierdzili, że typ IV był najczęstszym typem zwichnięcia wśród ich sześciu przypadków; #autorzy nie wspomnieli inaczej; niemożliwe było zinterpretowanie kierunku zwichnięcia za pomocą ich obrazów. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NA: nie dotyczy; K-wire: drut Kirschnera; nawiasy w kolumnie „kierunek/typ” oznaczają, że autor(zy) nie wymienił(li) bezpośrednio wyniku, ale można go zinterpretować na podstawie opisu i/lub rycin w artykułach; +autorzy zgłosili dwóch pacjentów, z których jeden został wykluczony, ponieważ miał złamanie; autorzy stwierdzili, że typ IV był najczęstszym typem zwichnięcia wśród ich sześciu pacjentów. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mechanizm urazu jest nadal dyskusyjny. Uraz ten jest często związany z urazami wysokoenergetycznymi. Niektórzy autorzy sugerowali, że uraz ten nie został spowodowany przez siłę działającą w jednym kierunku, ale przez kombinacje sił działających w wielu kierunkach. W 1984 roku Maruyama i wsp. zaproponowali, że pierwsze żebro odgrywa ważną rolę w patofizjologii zwichnięcia dwubiegunowego jako punkt obrotu. Opierając się na ich teorii, wysunęliśmy hipotezę, że zwichnięcie dwubiegunowe z przednim zwichnięciem SCJ jest spowodowane przez siłę skierowaną tylno-przyśrodkowo z przednio-bocznej powierzchni barku lub przez wyciągniętą rękę. Siła ta popycha obojczyk na pierwsze żebro, a proksymalna część obojczyka jest uniesiona w wyniku tego ruchu dźwigni, powodując przednie zwichnięcie SCJ. Ta sama siła lub dodatkowa siła w okolicy akromionu, która może wystąpić w wyniku upadku na bark, również powoduje górne i/lub tylne zwichnięcie ACJ. Autorzy tej pracy sugerowali również, że dwubiegunowe tylne zwichnięcie SCJ powstaje w wyniku bezpośredniego uderzenia w bliższą część obojczyka od strony przedniej, dodatkowo obojczyk zostaje wepchnięty na pierwsze żebro. Następnie, bocznie skierowana składowa siły początkowej lub inna siła skierowana do dołu, która spycha akromion w dół, powoduje zwichnięcie ACJ. Ponieważ ramię dźwigni było krótsze u chorych z tylnym zwichnięciem SCJ niż u chorych z przednim zwichnięciem SCJ, autorzy stwierdzili, że do spowodowania zwichnięcia dwubiegunowego u chorych z tylnym zwichnięciem SCJ potrzebna jest większa siła niż u chorych z przednim zwichnięciem SCJ, a ponadto bardziej prawdopodobne jest, że towarzyszy temu złamanie proksymalnego obojczyka w miejscu przecięcia z pierwszym żebrem. Niektórzy pacjenci mają przyśrodkowe złamanie obojczyka w miejscu przecięcia z pierwszym żebrem i ipsilateralne zwichnięcie ACJ. Mimo że nie może ona odpowiadać za mechanizm wszystkich zwichnięć dwubiegunowych, uważamy, że „teoria pivot pierwszego żebra” może być wykorzystana do wyjaśnienia cech zwichnięcia dwubiegunowego, jak również występowania innego typu „pływającego obojczyka”, takiego jak złamanie obojczyka przyśrodkowego ze zwichnięciem ACJ.
Wielu autorów donosi, że zwichnięcie SCJ jest często przeoczone podczas pierwszego diagnostycznego badania obrazowego. Chociaż niektórzy autorzy wprowadzili specjalistyczne projekcje radiograficzne do diagnozowania patologii SCJ, projekcje te są często trudne do uzyskania w warunkach ostrych, zwłaszcza w przypadku urazów wysokoenergetycznych, co ogranicza zastosowanie radiogramów zwykłych w takich sytuacjach. Obecnie uważa się, że tomografia komputerowa jest najbardziej wartościowym narzędziem do wczesnej diagnostyki zwichnięcia dwubiegunowego. W rzeczywistości, od 1980 roku wzrasta liczba doniesień o izolowanym zwichnięciu SCJ, jak również zwichnięciu dwubiegunowym, co może być związane z coraz częstszym wykonywaniem badań TK u pacjentów po urazach. Scapinelli doniósł, że trójwymiarowa rekonstrukcja była przydatna do oceny kierunku każdego zwichnięcia i stwierdził, że jest to niezbędne narzędzie do planowania przedoperacyjnego. Wykorzystaliśmy tę metodę nie tylko do planowania operacji, ale także do oceny resztkowego przemieszczenia pooperacyjnego w przypadku 2.
