Solitaire longnodule

Inleiding en definitie

Solitaire longnodule (SLN) wordt gedefinieerd als een enkele, relatief bolvormige radiologische troebelheid die maximaal 3 cm groot is en omgeven is door luchtig longparenchym. Ook mag er geen andere geassocieerde afwijking zijn, zoals atelectase, hilaire vergroting of pleurale effusie.

Pulmonale laesies die groter zijn (>3 cm) worden geclassificeerd als longmassa’s. Zij worden als kwaadaardig beschouwd tot het tegendeel is bewezen.

Nodules die minder dan 8-10 mm groot zijn, worden geclassificeerd als ‘kleine’ of ‘subcentimeter’ longnodules. Zij moeten anders worden benaderd omdat hun kwaadaardig potentieel zeer minimaal is in vergelijking met grotere nodules.

Nodules worden verder geclassificeerd als solide of subsolide of niet-solide op basis van CT-verzwakking. Een solide nodule is een nodule die het volledige longparenchym binnenin volledig aan het oog onttrekt. Subvaste noduli zijn nodules met delen die vast zijn, en nietvaste nodules zijn nodules zonder vaste delen. Subvaste en nietvaste nodulen hebben een hogere waarschijnlijkheid kwaadaardig te zijn dan solide nodulen.

Epidemiologie

SLN is een vaak voorkomende incidentele bevinding op röntgenfoto’s van de borstkas. Eerder gerapporteerde incidenties waren gebaseerd op röntgenfoto’s van de borstkas (CXR). De incidentie neemt dramatisch toe met het toenemende gebruik van computertomografie (CT) van de borst, vooral wanneer kleinere knobbeltjes worden meegerekend die alleen op CT-scan kunnen worden waargenomen. Sommige studies melden dat tot 50% van de rokers van 50 jaar of ouder longknobbeltjes op CT-scan van de borstkas kunnen hebben.

Interessant is dat veel solitaire longknobbeltjes die op röntgenfoto’s van de borstkas worden waargenomen, vals-positieve bevindingen kunnen zijn. In één studie die subcentimeter knobbeltjes omvatte, werd meer dan de helft van de knobbeltjes die werden gevonden op CXR niet bevestigd op lage-dosis CT-scans.

In een studie die tussen 2006 en 2012 werd uitgevoerd in een groot geïntegreerd gezondheidszorgsysteem, was er een toename in de jaarlijkse frequentie van CT-beeldvorming van de borst van 1,3% tot 1,9% voor alle volwassen leden. De frequentie van nodule-identificatie nam toe van 24% tot 31% voor alle uitgevoerde scans. Terwijl het jaarlijkse aantal CT-scans van de borstkas toenam van 15,4 tot 20,7 per 1.000 persoonsjaren, nam het aantal ontdekte knobbels toe van 3,9 tot 6,6 per 1.000 persoonsjaren. Het percentage nieuwe longkankerdiagnoses bleef echter stabiel. In deze studie wordt geschat dat elk jaar bij meer dan 1,5 miljoen volwassen Amerikanen een longknobbel zal worden geïdentificeerd. De frequentere identificatie van knobbels is niet gepaard gegaan met een toename van de diagnose van kankerachtige knobbels.

Belangrijkheid van longknobbels

De mogelijkheid dat een solitaire longknobbel een potentieel geneesbare vorm van bronchogeen carcinoom is, maakt het uiterst belangrijk. De vijf-jaars overleving voor geresecteerde maligne SLN kan tot 80% bedragen, maar is extreem laag voor inoperabel bronchogeen carcinoom. Dit maakt vroegere diagnoses uiterst belangrijk. De incidentie van maligniteit onder SLN varieert sterk; gegevens uit studies suggereren echter dat de meerderheid van de longnodules die op computertomografie (CT) scans worden ontdekt goedaardig zijn. Een van de belangrijkste determinanten is de grootte van de laesie.

De meest voorkomende oorzaken van goedaardige longknobbels zijn infectieuze granulomen (zoals tuberculose, histoplasmose, enz.), niet-specifieke granulomen, hamartomen, enz. Meerdere andere, minder vaak voorkomende oorzaken zoals fibrose en atelectase zijn in de literatuur beschreven als oorzaken van goedaardige noduli.

De meest voorkomende oorzaken van kwaadaardige longnoduli zijn adenocarcinoom, plaveiselcelcarcinoom en solitaire metastase.

