Introduction
Angiosarcoma jest rzadkim i agresywnym nowotworem złośliwym pochodzenia naczyniowego. Stanowi on 1 do 2% mięsaków tkanek miękkich i występuje najczęściej u starszych mężczyzn. Może dotyczyć wszystkich okolic ciała, ale najczęściej skóry głowy i twarzy. Angiosarcoma może występować sporadycznie de-novo, po leczeniu radioterapią lub po przewlekłym obrzęku limfatycznym jako element zespołu Stewarta-Trevesa. Niniejszym opisujemy przypadek pacjenta z angiosarcoma skóry głowy i twarzy leczonego kontaktową radioterapią i chemioterapią z miejscową odpowiedzią i miejscową progresją w strefie nienapromienianej.
Obserwacja
64-letni mężczyzna konsultował się przed szybkim wzrostem wielkości centymetrowej płytki skóry głowy w rumieniowym i purpurowym zamknięciu, schodzącym na czoło, nos i powieki Figure 1. Badanie histologiczne przemawiało za angiosarcoma of high-grade expressing the CD31. Poszerzone badanie rezonansem magnetycznym mózgu oraz piersiowo-brzuszno-miednicznym wykazało brak przerzutów odległych. Po spotkaniu zespołu wielodyscyplinarnego rozpoczęto cotygodniową chemioterapię opartą na paklitakselu, połączoną z paliatywną radioterapią kontaktową (150Kv) w dawce 40 Gy na zmianę czołową, która była najbardziej rozległa i najgrubsza. Ewolucja charakteryzowała się poprawą netto napromienianej zmiany, która stała się depigmentowana i płaska Ryc. 2. Miejscową progresję obserwowano w przypadku pozostałych zmian, które następnie poddano napromienianiu Rycina 3. U pacjenta nastąpiła progresja miejscowa poza polami objętymi leczeniem Rycina 4. Trzy miesiące później zgłosił się z dusznością i pogorszeniem stanu ogólnego. Aktualizacja badania rozszerzającego przemawiała za mnogimi przerzutami do wątroby oraz obecnością odmy opłucnowej, która została zdrenowana w trybie pilnym. Przed rozsiewem przerzutów i złym stanem ogólnym utrzymano abstynencję terapeutyczną. Pacjent zmarł 15 dni po opuszczeniu szpitala.
Rycina 1: Zmiana początkowa.
Rycina 2: Przejściowa poprawa po leczeniu chemioterapią i radioterapią.
Rycina 3: Progresja w strefie nienapromienianej.
Rycina 1: Nawrót choroby poza polami objętymi leczeniem.
Komentarze
Mięsaki skórne występują rzadko, stanowiąc jedynie 5% nowotworów złośliwych skóry. Angiosarcoma stanowią piątą przyczynę po mięsaku Kaposiego, dermatofibrosarcoma protuberans, histiocytofibrosarcoma i leiomyosarcoma. Miejsca predylekcji skórnej angiosarcoma są głowy i szyi, głównie skóry głowy, która jest osiągnięta w prawie 40% przypadków .
Heterogeneous objawy, czasami symulujące łagodne zmiany w rodzaju siniaków lub naczyniaków może przeciągnąć diagnozę i uczynić każdy resekcji trudne, rozległe i okaleczające. Większość naczyniakomięsaków powstaje samoistnie, ale w literaturze opisywane są złośliwe transformacje łagodnych zmian naczyniowych. Z występowaniem naczyniakomięsaka wiąże się kilka czynników ryzyka. Najczęstszym z nich jest przewlekły obrzęk limfatyczny, określany jako zespół Stewarta-Trevesa, powstający po zabiegach operacyjnych, radioterapii lub w przebiegu choroby Milroya. Radioterapia również stanowi niezależny czynnik ryzyka. Ponadto ekspozycja na substancje chemiczne, takie jak arsen, chlorek winylu i dwutlenek toru, zwiększa ryzyko rozwoju angiosarcoma .
