Virale Hepatitis en Leverziekte

Introduction

Sommige wijzen van overdracht van het hepatitis C-virus zijn goed gedocumenteerd en algemeen aanvaard; andere zijn minder goed gedefinieerd en vereisen verdere studie. Het is duidelijk dat HCV het vaakst wordt overgedragen door grote of herhaalde rechtstreekse percutane blootstelling aan besmet bloed. De twee meest voorkomende blootstellingen die in verband worden gebracht met de overdracht van HCV zijn bloedtransfusie en het gebruik van injectiedrugs.

Bloedtransfusie/Ontvangst van bloedproducten

In vroege case-control studies van patiënten met nieuw verworven, symptomatische non-A, non-B hepatitis werd een significante associatie gevonden tussen het verwerven van de ziekte en een voorgeschiedenis zes maanden voorafgaand aan de ziekte van bloedtransfusies, gebruik van injectiedrugs, werk in de gezondheidszorg met frequente blootstelling aan bloed, persoonlijk contact met anderen die hepatitis hadden, meerdere seksuele partners of een lage sociaaleconomische status.(1,2) Tegenwoordig wordt HCV zelden overgedragen door bloedtransfusie of orgaantransplantatie dankzij grondige screening van de bloedvoorraad op de aanwezigheid van het virus en inactiveringsprocedures die door bloed overgedragen virussen vernietigen. De laatste jaren hebben bloedbanken technieken ingevoerd waarbij gebruik wordt gemaakt van nucleïnezuuramplificatie van het hepatitis C-virus, waardoor de aanwezigheid van het virus zelfs kan worden aangetoond bij pas besmette patiënten die nog steeds hepatitis C-antilichaam-negatief zijn. Deze technieken hebben naar schatting 56 transfusie-geassocieerde HCV-infecties per jaar in de VS voorkomen sinds 1999, en hebben het huidige risico van het verwerven van HCV via getransfundeerde bloedproducten verlaagd tot 1 op 2 miljoen.(3)

Injectie-drugsgebruik

Injectie-drugsgebruik is sinds de jaren zeventig de belangrijkste wijze van overdracht van HCV geweest. In vergelijking met andere virale infecties wordt HCV sneller verworven na het begin van intraveneus drugsgebruik.(4) Bovendien ligt het HCV-percentage bij jonge injecterende drugsgebruikers vier keer hoger dan bij HIV-infectie.(5) Studies bij injecterende drugsgebruikers hebben aangetoond dat de prevalentie van HCV-infectie bij hen extreem hoog is, waarbij tot 90% is blootgesteld aan het virus.(6) Bovendien is de incidentie van nieuwe infecties ook hoog, met seroconversiepercentages van 10-20 procent per jaar injecteren.(7,8) Duur van injecteren is de sterkste afzonderlijke voorspeller van het risico op HCV-infectie onder injecterende drugsgebruikers.(9)

Seksuele transmissie

Het onderwerp van seksuele transmissie van HCV is controversieel geweest. Aangenomen wordt dat HCV seksueel kan worden overgedragen, maar dat dit inefficiënt is – dat wil zeggen dat het niet gemakkelijk of waarschijnlijk is om het virus tijdens seks over te dragen. Anderzijds is HCV-infectie zeer efficiënt wanneer zij wordt overgedragen van het bloed van de ene persoon op het bloed van een andere persoon, zoals wanneer mensen naalden delen voor drugsgebruik. De frequentie van HCV-overdracht tussen monogame sekspartners is volgens de meeste studies zeer laag. De kans op seksuele overdracht van HCV is echter groter onder een van de volgende omstandigheden:

• Het hebben van meerdere sekspartners
• Het hebben van ruwe seks zoals anale seks
• Het hebben van een geschiedenis van een seksueel overdraagbare aandoening
• Het hebben van HIV
• Seks met een prostituee of intraveneuze drugsgebruiker
• Seks tijdens de menstruatie of wanneer er bloed aanwezig is

Bij het adviseren van patiënten met betrekking tot seksuele overdracht, kunnen de volgende zaken relevant zijn:

• Voor discordante paren, met één HCV-positieve partner en één HCV-negatieve partner, moet de negatieve partner regelmatig worden gescreend op HCV-infectie.
• Voor discordante paren in langdurige monogame relaties is een verandering in seksuele praktijken niet nodig (bijv,
• Voor patiënten met nieuwe of meerdere partners, een HIV-infectie of risicovol seksueel gedrag, wordt aanbevolen condooms te gebruiken en voorzichtig te zijn met mogelijke blootstelling aan bloed om de kans op HCV-infectie te helpen verminderen.
• Voor HCV-negatieve patiënten die een nieuwe HCV-positieve partner hebben of risicogedrag vertonen met een partner met onbekende HCV-status, wordt regelmatige screening aanbevolen.

