Voorbijgaand bewustzijnsverlies 1: oorzaken en gevolgen van misdiagnose

Figuren en tabellen zijn te zien in het bijgevoegde printvriendelijke PDF-bestand van het volledige artikel in het gedeelte ‘Bestanden’ van deze pagina

Auteur
Andrea Meyer, RGN, is verpleegkundig specialist syncope, Imperial College Syncope Diagnostic Centre, St Mary’s Campus, Londen.

Abstract
Meyer, A.(2009) Transient loss of consciousness 1: causes and impact of misdiagnosis.Nursing Times;105: 8, 16-18.

Klik hier voor PDF’s van de artikelen en de Portfolio Pages die bij deze unit horen

Deel 1 van deze tweedelige unit schetst de verschillende mogelijke oorzaken van transient loss of consciousness (black-outs), het belang van een accurate diagnose en de impact van misdiagnose. Ook wordt ingegaan op de oprichting van gespecialiseerde klinieken om te helpen bij de diagnose en de behandeling.

Klik hier voor diagram: Effect van hartblok op geleiding van hartimpulsen

Leerdoelen

1. Weten wat de mogelijke onderliggende oorzaken en prevalentie van voorbijgaand bewustzijnsverlies zijn.
2. Het belang inzien van het correct diagnosticeren van patiënten die zich presenteren met T-LoC.

Oorzaken van black-outs

Tot 50% van de bevolking krijgt ooit in zijn leven te maken met een black-out – of ‘voorbijgaand bewustzijnsverlies’ (T-LoC) – (Fitzpatrick and Cooper, 2006; Petkar et al, 2005). Deze incidenten zijn goed voor ongeveer 1% van de ziekenhuisopnames (Brignole et al, 2006).

Er zijn een aantal mogelijke oorzaken voor een T-LoC. Deze kunnen grofweg worden gegroepeerd in cardiaal, dat kan worden veroorzaakt door structurele hartaandoeningen of hartritmestoornissen, en niet-cardiaal (Fitzpatrick en Cooper, 2006; Petkar et al, 2005).

Niet-cardiale oorzaken hebben betrekking op een reeks systemen:

• Niet-cardiale syncope, bijvoorbeeld:

– Vasovagale syncope – het gewone flauwvallen (een reflexmatige oorzaak);

– Orthostatische hypotentie (een posturale oorzaak);

– Hoestsyncope (een situationele reflexmatige oorzaak);

• Neurologische aandoeningen zoals epilepsie;
• Psychologische factoren zoals angst;
• Onverklaarbare oorzaken van T-LoC.

Aangezien de mogelijke oorzaken van T-LoC een aantal specialismen omvatten, vormt de diagnose een bijzondere uitdaging voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Daarom moet een standaard patiëntentraject worden gevolgd om ervoor te zorgen dat de diagnose snel, efficiënt en accuraat wordt gesteld, en dat het leed voor de patiënt en zijn familie tot een minimum wordt beperkt.

Onderscheid maken tussen syncope en epilepsie

Syncope komt veel vaker voor dan epilepsie, die slechts bij 0,5-1% van de algemene bevolking voorkomt (Department of Health, 2000), maar vaak verkeerd wordt gediagnosticeerd als epilepsie (Zaidi et al, 2000). Dit komt omdat er tijdens een ernstige syncope ‘aanval’ sprake kan zijn van een plotselinge ineenstorting, stuiptrekkingen en schokken en zelfs incontinentie. Deze kenmerken worden vaak geassocieerd met een epileptische aanval (Fitzpatrick, 2008).

Afhankelijk van de onderliggende oorzaken van syncope, kan een verkeerde of te late diagnose fataal zijn en immense onrust en verstoring veroorzaken in het leven van patiënten en verzorgers. Dit komt nog bovenop het leed dat door de aandoening zelf wordt veroorzaakt. Verkeerde diagnoses zijn ook duur en vormen een onnodige belasting voor de NHS (Stokes et al, 2004).

