.a{fill:#fff;}CRST_no-tagline_whiteCataract & RefractiveSurgery Today

Duży odsetek osób zgłaszających się na operację zaćmy ma wizualnie znaczący astygmatyzm.Ostatnia analiza cylindra rogówki wykazała, że ponad 36% populacji ma co najmniej 1.00 D astygmatyzmu1, a inna, że 41% ma 0.75 D lub więcej.2

Dla dobrego nieskorygowanego widzenia na odległość, my chirurdzy musimy osiągnąć wynik refrakcyjny mniejszy niż 0,75 D astygmatyzmu. Prawdę mówiąc, chciałbym, aby ta wartość była tak bliska zeru, jak to tylko możliwe. Badania wykazały, że astygmatyzm tak mały jak 0,50 D może zmniejszyć ostrość wzroku o 1 linię, a jego wpływ na dynamiczną, funkcjonalną ostrość wzroku i ostrość wzroku przy niskim kontraście jest jeszcze większy.3 Co więcej, problemy z powierzchnią oka i korzystanie z komputera – oba powszechne w populacji pacjentów z zaćmą – powiększają wpływ nawet minimalnego astygmatyzmu rezydualnego na komfort i sprawność wzrokową pacjentów.4-6

W przypadku niskich poziomów korekcji astygmatyzmu mogą wystarczyć nacięcia rozluźniające kończyny lub laserowe nacięcia łuku w czasie operacji zaćmy. ), Zeiss Acri.Lisa Toric i Tecnis Toric (Abbott Medical Optics Inc.; Rycina 1).Ten artykuł analizuje pięć elementów konwencjonalnej mądrości na temat implantacji torycznych IOLs, które mogą nie służyć nam (lub naszym pacjentom) dobrze.

Nr 1. NIGDY NIE PRZELICZAJ OSI

Większość z nas była uczona, aby nigdy nie przerzucać osi podczas operacji zaćmy. Jest to ogólnie dobra rada, gdy przepisujemy okulary, ponieważ pacjenci mają trudności z tolerowaniem astygmatyzmu w osi przeciwnej do ich przyzwyczajonej osi. Kiedy jednak redukujemy astygmatyzm prawie do zera za pomocą torycznej IOL w punkcie węzłowym oka, ta zasada optyczna jest mniej użyteczna.

W badaniu 40 oczu z wysokim przedoperacyjnym cylindrem keratometrycznym (> 2,50 D), Hoffmann i współpracownicy stwierdzili, że nadmierna korekcja prowadząca do odwrócenia osi była dobrze tolerowana i zazwyczaj nadal zapewniała niezależność od okularów.7 Flipping wystąpił w 42,5% oczu ze średnim cylindrem resztkowym 0,77 D.

Na rycinie 2, czerwona strzałka wskazuje na mój wybór IOL dla pacjenta. Chociaż model ZCT225 Tecnis ToricIOL odwraca oś do 110º, pozostawia oko z tylko 0,02 D cylindra, co jest lepsze niż 0,43 D, najlepszy wynik, jaki mogę uzyskać, jeśli utrzymam oś na 20º. Cylinder resztkowy w tym przypadku będzie tak bliski zeru, że będzie niezauważalny dla pacjenta, który z łatwością będzie tolerował odwróconą oś. Zawsze wybieram IOL, który zapewni najmniejszy bezwzględny błąd astygmatyczny, nawet jeśli oznacza to odwrócenie osi.

Nr 2. Zejdź poniżej 10º od zamierzonej osi

Przy współczesnych oczekiwaniach pacjentów wobec operacji zaćmy – zwłaszcza refrakcyjnej, za którą płacą oni z własnej kieszeni – wynik w granicach 10º od zamierzonej osi po prostu nie jest wystarczająco dobry. Utrata efektu o około 3,3% na każdy stopień nieprawidłowego ustawienia oznacza, że odchylenie o 10º spowoduje niedokorygowanie o prawie 35%.8 Wszczepiając toryczną IOL, powinniśmy dążyć do jak najdokładniejszego ustawienia osi, najlepiej w granicach 5º od zamierzonej osi.