Factoren die de mogelijkheid van maligniteit voorspellen

Een van de eerste stappen bij de evaluatie van solitaire longnoduli is het schatten van de “pretest”-waarschijnlijkheid. Meerdere klinische en radiologische factoren helpen clinici bij het voorspellen van de mogelijkheid van maligniteit. Er zijn meerdere voorspellingsmodellen beschikbaar om het risico van maligniteit in longnodules te schatten. Klinische beoordeling is een alternatieve manier om de pretestwaarschijnlijkheid te schatten.

T CT-scan van de borstkas is nodig om mimieken van longnodules op röntgenfoto’s van de borstkas uit te sluiten (zoals tepelschaduwen, riblaesies, enz.) en om de belangrijke radiologische variabelen duidelijk te bepalen. CT met contrast verdient de voorkeur omdat het kan helpen de vergroting van de knobbel te bepalen en het mediastinum beter te evalueren. Indien biopsie wordt aangeraden, zal de CT helpen bij het bepalen van de aanpak.

Belangrijke voorspellers van kwaadaardig potentieel van een solitaire longknobbel worden hieronder besproken:

Leeftijd

Klinisch gezien is leeftijd een van de onafhankelijke voorspellers van maligniteit. Bijgevolg is de kans groter dat nodules bij oudere patiënten kwaadaardiger zijn dan bij jongere patiënten.

Rookgeschiedenis

Het is algemeen bekend dat rokers een hoger risico lopen op longmaligniteit in vergelijking met niet-rokers. Hoe langer na het stoppen met roken, hoe kleiner de kans op maligniteit.

Kankerhistorie

Historie van extrathoracale kanker in het verleden is een onafhankelijke voorspeller gebleken bij het voorspellen van het kwaadaardig potentieel.

Grootte

Radiologisch gezien is grootte een van de belangrijkste voorspellers. Lesies met een diameter van meer dan 3 cm hebben een zeer hoog kwaadaardig potentieel en moeten bijgevolg als kwaadaardig worden beschouwd tot het tegendeel is bewezen. Lesies kleiner dan 1 cm hebben een lager kwaadaardig potentieel en het Fleischner genootschap heeft aparte richtlijnen uitgevaardigd voor het beheer van dergelijke ‘kleine’ nodules.

Locatie

Locatie van nodules in de long is een andere belangrijke voorspeller, aangezien nodules op de bovenste lobben een grotere kans hebben om kwaadaardig te zijn. Hoewel de etiologie van deze predilectie onduidelijk is, zou een hogere concentratie van geïnhaleerde carcinogenen een mogelijkheid kunnen zijn.

Calcificatie

Calcificatie van de nodule is een van de belangrijke radiologische tekenen van benigne aard, maar alleen wanneer het patroon karakteristiek is. Verkalkingen kunnen beter worden geëvalueerd met een CT-scan dan met radiografie van de borstkas, omdat de gevoeligheid zeer laag is.

Patroon van verkalking

Diffuus, centraal en laminair patroon suggereert een goedaardige laesie, terwijl popcornpatroon van verkalking hamartomen suggereert. Aan de andere kant sluit een punctuerend, gestippeld of excentrisch patroon van calcificatie maligniteit niet uit.

Groeisnelheid

Een andere zeer belangrijke voorspellende factor is de groeisnelheid. Begin nooit met de evaluatie van een longknobbel zonder deze te vergelijken op eerdere radiologische beelden. Dit geldt voor de meeste incidenteel gediagnosticeerde radiologische afwijkingen.

Verdubbelingstijd

De verdubbelingstijd van de meeste kwaadaardige laesies ligt tussen 20-300 dagen. Het volume van de laesie verdubbelt het eerst voor de grootte. De algemene vuistregel is dat als de grootte van de longknobbel gedurende meer dan twee jaar stabiel is, hij goedaardig is. Maar zeer zelden kunnen er uitzonderingen zijn.

Lesie kenmerken

Nodules met een gladde contour hebben een voorkeur voor goedaardige laesies, terwijl een gelobuleerde of gespiculeerde rand zeer suggestief is voor maligniteit. Luchtbronchogrammen worden niet alleen gezien bij pneumonieën, maar ook bij maligne nodules. Versterking na intraveneus contrast is kenmerkend voor kwaadaardige noduli wegens hun hoge vasculariteit.

Wanddikte

In een echte cavitatoire laesie is de kans op maligniteit meer dan 80% wanneer de maximale wanddikte meer dan 15mm bedraagt.

