|
|
 Wersja do druku |
.
Numer 64 styczeń 2005
ALKOHOLOWA CHOROBA WĄTROBY
Wątroba jest jednym z największych i najbardziej złożonych narządów w organizmie. Przechowuje energię życiową i składniki odżywcze, wytwarza białka i enzymy niezbędne dla dobrego zdrowia, chroni organizm przed chorobami, rozkłada (lub metabolizuje) i pomaga usunąć z organizmu szkodliwe toksyny, takie jak alkohol.
Ponieważ wątroba jest głównym organem odpowiedzialnym za metabolizowanie alkoholu, jest ona szczególnie podatna na urazy związane z alkoholem. Nawet tak mało jak trzy drinki w jednym czasie mogą mieć toksyczny wpływ na wątrobę w połączeniu z niektórymi lekami bez recepty, takimi jak te zawierające acetaminofen.
W tym wydaniu Alertu Alkoholowego analizowana jest diagnostyka i leczenie alkoholowej choroby wątroby (ALD), poważnej i potencjalnie śmiertelnej konsekwencji picia alkoholu. Inne zaburzenie, zapalenie wątroby typu C, również przedstawione w tym numerze, często występuje u pacjentów z ALD.
ALD – OD STŁUSZCZENIA WĄTROBY DO MARSKOŚCI
ALD obejmuje trzy stany: stłuszczenie wątroby, alkoholowe zapalenie wątroby i marskość wątroby. Intensywne picie alkoholu przez zaledwie kilka dni może prowadzić do stłuszczenia wątroby – najwcześniejszego stadium alkoholowej choroby wątroby i najczęstszego zaburzenia wątroby wywołanego przez alkohol. Stłuszczenie wątroby charakteryzuje się nadmiernym nagromadzeniem tłuszczu wewnątrz komórek wątroby. Stan ten można jednak odwrócić, gdy przestanie się pić.
Picie dużych ilości alkoholu przez dłuższy czas może prowadzić do poważniejszego i potencjalnie śmiertelnego stanu, alkoholowego zapalenia wątroby – zapalenia wątroby. Objawy obejmują mdłości, brak apetytu, wymioty, gorączkę, bóle i tkliwość brzucha, żółtaczkę, a czasami dezorientację umysłową. Naukowcy uważają, że w przypadku kontynuacji picia alkoholu u niektórych pacjentów zapalenie to prowadzi w końcu do marskości alkoholowej, w której zdrowe komórki wątroby są zastępowane przez tkankę bliznowatą (zwłóknienie), przez co wątroba nie jest w stanie wykonywać swoich funkcji życiowych.
Obecność alkoholowego zapalenia wątroby jest czerwoną flagą, że marskość wątroby może wkrótce nastąpić: Do 70 procent wszystkich pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby może w końcu rozwinąć marskość wątroby (1). Pacjenci z alkoholowym zapaleniem wątroby, którzy przestają pić, mogą całkowicie wyleczyć się z choroby wątroby, lub też może u nich rozwinąć się marskość wątroby.
Marskość wątroby jest jedną z głównych przyczyn zgonów w Stanach Zjednoczonych (2,3). W 2000 roku była 12 wiodącą przyczyną zgonów. Wskaźniki umieralności z powodu marskości wątroby różnią się istotnie w poszczególnych grupach wiekowych: Są one bardzo niskie wśród ludzi młodych, ale znacznie wzrastają w średnim wieku. W rzeczywistości, marskość wątroby jest czwartą główną przyczyną zgonów u osób w wieku 45-54 lat (4).
Na rozwój ALD mogą wpływać również inne czynniki poza alkoholem, w tym czynniki demograficzne i biologiczne, takie jak pochodzenie etniczne i rasowe, płeć, wiek, wykształcenie, dochody, zatrudnienie oraz historia rodzinna problemów związanych z piciem (5).