Taka precyzja wymaga, abyśmy zajęli się wszystkimi potencjalnymi źródłami błędów w obliczeniach mocy i osi. Niektóre z nich są pod naszą bezpośrednią kontrolą, w tym przedoperacyjne pomiary biometryczne, znakowanie, założenia dotyczące chirurgicznie wywołanego astygmatyzmu (SIA) oraz wyrównanie IOL. Inne czynniki, takie jak astygmatyzm tylnej części rogówki, anatomia rogówki, gojenie się torebki oraz efektywna pozycja soczewki mogą być trudniejsze do kontrolowania.

Możemy zwiększyć naszą dokładność, używając do keratometrii urządzeniaIOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc.) lub Lenstar LS900 (Haag-Streit AG) oraz weryfikując położenie osi i wielkość astygmatyzmu na zdjęciach topograficznych. Choroba suchego oka może dramatycznie wpływać na astygmatyzm, więc kiedy pomiary się nie zgadzają, wpuszczam sztuczne łzy, aby poprawić powtarzalność pomiarów. Nasza technika chirurgiczna musi być bardzo spójna, szczególnie kapsulorhexis. Na koniec powinniśmy wybrać soczewki, które zapewniają doskonałą stabilność rotacyjną.

Nr 3. PRZEDOPERACYJNE ZNACZENIE NIE JEST TAK WAŻNE

Przedoperacyjne oznaczenie osi w celu uwzględnienia cyklotorsji i ułatwienia prawidłowego ustawienia torycznej soczewki wewnątrzgałkowej jest niezbędne.Chociaż większość z nas umieszcza oznaczenia, wielu z nas robi to przypadkowo.

Nr 4. Powszechnie panuje przekonanie, że wykonanie nacięcia na stromej osi jest skutecznym sposobem korekcji astygmatyzmu. Nacięcie na osi może spłaszczyć rogówkę o 0,20 do 0,80 D i może być odpowiednie, gdy nie zamierzamy używać torycznej IOL lub wykonywać nacięć rozluźniających limbal lub łukowatych. Wadą tego podejścia jest to, że znacznie zmniejsza ono przewidywalność SIA każdego okulisty.

SIA różni się znacznie w zależności od lokalizacji i rodzaju nacięcia. Na przykład Rho i wsp. stwierdzili, że górne nacięcia wywołują prawie dwa razy większy SIA niż skroniowe (Ryc. 4).9 Inni wykazali, że większe i bardziej centralne nacięcia wywołują większy astygmatyzm.10-12 Aby osiągnąć najlepsze wyniki, każdy z nas powinien określić swój osobisty SIA. Kalkulator (www.doctor-hill.com) Warrena Hilla, MD, jest bardzo użytecznym narzędziem do tego celu.

Wolę wykonywać nacięcia, które są skroniowe, limbalne, o szerokości mniejszej niż 2,4 mm i długości 2 mm. Nie można dokładnie przewidzieć, jak duży astygmatyzm zostanie wywołany w danym oku, ale konsekwencja w architekturze rany i umiejscowieniu nacięcia z pewnością zwiększy przewidywalność SIA.

Nr 5. KALKULATORY SOCZEWEK TORYCZNYCH SĄ TAKIE SAME

Każdy producent soczewek torycznych dostarcza program kalkulatora do wyboru soczewki dla danego pacjenta. Niektóre z tych kalkulatorów zawierają więcej danych niż inne, dlatego ważne jest, aby zrozumieć, jakie założenia przyjmują te kalkulatory. Większość z nich zakłada stały stosunek pomiędzy IOL a płaszczyzną rogówki, bazując na przeciętnym pseudofakijnym oku ludzkim (tzn. 1,46 D na płaszczyźnie IOL = 1,00 D na płaszczyźnie rogówki oraz 1,00 D na płaszczyźnie IOL = 0,68 D na płaszczyźnie rogówki).Niestety, te założenia nie zawsze są prawdziwe dla dużych lub małych oczu lub tych z wyjątkowo głęboką lub płytką komorą przednią.