Rola immunosupresji w patogenezie angiosarcomas jest nieokreślona. Kilka przypadków po przeszczepie nerki zostały zgłoszone . Goedert i wsp. zasugerowali, że podobnie jak w przypadku mięsaka Kaposiego, mięsak naczynioruchowy i AIDS mogą być powiązane. Chociaż rola ludzkiego wirusa opryszczki 8 (HHV8) w mięsaku Kaposiego jest udowodniona, jego udział w patogenezie mięsaków naczyniopochodnych nie został znaleziony.
Immunohistochemia odgrywa ważną rolę w diagnostyce mięsaków naczyniopochodnych, a zwłaszcza tych, które są niezróżnicowane. Lektyna Ulex i CD31 są bardziej czułymi i specyficznymi markerami komórek śródbłonka naczyniakomięsaka skóry .
Angiosarcoma jest agresywnym nowotworem, z rozszerzonym rozprzestrzenianiem się w skórze, nawracającym miejscowo i dającym wczesne przerzuty drogą krwi i/lub limfy. Przerzuty najczęściej dotyczą płuc, kości, węzłów chłonnych i wątroby. Płuco jest najczęstszą lokalizacją przerzutów i główną przyczyną zgonów. W japońskiej serii autopsji 95 pacjentów, przerzuty do płuc stwierdzono w prawie 70% przypadków.
Poza tym, guzy pierwotne zlokalizowane na poziomie skóry głowy miały częstszy wskaźnik powikłań płucnych, typu zapalenie płuc, odma opłucnowa i hemothorax, niż inne lokalizacje. W nowszym badaniu obejmującym 37 przypadków, które koncentrowało się wyłącznie na angiosarcoma skóry głowy i twarzy, przerzuty do płuc wystąpiły u 77% pacjentów.
Prognoza dla skórnego naczyniakomięsaka skóry głowy i twarzy pozostaje niepewna z 5-letnią przeżywalnością w starszych seriach 10-15%. Nowsze badania, choć retrospektywne, odnotowały wskaźniki przeżycia 5-letniego od 38 do 54% dzięki ulepszonym technikom radioterapii i chemioterapii Tabela 1. Ponadto, pacjenci w wieku poniżej 70 lat, bardziej skłonni do tolerowania multimodalnego podejścia do ich leczenia (chirurgia, radioterapia, chemioterapia), wydają się mieć mniej nawrotów miejscowych i lepsze przeżycie .
| Tabela 1: Wskaźniki przeżycia angiosarcoma skóry głowy i twarzy w literaturze. | ||||
| Autor (rok) | Liczba chorych | Metody leczenia | OS (%) | MST (miesiące) |
| Hodgkinson i wsp. (1979) | 13 | RT / S | 15 | NA |
| Holden i in. (1987) | 72 | RT / S | 12 | NA |
| Ohguri i in. (2005) † | 20 | RT / S / CT / rIL-2 | NA | 36.2 |
| Guadagnolo et al. (2011) | 70 | RT / S / CT | 43 | 41 |
| Ogawa et al. (2012) | 48 | RT / S / CT / rIL-2 | NA | 13.4 |
| Miki i wsp. (2013) | 17 | RT / S / CT / rIL-2 | NA | 26 |
| Dettenborn i wsp. (2014) | 80 | RT / S / CT | 54 | 64 |
| Patel i wsp. (2015) | 55 | RT / S / CT | 38 | 25,2 |
| Skróty: RT = radioterapia; rIL-2 = rekombinowana Interleukina 2; S = chirurgia; CT = chemioterapia; OS = całkowite przeżycie w ciągu 5 lat; MST = mediana czasu przeżycia; NA= Niedostępne. † W tym badaniu uwzględniono tylko pacjentów z angiosarcoma skóry głowy. |
||||
Leczenie chirurgiczne pozostaje podstawą leczenia, mimo że uzyskanie całkowitego wycięcia chirurgicznego jest trudne w obliczu miejscowej rozległości w obrębie skóry głowy i twarzy.