Kobiety są bardziej narażone na ryzyko rozwoju marskości wątroby niż mężczyźni (6). To wyższe ryzyko może wynikać z różnic w sposobie, w jaki alkohol jest wchłaniany i rozkładany. Kiedy kobieta pije, alkohol w jej krwiobiegu osiąga wyższy poziom niż u mężczyzny, nawet jeśli oboje piją taką samą ilość. Substancje chemiczne biorące udział w rozkładaniu alkoholu również różnią się między kobietami i mężczyznami. Na przykład, żołądki kobiet mogą zawierać mniejszą ilość kluczowego enzymu (dehydrogenazy alkoholowej) potrzebnego do początkowego rozkładu alkoholu. Oznacza to, że kobieta rozkłada alkohol wolniej, narażając swoją wątrobę na działanie wyższych stężeń alkoholu we krwi przez dłuższy czas (7) – co jest potencjalnie toksyczne dla wątroby. Różnice w sposobie, w jaki ciało kobiety rozkłada i usuwa alkohol, mogą być również związane z tym, ile i jak często pije, z faktem, że estrogen jest obecny w jej ciele, a nawet z wielkością jej wątroby (8).
DIAGNOZA
Diagnozowanie ALD jest wyzwaniem. Najlepszym wskaźnikiem choroby jest historia spożywania dużych ilości alkoholu wraz z pewnymi objawami fizycznymi i dodatnimi wynikami badań laboratoryjnych w kierunku chorób wątroby. Uzależnienie od alkoholu nie jest koniecznie warunkiem wstępnym dla ALD, a ALD może być trudne do zdiagnozowania, ponieważ pacjenci często minimalizują lub zaprzeczają nadużywaniu alkoholu. Jeszcze bardziej mylący jest fakt, że badanie fizykalne i wyniki badań laboratoryjnych mogą nie wskazywać konkretnie na ALD (9).
Diagnostyka zazwyczaj opiera się na badaniach laboratoryjnych trzech enzymów wątrobowych: gamma-glutamylotransferazy (GGT), aminotransferazy asparaginianowej (AST) i aminotransferazy alaninowej (ALT). Choroba wątroby jest najbardziej prawdopodobną diagnozą, jeśli poziom AST jest ponad dwukrotnie wyższy niż ALT (9), co w niektórych badaniach stwierdzono u ponad 80 procent pacjentów z alkoholową chorobą wątroby. Podwyższony poziom enzymu wątrobowego GGT jest kolejnym wskaźnikiem intensywnego spożywania alkoholu i uszkodzenia wątroby. Z tych trzech enzymów GGT jest najlepszym wskaźnikiem nadmiernego spożycia alkoholu, ale GGT jest obecny w wielu narządach i jest podwyższany również przez inne leki, więc wysoki poziom GGT nie musi oznaczać, że pacjent nadużywa alkoholu.
LECZENIE
Strategie leczenia ALD obejmują zmianę stylu życia w celu zmniejszenia spożycia alkoholu, palenia papierosów i otyłości; terapię żywieniową; terapię farmakologiczną; i ewentualnie przeszczep wątroby (w przypadku marskości wątroby).
Zmiany stylu życia
-Abstynencja od alkoholu jest niezbędna, aby zapobiec dalszemu uszkodzeniu wątroby, bliznowaceniu i prawdopodobnie rakowi wątroby; wydaje się, że przynosi korzyści pacjentom na każdym etapie choroby. Chociaż tylko kilka badań dotyczyło wpływu abstynencji na postęp ALD, praktycznie każde z nich wykazało, że powstrzymanie się od picia alkoholu jest korzystne (10,11).Wiele osób pijących alkohol pali również papierosy, a badania europejskie wykazały, że bliznowacenie wątroby występuje szybciej u pacjentów z ALD, którzy palili (12,13). Otyłość jest kolejnym czynnikiem związanym z chorobami wątroby – a konkretnie z rozwojem stłuszczenia wątroby i niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby, schorzenia podobnego do alkoholowego zapalenia wątroby. Dlatego też zaprzestanie palenia i utrzymanie prawidłowej masy ciała to dwa kolejne działania, które pacjenci mogą podjąć, aby zmniejszyć lub zapobiec dalszemu uszkodzeniu wątroby.
Leczenie alkoholowej choroby wątroby
Modyfikacja stylu życia (zmniejszenie spożycia alkoholu, zaprzestanie palenia, zmniejszenie masy ciała).
Odpowiednia suplementacja żywieniowa, witaminowa.
Stosowanie pentoksyfiliny lub prednizonu w alkoholowym zapaleniu wątroby.
Medycyna komplementarna i alternatywna (np., SAMe) w przypadku marskości wątroby.
Transplantacja u wybranych abstynentów z ciężką chorobą.