Prawdopodobnie lepszym podejściem jest użycie równań werygencji opartych na wzorze Holladaya 1. Na przykład, kalkulator Tecnis Toric IOL (Rysunek 2) zawiera wzór Holladaya 1, z korekcją cylindryczną opartą na obliczonej efektywnej pozycji soczewki. Zapewnia mi również kilka opcji mocy IOL i przewidywany cylinder resztkowy dla każdej z nich, dzięki czemu mogę zdecydować, czy chcę obrócić oś, aby uzyskać najniższy cylinder resztkowy.

PODSUMOWANIE

As we strive to improve surgical outcomes for astigmatic patients, itimportant that we critically evaluate the conventional wisdom on toricIOLs. Wiele z nich nie sprawdza się w przypadku najnowszej generacji soczewek i dzisiejszych oczekiwań.

Ike K. Ahmed, MD, FRCSC, jest adiunktem i dyrektorem Glaucoma and Advanced Anterior Surgical Fellowship na Uniwersytecie w Toronto. Dr Ahmed jest również asystentem-profesorem klinicznym na Uniwersytecie Utah w Salt Lake City. Jest konsultantem firm Abbott Medical Optics Inc., Alcon Laboratories Inc. oraz CarlZeiss Meditec Inc. i otrzymywał od nich wsparcie badawcze i/lub honoraria dla prelegentów. Dr Ahmed może być dostępny pod numerem (905) 820-3937 wew. 161; [email protected].

1. Hoffmann PC, Hütz WW. Analysis of biometry and prevalence data for corneal astigmatism in 23,239 eyes. J Cataract Refract Surg.2010;36(9):1479-1485.
2. Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, et al. Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery.J Cataract Refract Surg. 2009;35(1):70-75.
3. Watanabe K, Negishi K, Kawai M, et al. Effect of experimentally induced astigmatism on functional, conventional, and low-contrast visual acuity.J Refract Surg. 2013;29(1):19-24.
4. Wiggins NP, Daum KM. Visual discomfort and astigmatic refractive errors in VDT use. J Am Optom Assoc. 1991;62(9):680-684.
5. Wiggins NP, Daum KM, Snyder CA. Effects of residual astigmatism in contact lens wear on visual discomfort in VDT use. J Am Optom Assoc.1992;63(3):177-181.
6. Rosenfield M, Hue JE, Huang RR, Bababekova Y. The effects of induced oblique astigmatism on symptoms and reading performance while viewinga computer screen. Ophthalmic Physiol Opt. 2012;32(2):142-148.
7. Hoffmann PC, Auel S, Hütz WW. Results of higher power toric intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2011;37(8):1411-1418.
8. Ma JJ, Tseng SS. Effects of steep meridian incision on corneal astigmatism in phacoemulsification cataract surgery. J Cataract Refract Surg.2012;38(4):666-671.
9. Rho CR, Joo CK. Simple method for accurate alignment in toric phakic and aphakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg.2008;34(10):1631-1636.
10. Hayashi K, Yoshida M, Hayashi H. Corneal shape changes after 2.0-mm or 3.0-mm clear corneal versus scleral tunnel incision cataract surgery.Ophthalmology. 2010;117(7):1313-1323.
11. Masket S, Wang L, Belani S. Induced astigmatism with 2.2- and 3.0-mm coaxial phacoemulsification incisions. J Refract Surg. 2009;25(1):21-24.
12. Can I, Takmaz T, Yildiz Y, et al. Coaxial, microcoaxial, and biaxial microincision cataract surgery: prospective comparative study. J Cataract Refract Surg. 2010;36(5):740-746.