Modellen voor het voorspellen van het risico op maligniteit

Op basis van de hierboven toegelichte risicofactoren zijn meerdere modellen opgesteld om het kwaadaardig potentieel van longnodules te schatten. Twee vermeldenswaardige modellen, en de belangrijkste voorspellers die in deze modellen worden gebruikt, zijn:

Mayo clinic model

Geschiedenis van extrathoracale kanker
Gespiculeerde morfologie
Huidig of vroeger roken
Locatie – bovenste long
Diameter van de nodule
Leeftijd

Veterans Affairs model

Huidig of vroeger roken
Leeftijd
Diameter van de module
Tijd sinds stoppen met roken

Brock universitair model

Leeftijd
Sekse
Familiegeschiedenis van kanker
Emfyseem
Grootte van de knobbels
Nodulustype (niet vast, gedeeltelijk solide vs solide)
Locatie van nodule
Aantal nodule
Spiculatie

Er was geen statistisch significant verschil tussen de gebieden onder de receiver operating characteristic curve voor beide modellen, waardoor ze even nauwkeurig zijn in het voorspellen van de waarschijnlijkheid van maligniteit.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose van SLN is breed en kan grofweg worden onderverdeeld in maligne en benigne categorieën.

Maligne oorzaken

1. Primaire longmaligniteit: De meest zorgwekkende mogelijkheid van SLN is een primaire longmaligniteit. Hieronder volgen de oorzaken van kwaadaardige SLN in afnemende frequentie – adenocarcinoom (is goed voor bijna de helft van alle kwaadaardige SLN), plaveiselcelcarcinoom, ongedifferentieerd niet-kleincellig carcinoom, kleincellige longkanker en bronchoalveolair carcinoom.

2. Metastase: Solitaire metastasering zou goed zijn voor ongeveer 10% van de kwaadaardige SLN. Sarcoma’s, borstkanker, colonkanker, niercelcarcinoom en maligne melanomen behoren tot de veel voorkomende maligniteiten die longmetastase veroorzaken.

3. Zeldzame tumoren: Carcinoïde tumoren, teratomen, lymfomen zijn andere mogelijkheden.

Benaardige oorzaken

1. Infectieuze oorzaken: Infectieuze granulomen vormen de meerderheid van benigne SLN. De meest voorkomende infectieuze oorzaken van SLN zijn tuberculose, histoplasmose, nocardiose, schimmelmycetomen en ronde pneumonie.

2. Goedaardige tumoren: Hamartoom is een van de goedaardige tumoren die SLN kunnen veroorzaken.

3. Ontstekingsoorzaken: Sarcoïdose, reumatoïde artritis en de granulomatose van Wegner behoren tot de ontstekingsziekten die SLN veroorzaken.

Diagnostische evaluatie

Meerdere radiologische onderzoeken zijn beschikbaar om solitaire pulmonale nodule te evalueren en hebben verschillende kenmerken.

Radiografie van de borst

De eerste stap in de diagnose is een zorgvuldige beoordeling van de radiografie van de borst, indien mogelijk, met een radioloog. Twee beelden worden aanbevolen, hoewel laterale projectie knobbeltjes kan missen. Wees u altijd bewust van artefacten zoals tepelschaduwen. Meerdere studies hebben aangetoond dat veel solitaire knobbeltjes door radiografie van de borstkas kunnen worden gemist.

Dual energy subtraction radiography

Deze nieuwe techniek heeft het vermogen van radiografie om knobbeltjes op te sporen aanzienlijk vergroot. Maar dit digitale radiografiesysteem is nog niet op grote schaal beschikbaar.

Computertomografie van de borstkas

CT-scan is gevoeliger en specifieker dan röntgenfoto’s van de borstkas. Hoe dunner de plakdikte, hoe groter de kans dat een knobbeltje wordt ontdekt. Eerdere radiologische beelden van de borstkas moeten altijd worden vergeleken met nieuwe beelden wanneer een knobbeltje wordt ontdekt. CT-scans geven meer specifieke informatie over de plaats en de kenmerken van de knobbel.

Computatietomografie densitometrie:

Dit is een gevoelige techniek, maar niet specifiek. Deze techniek wordt echter niet meer gebruikt.

Magnetic resonance imaging

Niet aanbevolen momenteel voor SLN evaluatie.

FDG-PET

Dit is een van de meest gebruikte tests in de wereld van oncologie nu. Dit is een niet-invasieve functionele test. FDG is een analoog van glucose dat selectief wordt opgenomen door kwaadaardige cellen. FDG stapelt zich op in deze cellen en begint fotonen uit te zenden, aangezien FDG een positron-emitterende radionuclide is. Deze fotonen worden door de PET-scanner gedetecteerd en de computersoftware lokaliseert de afwijking aan de hand van die informatie.