Użycie radioterapii skojarzonej z chirurgią pozwala na lepszą kontrolę miejscową choroby. Zalecane dawki wydają się wynosić 70 Gy lub więcej w przypadku nieoperowanego guza (choroba makroskopowa) i 60 Gy lub więcej w przypadku guza operowanego (choroba mikroskopowa). Rzeczywiście, w badaniu Ogawy i wsp. u 4 chorych spośród 11 leczonych radioterapią z dawką mniejszą niż 70 Gy doszło do wznowy w polu leczenia, podczas gdy u żadnego z 14 chorych leczonych wyłącznie radioterapią z dawką większą lub równą 70 Gy nie doszło do wznowy w polu leczenia. Jeśli chodzi o chorych leczonych chirurgicznie i radioterapią, to 2 chorych spośród 6 leczonych dawką mniejszą niż 60 Gy nawróciło w polu leczenia, natomiast żaden z chorych spośród 11 leczonych dawką większą lub równą 60 Gy nie nawrócił w polu leczenia. Nadal jednak problem stanowią nawroty poza polem leczenia. Nasz chory był leczony paliatywną radioterapią kontaktową (150Kv), a odpowiedź była dobra, ale przejściowa przy niskich dawkach 40 Gy. Choroba rozprzestrzeniała się blisko siebie na całą powłokę twarzy, co powodowało, że pokrycie jej polami i tolerowanymi dawkami było przypadkowe. Zastosowanie nowych technik radioterapii, w tym tomoterapii, wydaje się dawać obiecujące wyniki .
Ostatnio do dostępnego arsenału terapeutycznego dodano chemioterapię opartą na taksanach oraz immunoterapię z zastosowaniem rekombinowanej interleukiny 2. Isogai i wsp. opisali przypadek całkowitej remisji przerzutów do płuc z naczyniakomięsaka skóry głowy leczonego docetakselem. Docetaksel i paklitaksel są skutecznymi opcjami w leczeniu skórnych przerzutów angiosarcoma lub miejscowo zaawansowanych, szczególnie dzięki ich działaniu antyangiogennemu. W Fata et al. , wskaźnik odpowiedzi 89% przez paklitaksel dla angiosarcoma skóry głowy lub twarzy odnotowano.
Jednakże, niechirurgiczne podejście pozostaje możliwe dla niektórych pacjentów, szczególnie w miejscowo zaawansowanych nowotworów. Fujisawa i wsp. odnotowali lepsze 5-letnie przeżycie całkowite u chorych leczonych taksanami i radioterapią w porównaniu z chorymi leczonymi chirurgicznie i radioterapią. W badaniu Patel i wsp. 2 nieoperowanych chorych, otrzymujących chemioterapię, odpowiednio paklitaksel-bevacizumab i docetaksel-gemcytabina, w skojarzeniu z radioterapią przeżyło ponad 3 lata. Angiosarcoma wywodzi się z komórek śródbłonka naczyniowego i wykazuje nadekspresję VEGF i jego receptorów. Interesujące wydają się być terapie biologiczne z zastosowaniem inhibitorów kinazy tyrozynowej skierowanych przeciwko VEGFR (sorafenib i sunitynib) oraz przeciwciała monoklonalnego przeciwko VEGF (bevacizumab).
Rzadkość występowania tej patologii utrudnia podjęcie badań II/III fazy, a najlepsza sekwencja terapeutyczna pomiędzy różnymi dostępnymi metodami obejmującymi chirurgię, radioterapię, immunoterapię i chemioterapię nadal wymaga zdefiniowania.
Wnioski
Mięsak gruczołowy skóry głowy i twarzy jest rzadką patologią. Jego miejscowa agresywność i rozsiew przerzutowy (zwłaszcza na poziomie płucnym) sprawiają, że jest to nowotwór o bardzo złym rokowaniu. Młody wiek, rozległość zmian i jakość wycięcia chirurgicznego są głównymi czynnikami prognostycznymi. Wydaje się, że multimodalne podejście terapeutyczne daje największe szanse na przeżycie pacjentów.