De strategie van in situ LIMA grafting naar de LAD (LIMA-LAD) wordt beschouwd als de “gouden standaard” van coronaire revascularisatie . In sommige omstandigheden, zoals stenose of occlusie van de LIMA en oogstschade, moeten chirurgen echter andere conduitmaterialen kiezen om de LAD te revasculariseren. Er bestaat geen consensus over welke conduit beter is voor LAD onder een onbruikbare LIMA-omstandigheid. In situ of vrije RIMA en SVG worden gebruikt, rekening houdend met de leeftijd van de patiënten, de toestand van de hartfunctie en de voorkeur van de chirurgen. Eerdere studies toonden aan dat revascularisatie van de LAD met behulp van een in situ RIMA resulteerde in uitstekende middellange termijn graft patency en klinische resultaten. SVG worden nog steeds op grote schaal gebruikt vanwege hun verschillende voordelen, waaronder gemakkelijke toegang, gemakkelijke operatie, voldoende lengte voor transplantatie, en korte oogsttijd. Er is nog steeds geen consensus over de vraag of SVG getransplanteerd naar de LAD de doorstroming kan verbeteren in vergelijking met IMA transplantaten. Sommige studies hebben gesuggereerd dat SVG geënt op de LAD een hogere bloedstroom heeft (tot 35%) dan IMA transplantaten, maar andere studies hebben gesuggereerd dat er geen significant verschil is tussen SVG’s en IMA’s wat de bloedstroom betreft. Deze studie toonde eveneens aan dat het gebruik van SVG als bypass naar de LAD het voordeel heeft van een hogere MGF en een lagere waarde van de PI vergeleken met RIMA en LIMA tijdens de operatie. De mogelijke verklaring kan zijn dat SVG’s grotere diameters hebben en vaak niet worden beïnvloed door vasoactieve geneesmiddelen en neurohumorale vloeistoffen in vergelijking met arteriële conduitsels. Echter, de verklaring dat SVG direct geanastomeerd aan de aorta ascendens met een hogere druk en een hogere lage gradiënt een groter gemiddeld bloedstroom volume kan veroorzaken mist nog steeds overtuigend bewijs. Eerdere studies hebben aangetoond dat de doorstroming van het IMA transplantaat bij Chinese mensen lager is dan bij westerse mensen, wat te maken kan hebben met het feit dat de diameter van het IMA transplantaat bij Chinese mensen kleiner is. Uit onze vorige studie bleek ook dat de intraoperatieve bloedstroom van een in situ IMA-transplantaat dicht bij de bloedstroom lag in andere gerelateerde onderzoeksresultaten, maar de stroom van de LIMA zou 1 week postoperatief aanzienlijk toenemen, wat werd beschouwd als gerelateerd aan het intraoperatieve gebruik van vasoactieve geneesmiddelen en zelfregulatie .
Vorige studies hebben aangetoond dat studies naar TTFM arteriële versus veneuze transplantaten en verschillende coronaire gebieden in aanmerking moeten nemen . Vanwege de hoge patency is het gebruik van de LIMA voor LAD-transplantatie echter een hoeksteen van de CABG-chirurgie geweest; daarom hebben weinig studies de TTFM-parameters van verschillende conduits die voor LAD worden gebruikt vergeleken. Daarom hebben we ons gericht op het vergelijken van de TTFM-parameters van verschillende conduits die worden gebruikt voor LAD-revascularisatie.
Deze studie analyseerde de preoperatieve echografiegegevens van LIMA en RIMA, en ontdekte dat de RIMA een iets grotere diameter en een groter gemiddeld graft-stroomvolume had, maar een kleinere pulsindex dan de LIMA. Een mogelijke verklaring kan zijn dat Chinezen voornamelijk rechtshandig zijn en dat de spieren en bloedvaten aan dezelfde kant beter ontwikkeld zijn dan die aan de linkerkant. Het voordeel van de bloedstroom in RIMA werd echter onderscheiden nadat IMA’s naar de LAD waren gebypassed, en er was geen verschil van de MGF en PI beoordeeld door TTFM tussen de LIMA-LAD groep en de RIMA-LAD groep tijdens de operatie.
In de jaren 1980 stelde Keeley SB voor het eerst de methode van geskeletonneerd oogsten van IMA’s voor, die kan helpen om de diepe sternale infectie veroorzaakt door de gelijktijdige oogst van bilaterale IMA’s te verminderen en de benuttingsgraad van bilaterale IMA’s kan verbeteren. Sommige studies hebben aangetoond dat geskeletonneerde geoogste IMA’s de bruikbare lengte verlengden, en verwijdering van de perifere weefsels rond de transplantaten kan gunstig zijn voor transplantaat dilatatie, wat de bloedstroom kan verhogen . In deze studie werden de RIMA’s allemaal geoogst met de geskeletonneerde methode, en de LIMA’s werden allemaal geoogst met de pedikelmethode, maar er was geen statistische significantie in bloedstroom tussen hen.