Verpleegkundigen die werken in de A&E, eerstelijnszorg en gespecialiseerde cardiologische en epilepsieafdelingen kunnen helpen bij het diagnostische proces door een betere herkenning van en onderscheid tussen de twee aandoeningen.

Syncope

Syncope, of “anoxische aanval”, kan worden gedefinieerd als “een plotseling en kortstondig verlies van bewustzijn gepaard gaand met een verlies van posturale tonus, waarvan het herstel spontaan is”, en wordt veroorzaakt door een plotseling voorbijgaand verlies van bloedtoevoer naar de hersenen (Kapoor, 2000).

Dit is meestal te wijten aan een daling van de bloeddruk en/of een verandering in het hartritme, waardoor de hartoutput daalt en, uiteindelijk, de hoeveelheid zuurstofrijk bloed die de hersenen bereikt (Brignole et al, 2004; Shaffer et al, 2001).

Wanneer de bloeddruk daalt, gaan verschillende waarschuwingssymptomen gewoonlijk vooraf aan het bewustzijnsverlies, zoals lichtheid in het hoofd/duizeligheid, misselijkheid, een warm en zweterig gevoel, een vervagend zicht en zoemen in de oren. Als het hart echter een paar seconden volledig stopt met pompen (bradycardie), stopt de bloedstroom abrupter en is er vaak weinig of geen waarschuwing vóór het verlies van het bewustzijn (Syncope Trust And Reflex anoxic Seizures, 2007a). Soms kunnen zich schokkende bewegingen van de ledematen ontwikkelen. Er kan urine-incontinentie optreden (Fitzpatrick, 2008) en, zelden, het bijten van de binnenkant van de mond of de zijkant van de tong.

Vasovagale syncope (ook bekend als de ‘gewone flauwte’) is een reflexmechanisme dat wordt geactiveerd in reactie op een trigger zoals het zien van bloed of langdurig stilstaan (Brignole et al, 2004). Het levert zelf geen langdurige gezondheidsrisico’s op, maar kan wel leiden tot risicovolle situaties, bijvoorbeeld flauwvallen tijdens het autorijden (Shaffer, 2001).

Een ernstiger vorm van syncope kan bij kinderen voorkomen, hoewel het zelden voorkomt – reflex anoxische aanvallen of reflex asystolische syncope (RAS), ook wel infantiele vasovagale syncope genoemd (Brignole et al, 2004) – die wordt uitgelokt door onverwachte prikkels zoals pijn of schrik. Tijdens een aanval stoppen het hart en de ademhaling, de ogen rollen in het hoofd, de huid kan bleek/grijs worden, soms blauw onder de ogen en rond de mond. Het lichaam verstijft en de armen en benen kunnen schokken. Na een aanval, die meestal ongeveer 30 seconden duurt, kunnen patiënten meer dan een uur bewusteloos blijven. Bij herstel kunnen ze emotioneel zijn en enkele uren slapen (STARS, 2007b).

Andere onderliggende oorzaken van syncope kunnen ernstiger zijn, zoals de aanwezigheid van een structurele hartziekte of bepaalde soorten ernstige hartritmestoornissen die kunnen leiden tot plotselinge hartdood (Kapoor, 2000). Voorbeelden hiervan zijn ventriculaire tachycardie of een volledig atrioventriculair blok (fig. 1), dat ook bekend staat als volledig hartblok (Kapoor, 2000). Deze aandoeningen vereisen onmiddellijke behandeling, dus een tijdige diagnose is van cruciaal belang. Voor de verschillende soorten syncope en hun prevalentie, zie kader 1.

