Initial measures
Należy nosić fartuch, rękawiczki i okulary ochronne. Odpowiednie oświetlenie najlepiej zapewnia latarka czołowa z regulowaną wąską wiązką światła. Pacjentów należy ułożyć wygodnie w pozycji siedzącej, trzymając pod brodą miskę.
Jak zawsze, najpierw należy zająć się ABC (A irway, B reathing, and C irculation). Rzadko, ciężka epistaksja może wymagać intubacji dotchawiczej.
Stabilnych pacjentów należy poinstruować, aby chwycili i uszczypnęli cały nos, utrzymując ciągły nacisk przez co najmniej 10 minut. Należy upewnić się, że ściskają oni miękkie tkanki nosa względem przegrody nosowej; ściskanie twardych, nieściśliwych kości nosa nie pomoże w opanowaniu krwotoku.
Pacjenci ze znacznym krwotokiem powinni otrzymać linię dożylną (IV) i wlew krystaloidów, jak również ciągłe monitorowanie serca i pulsoksymetrię. Pacjenci często zgłaszają się z podwyższonym ciśnieniem tętniczym, jednak znaczne jego obniżenie można zwykle uzyskać za pomocą analgezji i łagodnej sedacji.
Specyficzne leczenie przeciwnadciśnieniowe jest rzadko wymagane i należy go unikać w przypadku znacznego krwotoku. Związek między nadciśnieniem tętniczym a epistaksją jest często niezrozumiały. Pacjenci z epistaksją często zgłaszają się z podwyższonym ciśnieniem tętniczym. Nadciśnienie tętnicze jest częstsze u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, być może z powodu kruchości naczyń spowodowanej długotrwałą chorobą.
Nadciśnienie tętnicze rzadko jest bezpośrednią przyczyną epistaksji. Częściej epistaksja i związany z nią niepokój powodują ostre podwyższenie ciśnienia tętniczego. Dlatego terapia powinna koncentrować się na kontroli krwotoku i zmniejszeniu lęku jako podstawowych sposobach obniżenia ciśnienia tętniczego.
Wprowadzenie do jamy nosowej zastawek nasączonych roztworem znieczulająco-zwężającym w celu znieczulenia i obkurczenia błony śluzowej nosa. Namoczyć zastawkę w 4% roztworze kokainy stosowanym miejscowo lub w roztworze 4% lidokainy i epinefryny stosowanej miejscowo (1:10 000) i umieścić ją w jamie nosowej. Pozostawić je na miejscu przez 10-15 minut.
Jeśli punkt krwawienia jest łatwy do zidentyfikowania, po zastosowaniu odpowiedniego znieczulenia miejscowego można wykonać delikatną kauteryzację chemiczną. Końcówkę sztyftu z azotanem srebra przeciąga się po błonie śluzowej aż do powstania szarej blizny. Aby zapobiec martwicy przegrody lub jej perforacji, należy kauteryzować jednorazowo tylko jedną stronę przegrody. Aby kauteryzacja była skuteczna, powinna być wykonywana po opanowaniu krwawienia. Kauteryzacja termiczna przy użyciu elektrokautera jest zarezerwowana dla bardziej agresywnego krwawienia i jest wykonywana z pacjentem w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym.
Jeśli próby opanowania krwawienia za pomocą ucisku lub kauteryzacji zawiodą, nos powinien zostać zaopatrzony. Dostępne opcje obejmują tradycyjne pakowanie nosa, prefabrykowaną gąbkę nosową, balonik epistaksjalny lub materiały wchłanialne.
Przegląd literatury dokonany przez Kamhieh i Foxa sugeruje, że kwas traneksamowy jest skutecznym lekiem w leczeniu epistaksji. Chociaż jedno badanie wykazało, że miejscowo stosowany kwas traneksamowy nie przynosi znaczących korzyści w ostrym zapaleniu nadtwardówki, największe badania wykazały znaczącą skuteczność. W jednym z badań stwierdzono również, że doustny kwas traneksamowy nie jest skuteczny w ostrej epistaksji, ale w dwóch randomizowanych, kontrolowanych badaniach stwierdzono, że zmniejsza on nasilenie i częstość nawrotów epistaksji u pacjentów z dziedziczną teleangiektazją krwotoczną.
