Statements & Guidelines
“Terug
Dit door SAGES goedgekeurde document werd verspreid tijdens de recente SADDW Colorectale Campagne…….
Mensen met symptomen of tekenen die wijzen op de aanwezigheid van colorectale kanker of poliepen moeten de geschikte diagnostische evaluatie aangeboden krijgen.
Screeningprogramma’s moeten beginnen met het classificeren van het risiconiveau van de individuele patiënt op basis van zijn persoonlijke, familiale en medische voorgeschiedenis, die bepalend zal zijn voor de geschikte aanpak van screening bij die persoon.
Mannen en vrouwen met een gemiddeld risico moet vanaf de leeftijd van 50 jaar screening op colorectale kanker worden aangeboden.
Zij moeten opties voor screening worden aangeboden na informatie te hebben gekregen over de voor- en nadelen van elke methode, en zij moeten de gelegenheid krijgen hun eigen voorkeur toe te passen bij de keuze van de manier waarop zij gescreend moeten worden.
Een abnormale screeningstest moet worden gevolgd door een volledig onderzoek van de dikke darm, bij voorkeur door een colonoscopie (of een flexibele sigmoïdoscopie en dubbel contrast bariumklysma indien geen colonoscopie beschikbaar is.)
Individuen met een verhoogd risico moeten worden gescreend door middel van een colonoscopie. Deze groep omvat:
- Patiënten met eerdere colorectale kanker
- Historie van eerdere adenomateuze poliepen
- Patiënten met een onderliggende aandoening die vatbaar is voor colorectale kanker, bv. inflammatoire darmziekten
De zorgverleners die deze tests uitvoeren, moeten over de nodige bekwaamheid beschikken en de tests moeten correct worden uitgevoerd. Er moeten normen en werkprocedures worden vastgesteld.
De screening moet gepaard gaan met inspanningen om de participatie van patiënten en zorgverstrekkers te optimaliseren, zowel bij de eerste screening als bij de herscreening op de aanbevolen tijdstippen.
Screening van personen met een gemiddeld risico
- Tests op occult bloed in ontlasting
Een- of tweejaarlijkse test op occult bloed in ontlasting (FOBT) blijkt de sterfte aan colorectale kanker met 21% te verminderen. Nadelen van deze screeningmethode zijn de lage compliance, de hoge fout-positieve percentages die leiden tot een colonoscopie met de daarmee gepaard gaande kosten, ongemak en complicaties, en de hoge fout-negatieve percentages. Afhankelijk van het type test dat wordt gebruikt, kunnen patiënten dieetbeperkingen nodig hebben, zoals het vermijden van rood vlees. Dit kan de therapietrouw verder verminderen.
Bij een positieve test op occult bloed in ontlasting moet een colonoscopie worden verricht, aangezien dit onderzoek nauwkeuriger is dan een bariumklysma met dubbel contrast. - Flexibele sigmoïdoscopie
Sigmoïdoscopie om de vijf jaar blijkt het sterftecijfer voor colorectale kanker met tweederde te verminderen voor laesies die binnen het bereik van de sigmoïdoscoop liggen. Het kankerrisico boven dit niveau werd niet verminderd. Herhaalde screening om de 5 jaar blijkt optimaal te zijn. Dit is minder dan het interval voor colonoscopie, en weerspiegelt de lagere gevoeligheid van sigmoidoscopie, door het onderzoeken van een kleiner deel van het colon, maar ook een minder grondig onderzoek omdat de voorbereiding van de darm vaak niet optimaal is, de uiteenlopende ervaring van de onderzoekers, en het effect van het ongemak van de patiënt waardoor de diepte van inbrenging van de sigmoidoscoop wordt beperkt.
Wanneer bij sigmoïdoscopie een adenoom wordt gevonden, moet de beslissing om tot colonoscopie over te gaan individueel worden genomen. Studies hebben aangetoond dat een positieve sigmoidoscopie gevolgd door een colonoscopie 70-80% van de gevorderde proximale neoplasie zou opsporen, en de incidentie van kanker met 80% zou verminderen. - Gecombineerde FOBT en flexibele sigmoidoscopie
Een jaarlijkse FOBT en vijfjaarlijkse sigmoidoscopie is nog een andere methode om te screenen op colorectale kanker. Deze aanpak is nu onderzocht in een gerandomiseerde controletrial. Met sigmoïdoscopie werd 70% van de patiënten met gevorderde neoplasie opgespoord, en door toevoeging van een eenmalige FOBT steeg dit percentage tot 76%. Een andere studie toonde een significant extra rendement aan door sigmoidoscopie toe te voegen aan FOBT-testen. In de gecombineerde groep werden driemaal zoveel kankers en vijfmaal zoveel grote adenomateuze poliepen geïdentificeerd. Wanneer deze methode van screening wordt gebruikt, moet eerst de FOBT worden gedaan, omdat een positieve FOBT een indicatie is voor colonoscopie.