Deze studie vergeleek de bloedstroomparameters van IMA’s tussen die welke preoperatief werden onderzocht en die welke intraoperatief werden beoordeeld, en de resultaten toonden aan dat vergeleken met de preoperatieve gegevens, de MGF-waarden van zowel LIMA als RIMA werden verbeterd, de PI-waarden van zowel LIMA als RIMA werden verlaagd (P<0,001). De interne borstslagader ontspringt aan de onderzijde van het eerste deel van de subclavische slagader, en het distale uiteinde is het capillaire netwerk van de borstwand. De bloedstroom in de niet-geënte LIMA vindt voornamelijk plaats tijdens de systole, vergelijkbaar met de stroom in perifere slagaders, zoals in de subclavische slagader. Eenmaal geënt op het coronaire netwerk, past het stromingspatroon van het IMA zich onmiddellijk aan de linkerventrikel hemodynamica aan. De diastolische stroomsnelheid van de LIMA neemt toe na CABG als gevolg van de fysiologisch verminderde weerstand in de coronaire circulatie. Deze “diastolisatie” van de IMA-bloedstroom houdt ook verband met de lage weerstand en grote capaciteit van het kransslagadernetwerk en met de zelfregulerende eigenschap van de IMA op de vasculaire tonus.
De PI, berekend als (maximum flow volume-minimum flow volume)/(gemiddeld flow volume), is een van de TTFM-meetparameters die worden gebruikt voor de evaluatie van de conduit tijdens de operatie. De resultaten van de studie van Di Giammarco et al. toonden aan dat de PI>5 een onafhankelijke risicofactor kan zijn voor disfunctie van de graft. Hogere PI-waarden geven aan dat er sprake kan zijn van een grotere negatieve flow of een lagere gemiddelde flow. De resultaten van deze studie toonden aan dat de PI’s van zowel de LIMA-LAD groep als de RIMA-LAD groep hoger zijn dan die van de SVG-LAD groep (P<0.001). Wij stelden ook vast dat in deze studie het aandeel negatieve flow van minder dan 10 ml/min groter was in de arteriële conduit groep (P < 0,001), wat suggereert dat er meer negatieve bloedflow, d.w.z. competitieve flow, in de vroeg systolische in de arteriële conduit groep was. De veneuze conduits hebben daarentegen minder gladde spieren, een lage elasticiteit en een geringe cyclische vervorming van de pijpdiameter met de druk. Daarom is het onmogelijk om de omgekeerde stroom te accommoderen door de diameter van de conduits aan te passen, en de waarschijnlijkheid van het optreden van concurrerende stroom kan relatief laag zijn.
Omdat sommige patiënten geen symptomen of klinische tekenen van myocardiale ischemie vóór ontslag hebben, zijn er weinig studies over het acute asymptomatische transplantaatfalen gerapporteerd en blijven de percentages van het transplantaatfalen onduidelijk. Echter, vroege asymptomatische graft falen kan negatieve gevolgen hebben voor de patiënten op korte en lange termijn uitkomsten en symptomen ontwikkelen wanneer de inspanning toeneemt, omdat de relevante myocardiale gebied zijn nog steeds niet gevoed . Cardiale CTA, als een laag-invasieve onderzoeksmethode voor de evaluatie van de vroege grafts is bewezen dat een andere keuze naast coronaire arterie angiografie in verschillende studies. CTA onderzoek, als onderdeel van de graft kwaliteitsevaluatie studie in ons centrum, werd routinematig gebruikt bij patiënten die CABG ondergingen voor ontslag. In onze studie zijn de vroege patency voor ontslag van RIMA-LAD en SVG-LAD vergelijkbaar met die van LIMA-LAD; maar gezien de patency op lange termijn, werden LIMA en RIMA aanbevolen boven SVG.
Limitaties
Er moeten verschillende beperkingen van onze studie worden erkend. De eerste en belangrijkste beperking van deze studie was de beschrijvende aard, met behulp van een relatief klein cohort van patiënten in een enkele instelling. Ten tweede weerspiegelen de bloedstroomparameters gemeten door TTFM en de graft patency in het begin vóór ontslag niet alle voordelen van het effect van de grafting strategie; bovendien kunnen belangrijke cardiovasculaire en cerebrovasculaire bijwerkingen, revascularisatiegebeurtenissen en de graft patency op lange termijn het voordeel van de grafting strategie naar de LAD weerspiegelen. Deze andere indicatoren werden niet opgenomen in deze studie.