W odniesieniu do leczenia, wielu autorów wcześniej omawiało zarówno złamanie, jak i zwichnięcie jednocześnie, ale uważamy, że powinny one być omawiane oddzielnie, ponieważ mają różne przebiegi kliniczne i potencjalne konsekwencje. Przeglądając istniejące doniesienia stwierdziliśmy, że pacjenci leczeni operacyjnie wykazywali dobre wyniki niezależnie od czasu prezentacji, funkcji przed urazem lub typu zwichnięcia ACJ, nawet jeśli mogła istnieć tendencyjność publikacji. Z drugiej strony, leczenie zachowawcze wydawało się być ogólnie akceptowalne, jak wykazano w opisanych przypadkach; jednakże w kilku przypadkach, leczenie zachowawcze doprowadziło do nieakceptowalnego wyniku. Większość przypadków z opóźnioną prezentacją była wcześniej leczona zachowawczo, ale przez wiele miesięcy utrzymywały się u nich objawy. Jeśli chodzi o zmiany w ACJ, Sanders i wsp. przedstawili największą serię przypadków zwichnięcia dwubiegunowego: dwóch pacjentów leczonych zachowawczo i czterech leczonych operacyjnie, którzy mieli objawy rezydualne po leczeniu zachowawczym. Nie sprecyzowali typów zwichnięć ACJ we wszystkich przypadkach, ale stwierdzili, że najczęstsze było zwichnięcie ACJ typu IV. Schemitsch i wsp. przedstawili dwóch pacjentów z późno prezentującym się zwichnięciem dwubiegunowym, z których obaj mieli typ IV zwichnięcia ACJ. Dlatego pacjenci z dwubiegunowym zwichnięciem ACJ typu IV mogą odnieść korzyść z leczenia chirurgicznego ACJ w ostrej fazie, tak jak jest to zalecane w przypadku izolowanego zwichnięcia ACJ. Wszystkie techniki fiksacji okazały się równie skuteczne w leczeniu zwichnięcia ACJ i przy obecnych dowodach nie można wyciągnąć wniosku o najlepszej technice fiksacji.
Leczenie zwichnięcia SCJ jest nadal kontrowersyjne, nawet w przypadku pacjentów z izolowanym zwichnięciem. W większości przypadków, przednie zwichnięcie jest często leczone zachowawczo, z lub bez zamkniętej redukcji. Stwierdzono, że odsetek ponownych zwichnięć po zamkniętej redukcji jest znacząco wysoki, ale objawy rezydualne były zwykle łagodne i dobrze tolerowane, nawet bez procedury redukcji. U pacjentów z dwubiegunowym, przednim zwichnięciem SCJ, operacja dawała dobre wyniki, ale u tych, którzy byli leczeni zachowawczo, wykazano również, że miała ona niewiele funkcjonalnych wad dla SCJ. Pozostawały jedynie problemy kosmetyczne, jak widać w przypadku 1. Uważamy, że leczenie zachowawcze może być wystarczające do leczenia większości zmian przedniego SCJ z dwubiegunowym zwichnięciem w warunkach ostrych, a leczenie operacyjne powinno być zarezerwowane dla przypadków przewlekłych, objawowych lub tych, którzy nie mogą zaakceptować resztkowej deformacji SCJ.
Przednie zwichnięcie SCJ wymaga szybkiej redukcji, aby zapobiec uciskowi nerwowo-naczyniowemu lub dróg oddechowych. W pierwszej kolejności należy podjąć próbę redukcji zamkniętej, zwykle za pomocą klamry. Tepolt i wsp. przeprowadzili metaanalizę dotyczącą tylnego zwichnięcia SCJ wśród młodocianych pacjentów i wykazali, że odsetek powodzeń zamkniętej redukcji był wyższy, jeśli zabieg wykonano w ciągu 48 godzin, niż jeśli wykonano go po 48 godzinach (odpowiednio 55,8% i 30,8%). Dlatego redukcja powinna być wykonana tak szybko, jak to możliwe. W przypadku 2 redukcja zamknięta nie powiodła się, ponieważ rozległa odma podskórna uniemożliwiła chirurgowi przezskórne uchwycenie obojczyka klamrą. Uważamy, że w takich przypadkach w pierwszej kolejności powinna być wykonana otwarta redukcja, aby zapobiec dalszemu uszkodzeniu tkanek miękkich. W większości przypadków po redukcji staw będzie ustabilizowany. Tepolt również podał, że wyniki leczenia operacyjnego izolowanego tylnego zwichnięcia SCJ były równie dobre; pełną funkcję bez nawrotu choroby uzyskano odpowiednio u 92,31% i 95,83% chorych.