Kader1. Typen en prevalentie van syncope

Reflex- of ‘neuraal gemedieerde’ syncope, bijvoorbeeld vasovagale syncope (66%)- een goedaardige aandoening die wordt veroorzaakt door een ingebouwde reflex als reactie op externe triggers

Cardiale oorzaak (16%)- aritmie, tachycardie of bradycardie, of obstructieve hartaandoeningen zoals aortastenose

Orthostatische hypotensie (10%)- kan te wijten zijn aan medicatie of ziekten van het autonome zenuwstelsel, zoals de ziekte van Parkinson en diabetes mellitus

Andere, zeldzame presentaties (6%)In deze studie bleef syncope onverklaard bij 2% van de gevolgde patiënten

Bron: Brignole et al (2006)

Epilepsie

Epilepsieaanvallen ontstaan als gevolg van een plotselinge uitbarsting van overmatige elektrische activiteit in de hersenen. De frequentie varieert van meerdere aanvallen per dag tot één om de paar jaar en ze kunnen mensen van alle leeftijden treffen.

Er zijn veel verschillende soorten aanvallen, afhankelijk van welk deel van de hersenen is aangetast, waaronder korte ‘afwezige momenten’ (een tijdelijk verlies van bewustzijn of verandering in gedrag en emoties), gedeeltelijk of volledig verlies van bewustzijn en stuiptrekkingen. Lichaamsstijfheid, tongbijten, verlies van continentie voor urine en/of ontlasting, langdurige verwardheid en langzaam herstel na de gebeurtenis kunnen ook voorkomen (Epilepsy Action, 2008).

Hoewel niet altijd duidelijk, zijn er veel triggers voor epilepsieaanvallen, waaronder: een onderliggende hersenaandoening; zuurstoftekort; lage bloedsuikerspiegel; bepaalde drugs; vergif; overmatig alcohol; en flikkerende lichten (Epilepsy Action, 2008).

T-LoC treedt het vaakst op tijdens een ‘gegeneraliseerde aanval’, waarbij de abnormale elektrische activiteit de hele of het grootste deel van de hersenen treft (Epilepsy Action, 2008).

Impact van verkeerde diagnose

De gelijkenis tussen een syncope-‘aanval’ en een epilepsie-‘aanval’ vormt zelfs voor specialisten een diagnostische uitdaging wanneer zij een geval van syncope alleen op basis van visuele aanwijzingen proberen te onderscheiden van een geval van epilepsie.

Uit Brits onderzoek blijkt dat ongeveer 150.000 mensen – ongeveer 30% van de volwassenen en 39% van de kinderen – bij wie de diagnose epilepsie wordt gesteld, de aandoening in werkelijkheid niet hebben (Uldall e.a., 2006). Veel van deze mensen worden onnodig behandeld met anti-epileptica, soms tientallen jaren lang. Dit gaat gepaard met bijwerkingen die een negatieve invloed kunnen hebben op de kwaliteit van leven, bijvoorbeeld het vermogen om te werken (Fitzpatrick, 2008; Zaidi et al, 2000).

Nodeloze – en vaak dure – diagnostische tests zoals MRI van de hersenen of CT-scans kunnen stressvol zijn voor patiënten en verspillen middelen van de NHS.

Misdiagnose brengt ook een economische prijs met zich mee. De All-Party Parliamentary Group on Epilepsy (2007) rapporteerde dat de jaarlijkse kosten van verkeerde diagnoses bij epilepsie in Engeland worden geschat op ongeveer 189 miljoen pond per jaar. Hierbij is rekening gehouden met onnodige behandelingskosten, de economische kosten van verloren werk en de betaling van een onderhoudsuitkering voor gehandicapten, die zelf in totaal 55 miljoen pond per jaar bedragen.

Er zijn elk jaar ongeveer 100.000 plotselinge hartdoodgevallen in het VK. De meeste daarvan die zich voordoen bij mensen onder de 30 jaar zijn te wijten aan erfelijke cardiomyopathieën of aritmieën (DH, 2005). Het National Service Framework for Coronary Heart Disease beveelt aan dat maatregelen worden genomen om de screening te verbeteren van patiënten die het risico lopen op een hartritmestoornis, om ervoor te zorgen dat potentiële problemen worden opgespoord en maatregelen kunnen worden genomen om hun risico te verminderen (DH, 2005).