Inny przegląd literatury, dokonany przez Gottlieba i wsp. również wykazał, że miejscowy kwas traneksamowy jest skuteczny w leczeniu ostrej epistaksji. Podczas gdy odsetek ustąpienia krwawienia w ciągu 30 minut nie różnił się istotnie pomiędzy grupą leczoną kwasem traneksamowym a grupą kontrolną, więcej pacjentów leczonych tym środkiem zostało wypisanych do domu w ciągu 2 godzin od przybycia. Ponadto w obserwacji 24-godzinnej i 1-tygodniowej mniej było ponownych epizodów krwawienia w przypadku stosowania kwasu traneksamowego. Częstość powikłań związanych z podawaniem kwasu traneksamowego nie różniła się od tej w grupie kontrolnej.
W przeciwieństwie do badania Gottlieba, w retrospektywnym raporcie Birmingham i wsp. nie stwierdzono istotnej różnicy w długości pobytu na oddziale ratunkowym między pacjentami z ostrą epistaksją, którzy byli leczeni miejscowym kwasem traneksamowym, a tymi, którzy otrzymali standardową opiekę. Jednak częstość konsultacji otolaryngologicznych i pakowania nosa była znacząco niższa w grupie leczonej kwasem traneksamowym niż u pacjentów leczonych standardowo (odpowiednio 30,0% vs 65,2% i 16,7% vs 23,9%).
Tradycyjne (gaza petrolatum) upakowanie
Tradycyjne upakowanie przedniego odcinka nosa gazą petrolatum zostało w dużej mierze wyparte przez stosowanie tamponów i balonów, które są łatwo dostępne i łatwiejsze do umieszczenia. Metoda ta jest często wykonywana nieprawidłowo, z użyciem niewystarczającej ilości materiału umieszczonego głównie w przedniej części nosa. W ten sposób umieszczona gaza służy raczej jako korek niż jako okład hemostatyczny. Lekarze niedoświadczeni w prawidłowym umieszczaniu kompresu z gazy powinni zamiast niego używać tamponu do nosa lub balonu.
Prawidłowa technika umieszczania kompresu z gazy jest następująca. Uchwycić wstążkę gazy około 6 cali od jej końca za pomocą szczypiec bagnetowych. Umieścić ją w jamie nosowej tak daleko do tyłu, jak to możliwe, upewniając się, że wolny koniec wystaje z nosa. Przy pierwszym przejściu gazę dociska się do dna nosogardła za pomocą zamkniętych bagnetów.
Następnie chwycić wstążkę około 4-5 cali od małżowin nosowych i zmienić położenie wziernika nosowego tak, aby dolne ostrze przytrzymywało wstążkę przy dolnej granicy małżowin nosowych. Wprowadzić drugi pasek do nosa i docisnąć w dół.
Kontynuować ten proces, układając gazę od dołu do góry, aż naris zostanie całkowicie wypełniony. Oba końce taśmy muszą wystawać z naris i powinny być zabezpieczone taśmą. Jeśli ten sposób nie zatrzyma krwawienia, należy rozważyć obustronne pakowanie nosa.
Pakowanie za pomocą sprasowanej gąbki
Przyciąć sprasowaną gąbkę (np. Merocel) tak, aby ściśle przylegała do naris. Zwilżyć końcówkę smarem chirurgicznym lub maścią antybiotykową stosowaną miejscowo. Mocno chwycić długość gąbki kleszczykami bagnetowymi, rozchylić pionowo naris za pomocą wziernika nosowego i przesuwać gąbkę wzdłuż dna jamy nosowej. Po zwilżeniu krwią lub niewielką ilością soli fizjologicznej, gąbka rozszerza się, wypełniając jamę nosową i tamponując krwawienie (patrz zdjęcia poniżej).
Gąbka kompresyjna – Merocel. 
Merocel umieszczony w lewym nozdrzu do pakowania przedniego. Pakowanie za pomocą balonów do epistaksji
Przednie balony do epistaksji (np. Rapid Rhino) są dostępne w różnych długościach (patrz zdjęcia poniżej). Zewnętrzna warstwa karboksycelulozy sprzyja agregacji płytek krwi. Balony są równie skuteczne jak tampony donosowe, łatwiejsze do założenia i wyjęcia oraz wygodniejsze dla pacjenta. W celu założenia balonu należy nasączyć wodą jego dzianą warstwę zewnętrzną, wprowadzić go wzdłuż dna jamy nosowej i powoli nadmuchać powietrzem aż do ustania krwawienia.