De nadelen van deze aanpak zijn de extra kosten, het ongemak en de complicaties van beide tests met een onzekere winst in effectiviteit. - Colonoscopie
Colonoscopie is in staat om laesies in zowel distale als proximale colon op te sporen, en men heeft de mogelijkheid om poliepen die bij dit onderzoek worden gevonden, te verwijderen. Een interval van 10 jaar tussen onderzoeken na een negatieve colonoscopie wordt aanbevolen. Dit is gebaseerd op de bevinding dat de tijd die verstrijkt tussen de ontwikkeling van adenomateuze poliepen en de transformatie tot kanker gemiddeld wordt geschat op ten minste 10 jaar. Minder dan 6% van de klinisch belangrijke adenomen worden bij een colonoscopie gemist. Recente studies hebben bevestigd dat 50% tot 65% van de patiënten met gevorderde proximale neoplasie geen distale colon neoplasma’s hadden.
De kosten, het ongemak en de complicaties moeten in overweging worden genomen bij het adviseren van colonoscopie als screeningsmethode. Colonoscopie is niet overal beschikbaar en de deskundigheid bij het uitvoeren van het onderzoek varieert sterk. - Dubbel contrast bariumklysma
Dubbel contrast bariumklysma (DCBE) dat om de 5 jaar wordt aangeboden, is gebruikt voor screening op colorectale kanker. DCBE heeft een lagere gevoeligheid dan colonoscopie voor het opsporen van kankers en grote poliepen, en het onderzoek maakt het niet mogelijk poliepen te verwijderen, of een biopsie van kankers uit te voeren. Vals-positieve onderzoeken kunnen optreden als gevolg van de aanwezigheid van ontlasting. Een abnormale DCBE moet worden gevolgd door een colonoscopie.
DCBE wordt aangeboden vanwege de lagere kosten, het onderzoek van het hele colon, de ruime beschikbaarheid, en de detectie van ongeveer de helft van de grote poliepen. De combinatie van DCBE en sigmoïdoscopie wordt niet aanbevolen voor screening.
In een surveillancepopulatie werden met DCBE 53% van de adenomateuze poliepen van 6-10 mm ontdekt, en 48% van de adenomen van >1 cm.
Discussie
Het “gemiddelde risico” op colorectale kanker in de westerse wereld wordt geschat op 6%. Screeningsstrategieën blijken het risico op colorectale kanker te kunnen voorkomen. De uitdaging bestaat erin deze kennis over te brengen aan het grote publiek, aan de zorgverstrekkers en de financiers, en vervolgens het screeningproces te voltooien.
De opsporing van colorectale kanker is complexer dan de opsporing van borst- en baarmoederhalskanker, waarvoor één soort test vereist is (mammografie, uitstrijkje).
Om screening tot een succes te maken, moeten artsen eraan denken om screening aan te bieden, moeten patiënten dit advies aanvaarden, moeten verzekeraars voor screening en vervolgtests betalen, en moeten patiëntenzorgorganisaties systemen hebben om na te gaan of screening heeft plaatsgevonden en om een herinnering te geven als dat niet het geval is.
Voorbijgaande dikkedarmkanker is een verwoestende ziekte, die met de juiste screeningmethoden kan worden voorkomen. Het is met dit in gedachten dat de South African Gastroenterology Society (SAGES) en de aanverwante beroepsgroepen een campagne beginnen om dikkedarmkanker te voorkomen. Het doel is de beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, de risicogroepen en de financiers bewust te maken van de problematiek en aan te zetten tot actie. Het initiatief zal zijn hoogtepunt bereiken tijdens de Zuid-Afrikaanse Week van de Spijsverteringsziekten (SADDW) in augustus 2003.