De behoefte aan gespecialiseerde diensten

Wanneer er twijfel bestaat over de oorzaak van een onverklaarbare black-out, is één oplossing doorverwijzing naar gespecialiseerde T-LoC-klinieken, die snelle toegang bieden tot het volledige scala van neurologische en cardiologische diagnostische procedures. Deze klinieken worden ook wel snelle toegang tot T-LoC-klinieken of snelle beoordelings- en behandelingscentra genoemd en worden geleid door multidisciplinaire teams die gezamenlijk worden geleid door een cardioloog en een neuroloog. Dit soort diensten is de optimale setting om de juiste beoordeling te maken en te zorgen voor de juiste specialistische behandeling van individuele patiënten (Fitzpatrick, 2008).

Verpleegkundigen kunnen een belangrijke rol spelen bij de verwijzing naar T-LoC-klinieken:

• A&E verpleegkundigen kunnen er mede voor zorgen dat patiënten die worden opgenomen vanwege een onverklaarbare T-LoC of val, worden doorverwezen naar een T-LoC-kliniek;
• Gespecialiseerde verpleegkundigen die in een T-LoC-kliniek werken, kunnen helpen bij de beoordeling van patiënten, met behulp van de beoordelingsvragenlijst van de kliniek, en de gevallen bespreken met de cardioloog en de neuroloog.

Het NSF inzake coronaire hartziekten (DH, 2005) moedigde de oprichting van snelle toegang blackout/T-LoC-klinieken aan, maar toen het in 2005 werd gepubliceerd, werd geen extra financiering beschikbaar gesteld. Het kader verwijst naar de “ontwikkeling van multidisciplinaire aritmie- en/of T-LoC-klinieken met snelle toegang” als onderdeel van zijn aanbeveling voor verbeteringen van de dienstverlening.

Naast het bieden van een klinische evaluatie met één ingang van onschatbare waarde en het verschuiven van het oordeel naar een gespecialiseerd multidisciplinair team, bieden dergelijke klinieken de mogelijkheid om het aantal gespecialiseerde T-LoC-verpleegkundigen te verhogen, waardoor de dienstverlening aan de patiënt uiteindelijk verbetert.

De kosten voor de NHS van het opzetten van een T-LoC-kliniekdienst zijn relatief laag, aangezien veel teamleden zich met parallelle activiteiten zullen bezighouden. Het biedt een kosteneffectieve manier om gerichte diagnostische en therapeutische interventies te leveren. Kanteltesten (een methode om niet-cardiale syncope te simuleren/dupliceren) kunnen tot het equivalent van 3000 pond per diagnose kosten (Krahn et al, 2003), en implanteerbare lusrecorders (ILR’s) (apparaten die doorlopend ECG-hartritmegegevens kunnen registreren) ongeveer 2000 pond, inclusief zowel de implantatie als de follow-up (Fitzpatrick en Cooper, 2006).

Snelle en accurate diagnose voorkomt ongepaste NHS-uitgaven voor ambulanceritten, SEH-opnames en intramurale zorg, waaronder onnodige hersenscans en elektro-encefalogrammen. In de meeste gevallen zouden deze veel meer kosten dan een speciale T-LoC-kliniek (Brignole et al, 2004). Het lijdt dus geen twijfel dat dergelijke klinieken, als ze er eenmaal zijn, aanzienlijke kostenbesparingen voor de NHS zouden opleveren.

In principe zou er in elk algemeen districtsziekenhuis en tertiair centrum een T-LoC-kliniek moeten zijn. Het is belangrijk dat deze klinieken T-LoC of blackout klinieken worden genoemd, in tegenstelling tot syncope klinieken, om ervoor te zorgen dat patiënten niet worden verondersteld syncope te hebben voordat een volledige beoordeling is uitgevoerd.

Deel 2 van deze unit verkent de beoordeling en behandeling van voorbijgaand bewustzijnsverlies.