Rapid Rhino – 5,5 cm do pakowania przedniego odcinka nosa. 
Rapid Rhino dwustronny – 7,5 cm do pakowania przednio-tylnego nosa. Nadgłośniowe zapalenie nosa jest często leczone za pomocą urządzeń dwubalonowych, które mają oddzielne balony przednie i tylne.
Po wprowadzeniu tylnego balonu przez naris i do tylnej jamy nosowej, nadmuchać go za pomocą 4-5 mL sterylnej wody i delikatnie pociągnąć do przodu, aby ściśle przylegał do tylnej choany. Po opanowaniu krwawienia do tylnej części gardła, napełnić balonik przedni sterylną wodą aż do całkowitego zatrzymania krwawienia. Unikać nadmiernego napełnienia, ponieważ może to spowodować martwicę ciśnieniową lub uszkodzenie przegrody. Zapisać ilość płynu umieszczonego w każdym balonie.
Jeżeli używany jest cewnik Foleya, umieścić cewnik 12-16 francuski z balonem 30 ml w nosie wzdłuż dna nosogardła, aż końcówka będzie widoczna w tylnej części gardła. Powoli napełnić balon 15 mL sterylnej wody, pociągnąć go w kierunku przednim, aż zostanie mocno osadzony w tylnej części gardła, i zabezpieczyć go w miejscu za pomocą zacisku pępkowego. Użyć zacisku z bawełnianą gazą, aby uniknąć martwicy małżowin nosowych lub kolumny. Na koniec założyć przedni nasal pack.
Zobacz również Anterior Epistaxis Nasal Pack i Posterior Epistaxis Nasal Pack.
Wkłady z materiałów wchłanialnych
Materiały wchłanialne, takie jak utleniona celuloza (Surgicel), pianka żelatynowa (Gelfoam) oraz połączenie żelatyny i trombiny (FloSeal) są odpowiednią alternatywą dla wkładów do nosa w przypadku krwawień przednich. Bezpośrednio tamponują one miejsca krwawienia, zwiększają tworzenie się skrzepu i chronią błonę śluzową nosa przed wysychaniem lub dalszym urazem. Są łatwe w użyciu, wygodne i dopasowują się do nieregularności konturów nosa.
Konsultacje
Próby pakowania do nosa mogą skutkować znacznym spowolnieniem, ale nie ustąpieniem krwotoku. Brak możliwości całkowitego opanowania krwotoku jest bezwzględnym wskazaniem do konsultacji z otolaryngologiem na oddziale ratunkowym (ED).
Epistaksja, która wymaga tylnego upakowania, powinna być prowadzona we współpracy z otolaryngologiem. Z powodu wielu możliwych powikłań konieczne jest przyjęcie pacjenta do szpitala, zwykle w warunkach monitorowanych.
Konsultacja z hematologiem jest wskazana w przypadku pacjentów z zaburzeniami krwawienia lub koagulopatiami.
Dalsza opieka szpitalna
Przyjmowanie pacjentów z tylnym upakowaniem. Tylna część nosa jest szczególnie niewygodna dla pacjenta i sprzyja niedotlenieniu i hipowentylacji. Niedopełnienie obowiązku przyjęcia i odpowiedniego monitorowania wszystkich pacjentów wymagających tylnego upakowania może skutkować znaczną śmiertelnością.
Pacjenci w podeszłym wieku lub pacjenci z zaburzeniami czynności serca lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) powinni otrzymywać dodatkowy tlen i być przyjmowani w warunkach monitorowanych.
Znaczne lub niekontrolowane krwawienie z tylnego miejsca może wymagać postępowania operacyjnego; występuje ono w około 30% przypadków. W takich przypadkach możliwe jest wykonanie embolizacji tętnic w radiologii interwencyjnej oraz chirurgiczne podwiązanie naczyń.
Późniejsza opieka ambulatoryjna
Pacjenci wypisywani ze szpitala z założonym uszczelnieniem przednim powinni być objęci dalszą opieką otolaryngologa w ciągu 48-72 h. Założenie uszczelniacza na nos uniemożliwia drenaż zatok i zwiększa ryzyko zapalenia zatok lub zespołu wstrząsu toksycznego.
