RELEASE OF ALL CLAIMS
FOR AND IN CONSIDERATION OF THE SUM OF _____________________ Dollars ($______________ ) in the form of checks or drafts payable as follows: cashiers check from ____________________ check number _____ to _________________________ as payee, which sum shall be deemed to be paid upon the delivery of such drafts or checks to the undersigned, the undersigned on behalf of the undersigned, and on behalf of all and each of the heirs, executors, administrators, successors and assigns of the undersigned, (hereinafter referred to as „Releasors”) hereby releases and forever discharges ________________ of and from any and all claims, żądań, szkód, działań i przyczyn działań każdego rodzaju, znanych i nieznanych, w tym, ale nie ograniczając się do wszelkich roszczeń za obrażenia ciała lub szkody majątkowe, w tym, ale nie ograniczając się do utraty lub zniszczenia lub uszkodzenia bagażu, oraz wszelkich innych roszczeń w jakikolwiek sposób związanych z wypadkiem samochodowym, który miał miejsce w dniu _______________, 20___ na __________________________________.
DALSZA KONSEKWENCJA wyżej wymienionej sumy, niżej podpisany zgadza się na następujące warunki:
1. Istnieje ryzyko, że po wykonaniu niniejszego zwolnienia niżej podpisany poniesie lub dozna osobistego dyskomfortu cielesnego, straty pieniężnej lub innej, śmierci, szkody lub jakiejkolwiek z tych rzeczy, które są w jakiś sposób spowodowane lub związane ze zdarzeniem określonym powyżej, ale które są nieznane i nieprzewidziane w czasie podpisywania niniejszego zwolnienia; ponadto istnieje ryzyko, że szkody obecnie znane mogą być lub mogą stać się bardziej rozległe niż niż niżej podpisany obecnie się spodziewa lub przewiduje.
2. Niżej podpisany bierze na siebie wyżej wymienione ryzyko, a niniejsze zwolnienie odnosi się do wszystkich nieznanych lub nieoczekiwanych skutków zdarzenia opisanego powyżej, jak również tych znanych i przewidywanych.
3. Wyżej wymieniona suma jest całkowitym i jedynym wynagrodzeniem za to uwolnienie.
4. Zamiarem podmiotów zwalniających i zwalnianych oraz każdego z nich jest, aby niniejsze zwolnienie było kompletne i nie podlegało żadnym roszczeniom z tytułu błędu co do faktów lub prawa przez niżej podpisanego, oraz że wyraża ono pełne i kompletne rozliczenie odpowiedzialności, o którą się ubiegają i której zaprzeczają, w stosunku do zwalniających, a także, niezależnie od adekwatności lub nieadekwatności zapłaconej kwoty, niniejsze zwolnienie ma na celu uniknięcie sporu sądowego oraz jest ostateczne i kompletne.
5. Niniejsze zwolnienie jest wynikiem kompromisu w sprawie spornego roszczenia i nigdy, w żadnym momencie i w żadnym celu nie będzie uważane za przyznanie się do odpowiedzialności lub odpowiedzialności stron niniejszym zwolnionych, które nadal zaprzeczają takiej odpowiedzialności i zrzekają się takiej odpowiedzialności.
6. Podział, jeśli w ogóle, wyżej wymienionej sumy pomiędzy niżej podpisanego i kogokolwiek innego w żaden sposób nie wpłynie na ważność niniejszego zwolnienia.
7. Niniejsza ugoda jest całkowitym zaspokojeniem wszelkich roszczeń i roszczeń wzajemnych wynikających z przedmiotowego zdarzenia.
8. Jest wyraźną intencją i zrozumieniem Zwalniających i Uwalnianych, że wszelkie prawa do odszkodowania i/lub wkładu lub innych pochodnych roszczeń, które każdy Zwalniający może mieć przeciwko innym Zwalniającym lub Uwalnianym lub innym osobom, firmom lub podmiotom są zachowane przez wykonanie niniejszego zwolnienia. Jest uzgodnione i ustalone przez niżej podpisanych, że kwota zapłacona w zamian za to uwolnienie jest sprawiedliwą i rozsądną ugodą.
9. Wyraźną intencją i zrozumieniem stron zwalniających i zwalnianych jest również to, że w zamian za wspomnianą zapłatę i wszystkie powyższe postanowienia, strony zwalniające niniejszym cedują, przenoszą, przekazują i odstępują stronom zwalniającym, ich następcom i cesjonariuszom, wszystkie prawa, tytuły i udziały stron zwalniających w odniesieniu do wszelkich roszczeń stron zwalniających wynikających w jakikolwiek sposób lub związanych w jakikolwiek sposób z wypadkiem, w którym uczestniczyła strona _______________________ pod adresem ____________________________.
STATE OF _____________________________
COUNTY OF ___________________________
On this the ___ day of ____________, 20 ___, before me, a duly commissioned and sworn Notary Public in and for the above State and County did appear ___________________ before me signed the within instrument. Wiem, że każdy sygnatariusz tego dokumentu jest osobą, której nazwisko jest podpisane.
W DOWÓD CZEGO, niniejszym podpisałem swoje nazwisko i przyłożyłem swoją oficjalną pieczęć w tym dniu.
Notariusz
Moja Komisja wygasa:
Formularze zwolnienia specyficznego dla danego stanu
–Formularze zwolnienia specyficznego dla danego stanu można pobrać w formacie Word na stronie
http://www.uslegalforms.com/waivers/
.