HET GEVAL: GEBEURTENISSEN EN SYMPTOMEN
Een 29-jarige nullipara bij 18 weken zwangerschap klaagt over koorts en rugpijn. Ze had een diagnose van urineweginfectie met sulfonamide-resistente Escherichia coli bij 9 weken zwangerschap, die werd behandeld met nitrofurantoïne, 100 mg via de mond tweemaal per dag gedurende 7 dagen. Een test op genezing door urinekweek was negatief.
Nu is haar temperatuur 101°F en heeft ze rechter costovertebrale hoek tenderness.
Hoe moet u verder?
Anatomie is lot, in het geval van gevoeligheid voor urineweginfectie (UTI). De urinebuis bij de vrouw is slechts 3 tot 4 cm lang, en de nabijheid van de vagina, anus en rectum vergemakkelijkt de kolonisatie van normale gastro-intestinale flora in de blaas.1
Seksuele activiteit vergemakkelijkt ook de migratie van normale gastro-intestinale flora naar de urinebuis bij de vrouw.2
Anatomische kenmerken van zwangerschap verergeren de aanleg van de vrouw voor urineweginfectie. Tijdens de zwangerschap leiden hormonale en mechanische veranderingen in de urinewegen tot urinaire stase en ureterovesicale reflux, waardoor urineweginfecties kunnen ontstaan (FIGUUR 1).
Wie moet worden gescreend?
Alle zwangere vrouwen moeten vroeg in de zwangerschap worden gescreend op UTI, volgens het American College of Obstetricians and Gynecologists.3
Ik raad alle zwangere vrouwen aan om bij hun eerste prenatale bezoek een urinekweek te laten onderzoeken.
Screen vaak als ze risicofactoren heeft
Ik adviseer frequente screening (ten minste elk trimester) door middel van urinekweek bij zwangere vrouwen met een van deze risicofactoren:
- diabetes mellitus, inclusief zwangerschapsdiabetes4;
- urologische afwijkingen, in het bijzonder neurogene blaas;
- prezwangerschap (bijvoorbeeld 2 tot 3 infecties per jaar) en antepartum geschiedenis van UTI voor aanvang van de prenatale zorg5;
- sickle cell hemoglobinopathie.5
Welke test is de beste?
De gouden standaard voor het opsporen van bacteriën in urine is een urinekweek.
Welke drempelwaarde moet worden gebruikt?
De standaarddefinitie van een positieve urinekweek uit een urinemonster van schone vangst, in het midden van de urinekweek, is ≥100.000 kolonievormende eenheden (CFU) per ml van één enkel organisme. Bij symptomatische patiënten wordt de gevoeligheid van de test echter verhoogd door de cut-off te verlagen tot 100 CFU/mL van één enkel organisme.6 Bij vrouwen met urinesymptomen had slechts 50% van de patiënten een urinekweek van 100.000 CFU/mL op basis van een zuivere vangst, midstream, urinemonster, hoewel alle patiënten positieve kweken hadden op basis van een suprapubische tap.
Het zuivere vangst, midstream, urinemonster is om praktische redenen het voorkeursmonster, aangezien het niet-invasief is en gemakkelijk in de kantooromgeving kan worden verkregen.
Voor de goede orde: De aanwezigheid van een organisme staat voor UTI in monsters verkregen via suprapubische aspiratie van de blaas; 100 CFU/mL van een enkel organisme is positief voor monsters verkregen via urethrale catheterisatie.
Ik raad aan om bij het verkrijgen van urinekweken via schone, midstream, urinemonsters:
- bij asymptomatische patiënten ≥100.000 CFU/mL van één enkel organisme te gebruiken.
- bij symptomatische patiënten ≥100 CFU/mL van één enkel organisme te gebruiken.
Hoe zit het met snelle tests?
Urinaire sedimentanalyse en urine dipstick-tests bieden snelheid en lage kosten, maar met een lagere nauwkeurigheid dan urinekweken, waarvan de resultaten 24 tot 48 uur op zich laten wachten en die meer kosten.
Urinaire sedimentanalyse kan pyurie diagnosticeren, gedefinieerd als een schone vangst, midstream, geloosd specimen, dat wordt gesponnen en dat >10 leukocyten per high-power field heeft.
Pyurie kan zonder infectie optreden ten gevolge van:
- vorige behandeling met antibiotica,
- verontreiniging van urinemonster door sterilisatievloeistof,
- verontreiniging van urinemonster met vaginale leukocyten,
- chronische interstitiële nefritis (zoals bij misbruik van pijnstillers),
- uroepitheliale tumor, en
- nefrolithiasis.
Pyurie bij urineonderzoek heeft een lage sensitiviteit (25%) maar een hoge specificiteit (99%).
Bacteriën die worden gevisualiseerd bij microscopisch onderzoek zijn sensitiever (75%) maar minder specifiek (60%).7
Urinaire dipsticktests – snel, gemakkelijk en goedkoop – worden als positief beschouwd als daarbij leukocytenesterase of nitriet wordt aangetroffen. Positieve leukocytenesterase wijst op pyurie. Positief nitriet wijst op de aanwezigheid van enterische organismen die nitraat in de urine omzetten in nitriet.
Bij beide bevindingen is de gevoeligheid van de dipstick slechts 50%, maar de specificiteit is 97%.7
Ik raad het volgende aan:
- Als de sneltest bij een symptomatische patiënt positief is, moet een urinekweek worden afgenomen, moet een empirische behandeling voor UTI worden uitgevoerd en moet op basis van de resultaten van de urinekweek worden besloten of de behandeling moet worden voortgezet.
- Als de sneltest bij een asymptomatische patiënt positief is, laat dan een urinekweek maken en behandel alleen als de kweek positief is.
Welke urinewegaandoeningen komen voor tijdens de zwangerschap?
Stel eerst vast of de patiënt symptomen van de urinewegen heeft en zo ja, of de symptomen typisch zijn voor infecties van de bovenste of onderste urinewegen.