Nowotwory lub inne poważne patologie są rzadkimi przyczynami epistaksji. Jednak wszyscy pacjenci, u których wystąpiła epistaksja, powinni zostać objęci opieką otolaryngologiczną w celu wykonania pełnego badania jamy nosowo-gardłowej. Nawracająca jednostronna epistaksja powinna budzić szczególne obawy związane z chorobą nowotworową.
Rozważmy włączenie do leczenia antybiotyku o szerokim spektrum działania (np. penicyliny lub cefalosporyny pierwszej generacji), aby objąć wszystkie prawdopodobne patogeny w kontekście sytuacji klinicznej.
Należy również przepisać doustne leki przeciwbólowe. Kontrola bólu jest niezbędna dla wysokiej jakości opieki nad pacjentem: zapewnia komfort pacjenta, wspomaga toaletę płuc i umożliwia wykonywanie zabiegów fizykoterapeutycznych. Większość leków przeciwbólowych ma właściwości uspokajające, co jest korzystne dla pacjentów, którzy mają bolesne zmiany skórne. Należy doradzić pacjentom, aby unikali aspiryny, produktów zawierających aspirynę oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).
Pacjenci przyjmujący warfarynę mogą na ogół kontynuować dotychczasowy schemat leczenia bez zmian. Czasowe odstawienie warfaryny lub aktywne odwrócenie koagulopatii jest wskazane tylko w przypadku niekontrolowanego krwotoku i ponadaterapeutycznego międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR).
Wytyczne COVID-19
W maju 2020 roku D’Aguanno i wsp. opublikowali następujące zalecenia kliniczne dotyczące postępowania w przypadku epistaksji podczas pandemii choroby koronawirusowej 2019 (COVID-19) :
-
Ścisłe zalecenie stosowania sprzętu jednorazowego użytku
-
Preferowanie stosowania masek FFP3 (Europa) lub N99 (Stany Zjednoczone)
-
Stosowanie masek FFP2 lub N95, przykrytych maską chirurgiczną, jeśli maski FFP3 nie są dostępne
-
Zdecydowane zalecenie stosowania czepka i okryć na buty, gogli, fartucha i podwójnych rękawic nitrylowych
-
Kontrola czynników ryzyka krwawienia z nosa (ciśnienie krwi, czynniki krzepnięcia, bieżące leczenie środkami przeciwzakrzepowymi lub antykoagulacyjnymi)
-
Należy sprawdzić, czy nie ma gorączki, objawów ze strony układu oddechowego i kontaktów z grupy ryzyka
-
Zbadać nagłą utratę węchu i/lub smaku
-
Maska chirurgiczna dla pacjentów, jeśli jest to dopuszczalne
-
Natychmiastowa ocena nasilenia krwawienia z nosa
-
Zalecana jest interwencja nieinwazyjna, w tym ucisk dwuramienny i zastosowanie środków antyfibrynolitycznych
-
Jeśli konwencjonalne sale operacyjne są niedostępne, należy wykorzystać dobrze odgraniczone przestrzenie w obrębie oddziału ratunkowego
-
Zastosowanie zredukowanego i doświadczonego personelu klinicznego, w tym chirurga i pielęgniarki, z odpowiednim wyposażeniem ochrony osobistej (PPE)
-
Unikanie niepotrzebnych interwencji
-
Wykonanie pakowania nosowego lub kauteryzacji w przypadku niepowodzenia procedury nieinwazyjnej
-
Zastosowanie pakowania resorbowalnego, jeśli dostępne
-
Odroczenie operacji w przypadku nadbrzusza tylnego wymagającego podwiązania tętnicy odpiszczelowej do czasu wykonania badania COVID-19
-
Unikać rozpylania środków znieczulenia miejscowego; Preferowane są nasączone zastawki
-
Podczas zabiegu należy używać systemu ssącego, stosując system zamknięty z filtrem wirusowym
-
Pacjent powinien otrzymać instrukcje pozabiegowe dotyczące usunięcia opakowania lub profilaktyki antybiotykowej, w celu obniżenia ryzyka nawrotu i optymalizacji wyniku
-
Należy stosować staranne procedury ubierania i rozbierania
-
Stosowanie standardowego sprzętu ochrony osobistej przez personel zajmujący się dekontaminacją sprzętu chirurgicznego
.