Leczenie żywieniowe
Chociaż napoje alkoholowe zawierają kalorie, badania sugerują, że w pewnych warunkach kalorie te nie mają tak dużej wartości dla organizmu, jak te pochodzące z innych składników odżywczych (14). Ponadto, wielu alkoholików cierpi z powodu niedożywienia, co może prowadzić do uszkodzenia wątroby i upośledzenia jej funkcji (15). Wielu pijących przyjmuje mniejszą niż zalecana dzienną ilość węglowodanów, białek, tłuszczów, witamin (A, C i B, zwłaszcza tiaminy) i minerałów (takich jak wapń i żelazo).
Aby zapobiec tym niedoborom, klinicyści powinni zapewnić alkoholikom zrównoważoną dietę. Suplementy diety mogą zapobiegać lub łagodzić niektóre ze szkodliwych skutków picia alkoholu. Na przykład, uszkodzenia mózgu wynikające z braku witaminy B1, które mogą prowadzić do warunków takich jak zespół Wernicke-Korsakoffa, mogą być do pewnego stopnia odwrócone. Ponieważ witamina B1 ogólnie może być bezpiecznie podawana, klinicyści często zalecają, aby wszyscy alkoholicy poddawani leczeniu otrzymywali 50 miligramów tiaminy dziennie (albo w zastrzyku, jeśli pacjenci są hospitalizowani, albo doustnie). Alkoholicy powinni również otrzymywać suplementy witamin B2 (ryboflawina) i B6 (pirydoksyna) w dawkach, które można znaleźć w standardowych multiwitaminach. Witamina A może być jednak toksyczna w połączeniu z alkoholem i powinna być podawana tylko tym alkoholikom, u których jej niedobór jest dobrze udokumentowany i którzy mogą zaprzestać lub znacznie ograniczyć picie (15).Oprócz suplementów diety, alkoholicy z umiarkowanym niedożywieniem mogą odnieść korzyści z leczenia steroidami anabolicznymi (16). Związki te, które pochodzą z męskiego hormonu testosteronu, mogą być stosowane w krótkim okresie czasu, aby promować ogólny ciała „budulec” i, w związku z tym, może pomóc alkoholikom lepiej odzyskać z niedożywienia.
Wyłaniające się terapie
Badania z wykorzystaniem zwierząt pomagają naukowcom znaleźć inne suplementy diety, które mogą pomóc w leczeniu chorób wątroby. Na przykład, spożywanie pewnych zdrowych tłuszczów (zwanych trójglicerydami średniołańcuchowymi, lub MCT) może pomóc w ograniczeniu gromadzenia się szkodliwych tłuszczów w wątrobie (17,18). MCT są ogólnie dostępne tylko w sklepach ze zdrową żywnością jako suplement diety.Stres oksydacyjny odgrywa główną rolę w rozwoju alkoholowej choroby wątroby. Stres oksydacyjny występuje, gdy szkodliwe cząsteczki tlenu, lub wolne rodniki, tworzą w organizmie. Cząsteczki te są silnie naładowane i bardzo niestabilne. Starając się połączyć w parę z najbliższą dostępną cząsteczką, powodują zmiany w komórkach, uszkadzając je i modyfikując ich funkcje. Przeciwutleniacze mogą pomóc w zapobieganiu tym uszkodzeniom wywołanym przez wolne rodniki.
Ważny antyoksydant, glutation, lub GSH, nie może być stosowany jako suplement, ponieważ substancja ta nie może bezpośrednio wejść do komórek zagrożonych stresem oksydacyjnym. Naukowcy wykorzystują jednak związek prekursorowy, cząsteczkę S-adenozylometioniny (SAMe), która może dostać się do komórek, a następnie ulec rozkładowi w celu utworzenia pomocnego przeciwutleniacza. Kiedy w badaniu klinicznym podawano SAMe pacjentom z alkoholową marskością wątroby, prawdopodobieństwo ich śmierci lub konieczności przeszczepu wątroby w ciągu następnych 2 lat było znacznie mniejsze w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali nieaktywną substancję (czyli placebo) (19). Co więcej, w badaniu nie wykryto praktycznie żadnych szkodliwych skutków ubocznych leczenia SAMe. Tak więc, to podejście wydaje się być obiecujące w leczeniu pacjentów z ALD (20).