Onbeheerste hypoglykemie zou vals-negatieve resultaten kunnen veroorzaken, maar dit wordt niet algemeen aanvaard. Sommige maligniteiten zoals carcinoïde tumoren, mucineus adenocarcinoom kunnen ook vals-negatieve bevindingen veroorzaken.

PET-scan wordt aanbevolen bij patiënten met een lage tot gemiddelde pretest waarschijnlijkheid van maligniteit en NIET aanbevolen bij patiënten met een hoge pretest waarschijnlijkheid van maligniteit.

Volgende zijn de invasieve diagnostische benaderingen die beschikbaar zijn bij de behandeling van SLN:

Transthoracale naaldbiopsie

Transthoracale biopsie wordt gewoonlijk geleid door de CT, maar kan ook worden uitgevoerd onder geleide van fluoroscopie. Hoewel de gevoeligheid van naaldbiopsie afhankelijk is van meerdere factoren, lijkt CT-geleiding in meerdere studies een hogere gevoeligheid te hebben dan fluoroscopische geleiding. Een van de meest voorkomende complicaties is pneumothorax, maar grote complicaties, die interventies vereisen, komen slechts in ongeveer 5% van de gevallen voor. Een ander belangrijk punt is dat niet-diagnostische biopsies maligniteit niet uitsluiten.

Bronchoscopie

Hoewel vele factoren de keuze tussen bronchoscopie en transthoracale biopsie beïnvloeden, zijn de belangrijkste de nabijheid van de trachea en andere belangrijke centrale luchtwegen, de grootte van de laesie en de voorkeur van de operateur.

Behandeling van een solitaire longknobbel

Behandeling van een solitaire longknobbel hangt af van de keuze tussen de volgende strategieën:

Wachtzaam afwachten met nauwgezette follow-up
Nonchirurgische biopsie, waaronder CT-geleide transthoracale en bronchoscopische biopsie
Chirurgie

Volgens de ACCP-richtlijnen van 2013 worden SLN’s in de volgende groepen onderverdeeld:

8 mm of groter
Lesies kleiner dan 8 mm
Niet-vast
Deel solide (>50% gemalen glas)
Meervoudige subsolide nodule

Echte millimeter wordt gebruikt als cut-aangezien het risico op maligniteit aanzienlijk toeneemt wanneer de laesie 8 mm of groter is.

Algemene aanpak van longknobbels:

Als de knobbel wordt geïdentificeerd op de CXR, moet een CT-scan van de borstkas worden gemaakt (bij voorkeur met dunne doorsneden door de knobbel) om de knobbel te helpen karakteriseren.
De CXR of CT-scan moet worden vergeleken met eerdere beeldvorming, indien beschikbaar. Als de knobbel gedurende ten minste 2 jaar stabiel is gebleven, hoeft geen aanvullend diagnostisch onderzoek te worden verricht. Ook als de laesie een goedaardig verkalkingspatroon vertoont, hoeft niet verder te worden ingegrepen.

Solitaire solide pulmonale noduli met een grootte tussen 8 mm en 30 mm

Bepaal de pretestwaarschijnlijkheid bij voorkeur met behulp van gevalideerde modellen en categoriseer de pretestwaarschijnlijkheid als laag, matig of hoog op basis van een score van respectievelijk <5%, 5%-65%, of >65%.
Nodule met lage pretestwaarschijnlijkheid: seriële bewaking met dunne doorsneden, niet-contrasterende CT-scans met lage dosering moeten worden uitgevoerd na 3 tot 6, na 9 tot 12 en na 18 tot 24 maanden.
Nodules met lage tot matige pretestwaarschijnlijkheid van maligniteit (5%-65%): functionele beeldvorming, bij voorkeur met PET, moet worden uitgevoerd om de nodule te karakteriseren. Surveillance met seriële CT-scans wordt aanbevolen als de klinische waarschijnlijkheid laag is (<30%-40%) en de resultaten van een functionele beeldvormingstest zoals PET of dynamische CT negatief zijn, of als een goed geïnformeerde patiënt deze niet-agressieve benadering verkiest.
In noduli met een hoge pretestwaarschijnlijkheid van maligniteit (>65%): er mag geen functionele beeldvorming worden uitgevoerd om de nodule te karakteriseren, maar er moet worden gestreefd naar een chirurgische diagnose. (Zie figuur 1).

Figuur 1.n

Subcentimeter solitaire pulmonale nodulen (kleiner dan of gelijk aan 8 mm)

Het beheer is gebaseerd op twee belangrijke punten: de grootte van de nodule en de aanwezigheid van risicofactoren voor maligniteit.

