De prevalentie en het acute karakter van weke delen letsels aan de hand vereisen dat de spoedarts de principes van evaluatie en behandeling begrijpt. Mutilatie van de hand kan worden opgevat als verwondingen die resulteren in aanzienlijke schade aan verschillende weefsels tegelijk. De patronen van deze letsels zijn zeer variabel door de talrijke permutaties en combinaties van de ernst, de omvang, en het aantal weefsels die bij de behandeling betrokken zijn. Het uiteindelijke functionele resultaat van elk letsel is uniek en varieert met de ernst van de structurele schade en de besmetting, alsook met de chirurgie en de revalidatiezorg. Het algemene doel van reconstructie is herstel van een maximale functie in een zo kort mogelijke tijd met een zo gering mogelijk aantal procedures.
Tijdoverwegingen
Het tijdstip waarop een patiënt gewond raakte en het tijdstip van presentatie op de SEH moeten worden geregistreerd. Bepaalde soorten letsels vereisen een snelle reactie om ongunstige resultaten te voorkomen. De volgende letsels vereisen onmiddellijke behandeling na diagnose:
-
Vasculaire letsels die bloedingen veroorzaken
-
Vasculaire letsels die de perfusie in gevaar brengen
-
Compartiment syndromen
-
Amputaties met mogelijkheid tot reïmplantatie
-
Hydrofluorzuur brandwonden
-
Hoog-drukverwondingen
-
Zelf toegebrachte verwondingen: Meervoudige rijtwonden van gedeeltelijke dikte, parallel aan elkaar, staan bekend als aarzelingstekens. Aarzelingstekens duiden op zelf toegebracht letsel. Psychiatrisch consult wordt aanbevolen voor elke opzettelijk zelf toegebrachte wond.
Scheurwonden
Huidwonden, hoewel alledaags, mogen niet worden gebagatelliseerd. Zij moeten methodisch en grondig worden behandeld om het resultaat te optimaliseren en de morbiditeit te minimaliseren.
Na het eerste onderzoek en een beslissing over de noodzaak van radiologisch onderzoek, verdooft u de handwond met gebufferde lidocaïne. Een digitale blokkade verdient de voorkeur voor digitale verwondingen, maar alleen na een zorgvuldig sensorisch onderzoek, inclusief tweepuntsdiscriminatie.
Daarna irrigeert u de wond overvloedig met schoon of steriel water onder druk. Zorg ervoor dat de wond niet wordt geïnfiltreerd met het irrigatiemiddel.
Drapeer de wond en onderzoek deze zorgvuldig onder de juiste verlichting, inclusief visualisatie van de gehele wond tijdens een volledige range of motion. Zoek krachtig naar vreemde lichamen of bewijzen van peesletsels.
Om hemostase te bereiken tijdens wondonderzoek, maakt u een steriele Penrose drain vast aan de basis van een digit. Gebruik geen elastiekje, dat kan gemakkelijk over het hoofd worden gezien en leiden tot een ischemisch cijfer. Blaas een bloeddrukmanchet op tot meer dan 200 mm Hg en klem vervolgens de buis af om een goede hemostase te bereiken. De totale tourniquet tijd op de ED mag niet langer zijn dan 2 uur.
Sluit de huidwond met een enkele laag enkelvoudige of horizontale matrashechtingen. Diepe hechtingen mogen zelden of nooit op de ED worden geplaatst vanwege het risico op infectie en granuloomvorming.
Handwonden ouder dan 6-8 uur mogen niet primair worden gesloten, vanwege een verhoogde kans op infecties. Irrigeer en onderzoek dergelijke wonden en breng een steriel verband aan. Controleer de wond opnieuw na 2-4 dagen en overweeg uitgestelde primaire sluiting na 4 dagen.
Ook de meeste bijtwonden en wonden die zijn ontstaan door stomp letsel aan de mond van een andere persoon (een “vechtbeet”) moeten niet primair worden gesloten, maar moeten seriële wondcontroles krijgen met uitgestelde sluiting na 4 dagen indien nodig.
Antibioticaprofylaxe is geïndiceerd bij mensen- (inclusief vechtbeet) en kattenbeten en kan ook nuttig zijn bij hondenbeten. Het gebruik van antibiotica in andere handwonden is controversieel, maar wordt over het algemeen het best gereserveerd voor verontreinigde wonden en punctiewonden met mogelijk achtergebleven vreemde lichamen.