Terapia farmakologiczna
Nie istnieje terapia zatwierdzona przez FDA ani dla alkoholowej marskości wątroby ani dla alkoholowego zapalenia wątroby. Jednakże, kilka leków było stosowanych „off label”, w tym pentoksyfilina (PTX) i kortykosteroidy. Wykazano, że PTX jest skuteczny u pacjentów z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby. Akriviadis i współpracownicy (21) leczyli 49 pacjentów z PTX i 52 pacjentów z placebo (witamina B12) przez 4 tygodnie i stwierdzili, że PTX poprawił przeżywalność: 12 pacjentów z PTX zmarło (24,5 procent), w porównaniu z 24 pacjentami z placebo (46 procent).Chociaż kortykosteroidy są najszerzej badaną formą terapii alkoholowego zapalenia wątroby, ich przydatność może być tylko krótkotrwała. Mathurin i współpracownicy (22) zgłosili istotnie lepsze przeżycie w ciągu 28 dni (85% vs. 65%) u ciężko chorych pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby, ale ta korzyść z przeżycia nie trwała dłużej niż rok. Większość badaczy zgadza się, że jeśli stosuje się kortykosteroidy, to powinny być one zarezerwowane dla pacjentów z najcięższą chorobą wątroby. Ponadto steroidy mają dobrze udokumentowane działania niepożądane, w tym zwiększają ryzyko infekcji, które już jest znaczne u pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby (9).
TRANSPLANTACJA
Przeszczepienie wątroby jest obecnie jedyną ostateczną metodą leczenia ciężkiej (schyłkowej) niewydolności wątroby. W latach 1992-2001 w Stanach Zjednoczonych wykonano łącznie 41 734 przeszczepy wątroby z wykorzystaniem narządów pochodzących od zwłok (23). Spośród nich 12,5 procent wykonano u pacjentów z ALD, a 5,8 procent u pacjentów z ALD i jednoczesnym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV), co czyni ALD drugą co do częstości (po samym zakażeniu HCV) przyczyną transplantacji (24).
Pacjenci z ALD muszą być poddani dokładnej ocenie w celu określenia, czy są odpowiednimi kandydatami do przeszczepu. Badania te dotyczą wszelkich współistniejących problemów medycznych, takich jak uszkodzenie serca, rak, zapalenie trzustki i osteoporoza, które mogą wpłynąć na wynik przeszczepu. Obejmuje ocenę psychologiczną w celu zidentyfikowania pacjentów, którzy najprawdopodobniej zachowają abstynencję i będą przestrzegać ścisłego reżimu medycznego po zabiegu (24).
Aby przeszczep był udany u pacjentów uzależnionych od alkoholu, konieczne jest zachowanie abstynencji po operacji i przestrzeganie wymagającego reżimu medycznego (np. konsekwentne przyjmowanie niezbędnych leków antyretrowirusowych). Rutynowe przeprowadzanie oceny psychiatrycznej przed umieszczeniem chorych na liście kandydatów do przeszczepu pozwala na identyfikację tych, którzy mogą nie spełniać tych kryteriów (24).
Z powodu niedoboru dawców narządów, transplantacja u pacjentów z alkoholową chorobą wątroby pozostaje kontrowersyjna, głównie z obawy, że przeszczepiona wątroba może zostać „zmarnowana”, jeśli pacjent powróci do picia i uszkodzi również nową wątrobę. Jednak częstość nawrotów u pacjentów po przeszczepie jest niższa niż u pacjentów leczonych z alkoholizmu, a poważne nawroty, które wpływają niekorzystnie na przeszczepioną wątrobę lub na pacjenta, są rzadkie. W przeciwieństwie do tego, pacjenci, którzy otrzymują przeszczep z powodu zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu B lub C, zazwyczaj doświadczają nawrotu choroby i są bardziej narażeni na utratę przeszczepionej wątroby z powodu nawrotu tych zakażeń (24).