Andere wijzen van overdracht

Huishoudtransmissie

De prevalentie van HCV onder huishoudelijke contacten van mensen met HCV-infectie is laag. Zorgverleners hoeven patiënten alleen te adviseren om “gezond verstand” te gebruiken, zoals het niet delen van voorwerpen waar bloed op kan zitten (bijv. scheermesjes, tandenborstels) en het goed afdekken van open snijwonden of wonden.

Het onderzoek naar HCV-transmissie onder huishoudelijke contacten wordt bemoeilijkt door de moeilijkheid om andere mogelijke manieren van verwerving uit te sluiten.

Blootstelling aan bloed

Werknemers in de gezondheidszorg die worden blootgesteld aan bloed lopen het risico op infectie met HCV en andere door bloed overgedragen ziekteverwekkers. De prevalentie van HCV-infectie is echter niet hoger bij werknemers in de gezondheidszorg, inclusief chirurgen, dan bij de algemene bevolking. Volgens de CDC bedraagt het gemiddelde percentage van anti-HCV-seroconversie na onopzettelijke blootstelling aan naalden of scherpe voorwerpen van een HCV-positieve bron 1,8% (range 0%-7%). Een Italiaanse studie van 4.403 prikaccidenten bij gezondheidswerkers vond 14 seroconversies (0,31%).(10) Er is echter een groeiende hoeveelheid literatuur die stelt dat een nauwgezette follow-up van gezondheidswerkers na een prikaccident met een patiënt met chronische HCV, met vroegtijdige interferon- en ribavirinetherapie voor de gezondheidswerker als hij HCV-viremie ontwikkelt maar deze niet binnen 3-6 maanden geneest, een gunstige beheersstrategie kan zijn.(11)

Geen aanwijsbare infectiebron

Volgens de Centers for Disease Control and Prevention is het gebruik van injectiedrugs verantwoordelijk voor ongeveer 60% van alle HCV-infecties in de Verenigde Staten, terwijl andere bekende blootstellingen goed zijn voor 20-30%.(5) Ongeveer 10% van de patiënten in de meeste epidemiologische studies heeft echter geen identificeerbare infectiebron.(12) HCV-blootstelling bij deze patiënten kan het gevolg zijn van een aantal ongewone transmissiewijzen, waaronder verticale transmissie, en parenterale transmissie door medische of tandheelkundige ingrepen voordat HCV-testen beschikbaar waren. Er zijn geen afdoende gegevens die aantonen dat personen met een voorgeschiedenis van intranasaal cocaïnegebruik, tatoeëren of piercen alleen op basis van deze blootstellingen een verhoogd risico lopen op HCV-infectie. Aangenomen wordt echter dat dit potentiële manieren zijn om HCV op te lopen bij gebrek aan adequate sterilisatietechnieken.

1. Alter MJ, et al. Sporadic non-A, non-B hepatitis: frequency and epidemiology in an urban United States population. J Infect Dis 1982;145:886-893.
2. Alter MJ, et al. Importance of heterosexual activity in the transmission of hepatitis B and non-A, non-B hepatitis. JAMA 1989;262:1201-1205.
3. Stramer SL, et al. Detection of HIV-1 and HCV infections among antibody-negative blood donors by nucleic acid-amplification testing. N Engl J Med 2004;351:760-768.
4. Garfein RS, et al. Viral infections in short-term injection drug users: the prevalence of the hepatitis C, hepatitis B, human immunodeficiency, and human T-lymphotropic viruses.. Am J Public Health 1996; 86:655-671.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. MMWR 1998;47(RR-19):1-39.
6. Patrick DM et al. Public health and hepatitis C. Can J Public Health 2000;91(suppl 1):S18-S23.
7. Hahn JA, et al. Hepatitis C virus infection and needle exchange use among young injection drug users in San Francisco. Hepatology 2001;34:180-187.
8. Thorpe LE, et al. Risk of hepatitis C virus infection among young injection drug users who share injection equipment. . Am J Epidemiol 2002;155:645-653.
9. Conry-Cantilena C, et al. Routes of infection, viremia, and liver disease in blood donors found to have hepatitis C virus infection.. N Engl J Med 1996;334:1691-6.
10. De Carli G, Puro V, Ippolito G, et al. Risk of hepatitis C virus transmission following percutaneous exposure in healthcare workers.. Infection 2003;31-suppl 2:22-27.
11. Sulkowski MS, Ray SC, Thomas DL. Needlestick transmission of hepatitis C. JAMA 2002;287:2406-2413.
12. Flamm SL, Parker RA, Chopra S. Risk factors associated with chronic hepatitis C virus infection: limited frequency of an unidentified source of transmission. Am J Gastroenterol 1998;93:597-600.