Nerve injury
Een volledig ontwrichte zenuw moet microchirurgisch worden hersteld. In de acute setting is het echter vaak onmogelijk om de ernst van de zenuwbeschadiging te onderscheiden. Overleg met een handchirurg wordt geadviseerd.
Primaire reparatie is optimaal, maar als uitgestelde reparatie wordt geadviseerd vanwege een vuile wond, meerdere letsels, of logistieke beperkingen, moet de betrokken vinger/hand gespalkt worden en moet de patiënt onmiddellijk follow-up krijgen van een handchirurg.
Verrekkingen
Patiënten met een instabiel gewricht moeten worden doorverwezen naar een handchirurg voor niet-urgente follow-up.
De collaterale ligamenten van de MCP-gewrichten zijn aangespannen wanneer de gewrichten worden gebogen en ontspannen in extensie, precies het tegenovergestelde van de meeste andere collaterale ligamenten. Langdurige immobilisatie in extensie kan deze ligamenten verkorten en resulteren in verminderde beweeglijkheid van de gewrichten. Daarom worden MCP-gewrichten gewoonlijk geïmmobiliseerd in 50-60° flexie. PIP-gewrichten moeten worden gespalkt in 20-30° flexie.
Letsels aan de collaterale ligamenten worden behandeld volgens de graad van het letsel:
-
Dynamisch spalken, ook bekend als buddy taping, kan worden gebruikt voor eerstegraads verstuikingen.
-
Een tweedegraads verstuiking moet in een aluminium spalk worden geplaatst.
-
Derde graads letsels, waarbij de collaterale ligamenten en de volaire plaat betrokken zijn, vereisen een aluminium spalk of een gipsgootspalk en verwijzing naar een handchirurg.
-
Volaire plaat letsels moeten worden geïmmobiliseerd in een gips of aluminium spalk en de patiënt moet worden doorverwezen naar een handchirurg.
Dislocaties
Voor distale interfalangeale gewrichten is radiografisch onderzoek geïndiceerd om fracturen uit te sluiten. Reduceer de dislocatie na toediening van een digitaal of metacarpaal blok. Terwijl u de falanx proximaal van het letsel vasthoudt, oefent u een afleidende kracht uit langs de longitudinale as van het cijfer. Terwijl u de tractie behoudt, hyperextent u de falanx (voor dorsale dislocaties) en brengt u deze terug naar de normale anatomische positie. Onderzoek het gewricht grondig na de reductie. Fixeer de vinger vervolgens met een aluminium spalk. Als het gewricht onherleidbaar is, is overleg met een handchirurg nodig. Het onvermogen om een vinger te verkleinen kan het gevolg zijn van beknelling van de volaire plaat of een avulsiefractuur in de gewrichtsruimte. Irrigatie, debridement, bacteriële profylaxe, en wondsluiting zijn geïndiceerd voor open wonden.
Voor proximale interfalangeale gewrichten kunnen laterale en dorsale dislocaties doeltreffend worden behandeld met gesloten reductie. Verdoof het been met een digitaal of metacarpaal blok. Een metacarpaalblok verdient de voorkeur omdat een digitaal blok verdere zwelling van het gekwetste been veroorzaakt. Houd het kootje proximaal van het letsel en oefen een afleidende kracht uit langs de longitudinale as van het kootje. Terwijl u de tractie behoudt, hyperextensiveert u de falanx (voor dorsale dislocaties) en brengt u deze terug naar zijn normale anatomische positie. Het onvermogen om een PIP-dislocatie te reduceren kan het gevolg zijn van beknelling van de volaire plaat of een avulsiefractuur in de gewrichtsruimte. Raadpleging van een handchirurg is vereist. Grondig lichamelijk onderzoek met actieve en passieve bewegingsmogelijkheden is vereist na reductie. Als het gewricht meer dan 20° blijft afwijken ten opzichte van de niet-aangedane zijde, is chirurgische verwijzing geïndiceerd. Als het gewricht stabiel is met actief en passief bewegingsbereik, is 3 weken immobilisatie gevolgd door fysiotherapie aangewezen. Pijn en stijfheid zijn waarschijnlijke restverschijnselen en de patiënt moet hiervoor worden gewaarschuwd. De prognose op lange termijn is echter goed.