Inną obawą jest to, że pacjenci z ALD nie będą w stanie przestrzegać schematu przyjmowania leków antyretrowirusowych, ale nie zostało to poparte badaniami. Odsetek odrzuceń wątroby jest podobny u pacjentów przeszczepionych z powodu ALD i u tych, którym przeszczepiono inne rodzaje chorób wątroby, co wskazuje na porównywalne wskaźniki zgodności z lekami przeciwodrzuceniowymi. Wreszcie, uważano, że pacjenci z ALD będą zużywać więcej zasobów, a tym samym ponosić wyższe koszty niż pacjenci bez ALD, ale ponownie to założenie nie zostało potwierdzone przez badania naukowe (25).W przeciwieństwie do tych negatywnych założeń dotyczących stosowania transplantacji wątroby u pacjentów z ALD, wielu klinicystów twierdzi, że ALD jest w rzeczywistości doskonałym powodem do transplantacji wątroby. Ogólna poprawa u pacjentów z ALD po przeszczepie, w tym wyższa wydajność i lepsza jakość życia, przemawia za rozważeniem tych pacjentów do przeszczepu wątroby. Co więcej, długoterminowe koszty transplantacji i późniejszego postępowania z chorym alkoholikiem mogą być niższe niż koszty leczenia alkoholizmu i ALD bez transplantacji (26).
SUMMARY
Wątroba jest jednym z największych narządów w organizmie. Pełni wiele funkcji życiowych niezbędnych do utrzymania dobrego stanu zdrowia. Wątroba jest niezwykle odporna na choroby i infekcje, a w pewnych okolicznościach może nawet wytwarzać nowe części wątroby, aby zastąpić te, które są chore.
Leczenie ALD obejmuje wprowadzenie zmian w stylu życia, takich jak zaprzestanie lub zmniejszenie spożycia alkoholu, rzucenie palenia i utrzymanie zdrowej wagi. Dostawcy usług medycznych mogą przepisać leki, takie jak pentoksyfilina lub prednizon, w przypadkach alkoholowego zapalenia wątroby. W przypadku marskości wątroby pacjenci mogą chcieć skorzystać z suplementów diety lub medycyny komplementarnej i alternatywnej, takich jak SAMe. Ciężka ALD jest najlepiej leczona przeszczepem u wybranych abstynentów.
(1) Bird, G.L., and Williams, R. Factors determining cirrhosis in alcoholic liver disease. Molecular Aspects of Medicine 10(2):97-105, 1988. (2) Yoon, Y.-H.; Yi, H.; Grant, B.F.; et al. Surveillance Report No. 60: Liver Cirrhosis Mortality in the United States, 1970-99. Washington, DC: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2002. (3) Minino, A.; Arias, E.; Kochanek, K.D.; et al. Deaths: Dane końcowe za rok 2000. National Vital Statistics Reports 50: 1-107, 2002. (4) Mann, R.E.; Smart, R.G.; and Govoni, R. The epidemiology of alcoholic liver disease. Alcohol Research & Health 27(3): 209-219, 2003. (5) Jones-Webb, R. Picie wzorów i problemów wśród Afroamerykanów: Ostatnie ustalenia. Alkohol Zdrowie & Świat Badań 22(4): 260-264, 1998. (6) Tuyns, A.J., and Péquignot, G. Greater risk of ascitic cirrhosis in females in relation to alcohol consumption. International Journal of Epidemiology 13:53-57, 1984. (7) Frezza, M.; Di Padova, C.; Pozzato, G.; et al. Wysoki poziom alkoholu we krwi u kobiet: The role of decreased gastric alcohol dehydrogenase activity and first-pass metabolism. New England Journal of Medicine 322:95-99, 1990. (8) Ramchandani, V.A.; Bosron, W.F.; and Li, T.K. Research advances in ethanol metabolism. Pathologie Biologie 49:676-682, 2001. (9) Marsano, L.S.; Mendez, C.; Hill, D.; et al. Diagnostyka i leczenie alkoholowej choroby wątroby i jej powikłań. Alcohol Research & Health 27(3):247-256, 2003. (10) Powell, W.J., Jr., and Klatskin, G. Duration of survival in patients with Laennec’s cirrhosis. Influence of alcohol withdrawal, and possible effects of recent changes in general management of the disease. American Journal of Medicine 44(3):406-420, 1968. (11) Merkel, C.; Marchesini, G.; Fabbri, A.; et al. The course of galactose elimination capacity in patients with alcoholic cirrhosis: Możliwość zastosowania jako surogatowego markera śmierci. Hepatology 24(4): 820-823, 1996. (12) Klatsky, A.L., and Armstrong, M.A. Alcohol, smoking, coffee, and cirrhosis. American Journal of Epidemiology 136(10):1248-1257, 1992. (13) Corrao, G.; Lepore, A.R.; Torchio, P.; et