Pozostaje jeszcze kwestia, czy wyniki leczenia izolowanego zwichnięcia SCJ można odnieść do leczenia chorych ze zmianami dwubiegunowymi, które mogą być bardziej niestabilne niż zwichnięcia jednobiegunowe. Dwa obecnie dostępne doniesienia na temat pacjentów z dwubiegunowym, tylnym zwichnięciem SCJ wykazały dobre wyniki leczenia chirurgicznego: jeden z nich był leczony w warunkach ostrych, a drugi był przypadkiem o opóźnionym przebiegu. U obu pacjentów wykonano otwartą redukcję i wzmocnienie więzadłowe. W przypadku dwubiegunowego, tylnego zwichnięcia SCJ można rozważyć otwartą augmentację, jeśli po nieudanej redukcji zamkniętej w warunkach ostrych i opóźnionej prezentacji konieczne jest wykonanie otwartej redukcji. Nadal nie jest jasne, czy dodatkowa otwarta augmentacja SCJ powinna być wykonywana po udanej redukcji zamkniętej. Uważamy, że dodatkowa korzyść byłaby niewielka, dlatego decyzja o zabiegu powinna być podjęta na podstawie preferencji pacjenta. Chirurdzy muszą w takich sytuacjach wybierać mniej inwazyjne techniki chirurgiczne o niskim ryzyku.
Wielu autorów wdrożyło różne procedury augmentacji SCJ, aby zapobiec dalszemu nawrotowi lub niestabilności. Stosowane przez nich techniki obejmowały mocowanie za pomocą metalowych urządzeń, takich jak drut Kirschnera, drut cerclage, śruba kompresyjna, płyta T i płyta hakowa, a także rekonstrukcję więzadłową za pomocą taśmy z włókna poliestrowego, poliestrowej siatki chirurgicznej, taśmy mięśniowej i przeszczepu ścięgna. Większość z tych urządzeń była wystarczająca, aby zapobiec nawrotom, ale SCJ ma ROM maksymalnie 40°, a sztywne mocowanie pomostowe stawu może ograniczać ruchy barku. Ponadto, metalowe urządzenia, takie jak drut Kirschnera są obarczone znacznym ryzykiem. Lyons i wsp. dokonali przeglądu 37 opisanych przypadków dewastujących powikłań, które były spowodowane migracją drutów Kirschnera użytych do operacji barku. Dwudziestu jeden pacjentów miało zwichnięcie stawu ramiennego. Stwierdzili, że 8 z 37 pacjentów zmarło z powodu poważnego uszkodzenia naczyń krwionośnych, a u pozostałych 6 doszło do tamponady serca. Doszli do wniosku, że spiczaste implanty nie powinny być nigdy używane do mocowania SCJ. Ponadto odnotowano również migrację implantów, nawet wśród pacjentów, u których zastosowano śrubę lub płytkę. Ze względu na bliskość SCJ do ważnych dla życia narządów i poważne konsekwencje stosowania metalowego sprzętu, zalecamy unikanie stosowania jakiegokolwiek metalowego sprzętu podczas leczenia zmian w SCJ, jeśli tylko jest to możliwe. Elastyczne, więzadłowe wzmocnienie za pomocą przeszczepu ścięgien lub sztucznego substytutu może bezpiecznie zapewnić wystarczającą stabilność. Wprowadzono różne techniki, jednak w ostrych przypadkach można oczekiwać zagojenia się zerwanych więzadeł i torebek stawowych, jeśli staw jest chroniony przed nadmiernym ruchem. Do stabilizacji SCJ wybraliśmy FiberWire. Adamcik i wsp. wspomnieli, że zastosowali FiberWire u pacjentów z przednim lub tylnym zwichnięciem SCJ, co przyniosło dobre rezultaty. Czterech z pięciu pacjentów miało ostre zwichnięcie SCJ. Stabilizacja za pomocą FiberWires jest stosunkowo prostą techniką i mniej inwazyjną niż rekonstrukcja więzadła za pomocą przeszczepów. Uważamy, że jest to dobra opcja leczenia pacjentów z ostrym zwichnięciem SCJ, ponieważ podczas jej stosowania chirurdzy powinni mieć na uwadze nie tylko stabilność stawu, ale również integralność otoczki stawowej, aby zminimalizować odsetek późnych powikłań.
4. Wnioski
Zgłosiliśmy dwóch pacjentów z dwubiegunowym zwichnięciem obojczyka. Jeden z nich miał przednie zwichnięcie SCJ, a drugi tylne zwichnięcie SCJ. Obaj pacjenci byli skutecznie leczeni operacyjnie. Na podstawie naszych doświadczeń i przeglądu literatury zalecamy leczenie operacyjne u pacjentów z uszkodzeniem ACJ typu IV, u pacjentów z uszkodzeniem SCJ z nieredukowalnym tylnym zwichnięciem oraz u pacjentów z przewlekłymi, objawowymi urazami. W przypadku innych schematów urazów zarówno leczenie zachowawcze, jak i chirurgiczne wydawało się równie skuteczne, ale potrzebne są dalsze badania, aby dojść do zgodnych wniosków.
Zgoda
Pacjenci wyrazili zgodę na przekazanie danych do publikacji.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.