Voor metacarpofalangeale gewrichten is de aanbevolen behandeling van complexe en volaire dislocaties een zacht compressieverband en dringend overleg met een handchirurg omdat zij waarschijnlijk een open reductie vereisen. Reductie van eenvoudige dislocaties van het MCP-gewricht kan worden geprobeerd door een arts op de spoedeisende hulp, hoewel reductie vaak niet succesvol is. Beknelling van de metacarpuskop tussen spieren en pezen aan de palmaire zijde van de hand verhindert vaak een gesloten reductie. Na toediening van een metacarpus- of polsblok, buigt u de pols om de buigpezen te ontspannen. Flex de proximale phalanx terwijl u lichte longitudinale tractie toepast. Wees voorzichtig om hyperextensie of overmatige longitudinale kracht te vermijden, die de gewrichtsruimte kunnen openen en beknelling van de volaire plaat mogelijk kunnen maken. Na succesvolle reductie, immobiliseer de hand in een vlakke spalk en verwijs de patiënt naar een handchirurg.
Voor het interfalangeale gewricht van de duim zijn de evaluatie en behandeling van IP-gewrichtsletsels vergelijkbaar met die voor de IP-gewrichten van de vingers. Na reductie moet het gewricht gedurende 3 weken in 20° flexie worden geïmmobiliseerd. Voor het metacarpofalangeale gewricht van de duim kunnen eenvoudige dislocaties worden gereduceerd na toediening van een zenuwblokkade van de medianus. Buig en abduceer het MCP-gewricht en oefen longitudinale kracht uit op de basis van de proximale phalanx. Als deze methode niet succesvol is, zal flexie van het IP-gewricht en de pols de flexor pollicis longus pees ontspannen, wat de reductie kan bemoeilijken. Grondig onderzoek is noodzakelijk na de reductie. Als het gewricht stabiel is, is immobilisatie van het MCP-gewricht in 20° flexie gedurende 3 weken aangewezen.
Ligamentaire letsels
Voor ulnaire collaterale ligamentaire letsels van de duim moet, wanneer de voorgeschiedenis of klinische verschijnselen UCL-letsel doen vermoeden, de stabiliteit van de collaterale ligamenten van de duim worden beoordeeld. Beoordeling vereist meestal een zenuwblokkade van de nervus medianus. Vergeleken met de onbeschadigde zijde is het verstandig om door te verwijzen als de duim meer dan 20° gedraaid is of als er geen duidelijk eindpunt van de gewrichtsopening kan worden waargenomen. Als het MCP-gewricht van de duim instabiel is of als een volledige UCL-scheur wordt vermoed, moet de duim worden geïmmobiliseerd in een duimbasisspalk en moet de patiënt binnen enkele dagen worden verwezen naar een handarts. Indien minder dan 20° deviatie aanwezig is ten opzichte van de normale zijde en indien een stevig eindpunt wordt waargenomen, dient immobilisatie in een duimspalk te worden uitgevoerd.
Evaluatie en behandeling van radiale collaterale ligament letsel is hetzelfde als bij UCL letsel.
Tendonletsels
De SEH-arts dient zorgvuldig te zoeken naar peesletsels. Een Britse studie toonde significante tekortkomingen van SEH-artsen in het identificeren van pees- en zenuwletsels bij handscheuringen.
De oppervlakkige lokalisatie van extensorpeesletsels vergemakkelijkt de evaluatie en maakt herstelling op de spoedgevallen mogelijk. Gedeeltelijke peesletsels (< 40-50% van de peesbreedte) hoeven meestal niet gerepareerd te worden. Zij moeten worden gespalkt en follow-up geregeld met een handchirurg.
Volledige extensorpeesletsels kunnen worden gerepareerd met niet-absorbeerbaar 4.0 hechtmateriaal en een figuur 8 of gemodificeerde Kessler hechting, waarbij de knoop wordt begraven op het palmaire aspect van de pees. Deze procedure hoeft echter niet met spoed te worden uitgevoerd en het sluiten van de huid, spalken van de hand en verwijzing naar een handchirurg voor uitgestelde reparatie is vaak de beste optie.
Flexorpezen zijn zeer gevoelig voor manipulatie en vatbaar voor de vorming van verklevingen. Herstel van een soepele glijfunctie is essentieel voor een normaal gebruik van de hand in de toekomst. Om deze reden moet een primair herstel nooit worden geprobeerd in de ED. Herstel moet worden uitgevoerd door een gekwalificeerde handchirurg in een operatiekamer die is uitgerust voor microchirurgie.