al. The effect of drinking coffee and smoking cigarettes on the risk of cirrhosis associated with alcohol consumption. A case-control study. European Journal of Epidemiology 10(6):657-664, 1994. (14) Pirola, R.C., and Lieber, C.S. The energy cost of the metabolism of drugs including ethanol. Pharmacology 7:185-196, 1972. (15) Lieber, C.S. Relacje między odżywianiem, używania alkoholu, i choroby wątroby. Alkohol Badania & Zdrowie 27(3):220-231, 2003. (16) Mendenhall, C.; Roselle, G.A.; Gartside, P.; et al. Związek z niedożywienia kalorii białka do alkoholowej choroby wątroby: Ponowne zbadanie danych z dwóch Veterans Administration Cooperative Studies. Alkoholizm: Clinical and Experimental Research 19(3):635-641, 1995. (17) Nanji, A.A.; Yang, E.K.; Fogt, F.; et al. Średniołańcuchowe triglicerydy i witamina E zmniejszają ciężkość ustalonej eksperymentalnej alkoholowej choroby wątroby. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 277:1694-1700, 1996. (18) Nanji, A.A.; Jokelainen, K.; Tipoe, G.L.; et al. Dietetyczne nasycone kwasy tłuszczowe odwrócić zapalenie i zmiany włókniste w wątrobie szczura pomimo ciągłego podawania etanolu. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 299:638-644, 2001. (19) Mato, J.M.; Camara, J.; Fernandez de Paz, J.; et al. S-adenozylometionina w alkoholowej marskości wątroby: A randomized, placebo-controlled, double-blind multicenter clinical trial. Journal of Hepatology 30(6):1081-1089, 1999. (20) Lieber, C.S. S-adenozylometionina (SAMe): Jej rola w leczeniu zaburzeń wątroby. American Journal of Clinical Nutrition 76:1183S-1187S, 2002. (21) Akriviadis, E.; Botla, R.; Briggs, W.; et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: A double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 119(6):1637-1648, 2000. (22) Mathurin, P.; Mendenhall, C.L.; Carithers, R.L., Jr.; et al. Kortykosteroidy poprawiają krótkoterminowe przeżycie u pacjentów z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby (AH): Indywidualna analiza danych z trzech ostatnich randomizowanych, kontrolowanych placebo, podwójnie ślepych prób stosowania kortykosteroidów w ciężkim AH. Journal of Hepatology 36(4):480-487, 2002. (23) United Network for Organ Sharing (UNOS). Public data from UNOS/OPTN scientific registry. Dostęp do grudnia 2002. Dostępne pod adresem http://www.unos.org. (24) Anantharaju, A., and Van Thiel, D.H. Liver transplantation for alcoholic liver disease. Alcohol Research & Health 27(3):257-269, 2003. (25) Campbell, D.A., Jr., and Lucey, M.R. Liver transplantation for alcoholic cirrhosis. In: Busuttil, R.W., and Klintmalm, G.B., eds. Transplantation of the Liver, 1st ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996. pp. 145-150. (26) Keeffe, E.B. Comorbidities of alcoholic liver disease that affect outcome of orthotopic liver transplantation. Liver Transplantation and Surgery 3:251-257, 1997.
Źródła
Materiał źródłowy dla tego Alertu Alkoholowego pierwotnie ukazał się w czasopiśmie Alcohol Research & Health, „Alcoholic Liver Disease: Część I, An Overview” i „Alcoholic Liver Disease: Part II, Mechanisms of Injury” (Vol. 27, Nos. 3 and 4, 2003).
Alcohol Research & Health jest kwartalnikiem, recenzowanym czasopismem wydawanym przez National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Each issue provides in-depth focus on a topic in the field of alcohol research.
Back issues of Alcohol Research & Health and additional resources can be downloaded from NIAAA’s Web site, www.niaaa.nih.gov. Subskrypcje są dostępne od Superintendent of Documents za 25 USD. Napisz do New Orders, Superintendent of Documents, P.O. Box 371954, Pittsburgh, PA 15250-7954; lub faks 202/512-2250.Wszystkie materiały zawarte w Alcohol Alert są w domenie publicznej i mogą być używane lub powielane bez zgody NIAAA. Citation of the source is appreciated.
Kopie Alertu Alkoholowego są dostępne bezpłatnie w
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Publications Distribution Center
P.O. Box 10686, Rockville, MD 20849-0686.
Print versionPrzygotowano: Styczeń 2005
.