1. Patiënten zonder risicofactoren voor maligniteit

Minder dan of gelijk aan 4 mm – Follow-up is facultatief.
Meer dan 4 mm tot 6 mm – Follow-up na 12 maanden. Indien stabiel, geen verdere follow-up aanbevolen.
Meer dan 6 mm tot 8 mm – Follow-up aanbevolen tussen 6-12 maanden. Indien stabiel, wordt follow-up tussen 18-24 maanden aanbevolen.

2. Patiënten MET risicofactoren voor maligniteit

Minder dan of gelijk aan 4 mm – Follow-up na 12 maanden. Indien stabiel, wordt geen verdere follow-up aanbevolen.
Meer dan 4 mm tot 6 mm – Follow-up aanbevolen tussen 6 en 12 maanden. Indien stabiel, wordt follow-up tussen 18 en 24 maanden aanbevolen.
Meer dan 6 mm tot 8 mm – Follow-up na 3-6 maanden, tweede follow-up na 9-12 maanden en derde follow-up na 24 maanden.

Niet-vaste knobbels:

Niet-vaste knobbels met een diameter van <5 mm behoeven geen verdere evaluatie.
Niet-vaste (zuivere matglas) knobbel met een diameter van >5 mm, wordt jaarlijkse controle met CT van de borstkas gedurende ten minste 3 jaar aanbevolen.
Niet-vaste knobbels >1 cm, vereisen mogelijk vroegtijdige follow-up na 3 maanden, gevolgd door niet-chirurgische biopsie en/of chirurgische resectie voor knobbels die persisteren.

Deelvaste knobbels:

Bij personen met een deelvaste knobbel die meet, moet na 3 maanden een CT-scan worden herhaald om het persisteren van de knobbel te bevestigen. Als de nodule persisteert en een vaste component <5 mm heeft, wordt een jaarlijkse CT-scan gedurende minimaal 3 jaar aanbevolen. Als een persisterende knobbel een vaste component ≥5 mm heeft, wordt een biopsie of chirurgische resectie aanbevolen.

Meervoudige subsolidaire knobbels:

Grondglazen knobbels ≤5 mm: Follow-up CT-scan op jaar 2 en 4.

Ground glass nodules >5 mm zonder een dominante laesie: Bevestig persistentie van de nodules door herhaling van de CT-scan op 3 maanden. Indien persisterend, dan follow-up met een jaarlijkse CT-scan tot 3 jaar.

Dominante nodule met deels vaste of vaste component: Bevestig persistentie van de knobbels door herhaling van de CT-scan op 3 maanden. Indien persisterend, dan wordt een biopsie of chirurgische resectie aanbevolen.

Conclusie

Een solitaire pulmonale nodule is een van de veel voorkomende incidentele radiologische afwijkingen. De incidentie zal naar verwachting stijgen met het toenemend gebruik van CT-scan in het huidige tijdperk. Hoewel SLN een longmaligniteit kunnen vertegenwoordigen en vroege interventie levensreddend kan zijn, zijn de meeste SLN goedaardig. Het onderscheid tussen maligne en benigne nodules is complex en is gebaseerd op meerdere factoren, zoals hierboven besproken. Nodules kleiner dan of gelijk aan 8 mm worden anders behandeld vanwege de lage waarschijnlijkheid van maligniteit.

Onze aanbevelingen zijn gebaseerd op de 2013 ACCP richtlijnen, die de huidige belangrijkste medische richtlijnen zijn met betrekking tot SLN.

What’s the Evidence?

Gould, MK, Fletcher, J, Iannettoni, MD. “American College of Chest Physicians: Evaluation of patients with pulmonary nodules: Wanneer is er sprake van longkanker?”: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition)”. Chest. vol. 132. 2007. pp. 108S-130S.

MacMahon, H, Austin, JH, Gamsu, G. “Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: A statement from the Fleischner society”. Radiology. vol. 237. 2005. pp. 395-400.

Khan, A. “ACR appropriateness criteria on solitary pulmonary nodule”. J Am Coll Radiol. vol. 4. 2007. pp. 152-155.

Gould, MK. “Recent trends in the identification of incidental pulmonary nodules”. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. vol. 192. 2015. pp. 1208-1214.

McWilliams, A. “Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT”. New England Journal of Medicine. vol. 369. 2013. pp. 910-919.

Henschke, CI. “CT screening for lung cancer: frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules”. American Journal of Roentgenology. vol. 178. 2002. pp. 1053-1057.