Dit nummer bevat een standpuntverklaring van het Sarcopenia Definition and Outcomes Consortium (SDOC),1 samen met ondersteunende originele studies.2-5 SDOC werd in 2016 opgericht door het National Institute on Aging en de Foundation for the National Institutes of Health met als belangrijkste doel het identificeren van evidence-based en klinisch relevante cutpoints voor vetvrije massa en kracht.1 Over het algemeen bevestigen de belangrijkste resultaten van de SDOC het belang van trage loopsnelheid en handgreepkracht bij de definitie van het sarcopeniefenotype, terwijl vraagtekens worden geplaatst bij het opnemen van vetvrije spiermassa gemeten met dual-energy X-ray absorptiometrie (DXA).
Sarcopenie is een geriatrische aandoening met een grote impact op de gezondheid, functionele onafhankelijkheid en kwaliteit van leven bij oudere volwassenen.6, 7 Gedefinieerd als een afname van spiermassa en -kwaliteit met een onderliggende multifactoriële etiologie, wordt sarcopenie beschouwd als een geriatrisch syndroom.8 Recente inspanningen om de diagnose en het beheer van sarcopenie naar de klinische setting te verplaatsen en het gebruik van specifieke farmacologische interventies9 te helpen sturen, hebben echter een translationeel pad gevolgd dat eerder werd gevolgd voor botmineraaldichtheid (BMD; figuur 1). Als gevolg hiervan werd sarcopenie enigszins geherconceptualiseerd als een nieuwe ziekte10 met de creatie van een specifieke International Classification of Diseases, Tiende Herziening (ICD-10) code in 2016.11
De mogelijkheid om sarcopenie als een diagnose te coderen heeft opwinding veroorzaakt onder clinici. Niettemin, het verplaatsen van dit klinische construct van dat van een multifactorieel geriatrisch syndroom met zijn vele bijbehorende complexiteiten naar de conceptualisering van een enkele ziekte-gebaseerde diagnose stelt uitdagingen. In de geneeskunde is er behoefte aan criteria om interventiedoelen en doelstellingen voor klinisch management te bepalen. Artsen zijn echter nog steeds afhankelijk van veel arbitraire beslissingen en voorwaardelijke situaties (d.w.z. de huidige kennis over de ziekte, prioriteiten bij het stellen van de diagnose, beschikbaarheid van en toegang tot diagnostische diensten). Dit geldt in het bijzonder voor de geriatrie.12 Geriaters zijn gewend om op een flexibele manier naar grenswaarden te kijken en beseffen terdege dat één enkele categorische variabele, vooral wanneer die los van andere relevante factoren wordt beschouwd, op zich waarschijnlijk geen groot verschil zal maken in de zorg voor kwetsbare oudere volwassenen. Heterogeniteit in deze populatie benadrukt de behoefte aan meer flexibele en minder categorische benaderingen.
Daartoe legt SDOC in het hoofdartikel uit dat “de prestatiekenmerken van deze snijpunten variëren met leeftijd, ras/etniciteit, comorbide aandoeningen, en populatie.” Daarom moeten de geslachtsspecifieke afkappunten die in deze analyses worden afgeleid, worden geëvalueerd in bijkomende diverse populaties, waaronder klinische populaties met specifieke aandoeningen. “1 Bovendien, zoals ook aangetoond door Patel et al,5 hangt de prevalentie van spierzwakte grotendeels af van het construct dat elke variabele definieert. Met andere woorden, telkens wanneer de indicatoren van spierkracht worden gewijzigd, worden andere resultaten verkregen, en daarom verandert wat wij als sarcopenie beschouwen. Analyses uitgevoerd door Grosicki et al tonen ook aan hoe veranderingen in variabelen en drempels de prevalentie (en waarschijnlijke kenmerken) van de doelpopulatie aanzienlijk veranderen.3 Het is dus duidelijk dat de keuze van een gestandaardiseerde benadering voor de beoordeling van de kritische componenten van sarcopenie een zekere mate van onzekerheid, variabiliteit en soms zelfs willekeur met zich mee kan brengen.
De hieruit voortvloeiende ambiguïteit wordt nog vergroot door de pragmatische aanpassingen die moeten worden overwogen wanneer deze epidemiologische bevindingen worden toegepast op individuen in een klinische omgeving. Bijvoorbeeld, een persoon met een body mass index (BMI; een duidelijk suboptimale maar veel gebruikte parameter om zwaarlijvigheid te definiëren) van 29,9 kg/m2 zal waarschijnlijk biologisch, fenotypisch, of klinisch niet verschillen van iemand met een BMI van 30 kg/m2, maar toch plaatsen dergelijke decimale verschillen de twee individuen in verschillende categorieën. In de context van sarcopenie zullen de heterogene biologische, klinische en sociale complexiteiten waarbij het individu betrokken is, evenals de verschillende kenmerken van het personeel en de plaats waar dergelijke evaluaties worden uitgevoerd, onvermijdelijk een rol spelen bij beslissingen betreffende de keuze van variabelen, grenswaarden (vooral tijdens de screeningfase), en uiteindelijke definities van de conditie van belang. Om al deze redenen zou kunnen worden aangevoerd dat een unieke “gouden standaard variabele” en/of de “beste cutpoints” slecht kunnen worden vertaald van de werelden van epidemiologie en computationele modellering naar de echte klinische wereld.
Hoewel, eerder dan dergelijke inspanningen te staken, zien wij deze uitdagingen als kansen om onze weg vooruit beter te helpen. Door elk individu te beschouwen als een geval op zich met al zijn of haar individuele eigenaardigheden en specificiteiten, stellen wij voor dat dit soort grenswaarden niet worden gebruikt als onderdeel van binaire beslissingsalgoritmen, maar dat zij veeleer worden beschouwd als slechts één belangrijk element binnen een multidimensionale beoordeling van alle gevarieerde factoren die uiteindelijk de betekenis kunnen vormen van verschillende typen en subtypen van “sarcopenie” bij verschillende individuen. De identificatie van het zogenaamde beste snijpunt kan dus misschien het nuttigst zijn in termen van prognose voor epidemiologische, verzekerings en administratieve doeleinden in tegenstelling tot klinische zorg.
SDOC stelt ook voor om DXA niet op te nemen in de evaluatie van sarcopenie,1 in tegenstelling tot verscheidene andere consensus documenten over het onderwerp die DXA nog steeds opnemen ondanks de bekende beperkingen ervan.10, 13, 14 De classificatie en regressie boom analyses uitgevoerd door Manini et al tonen zonder twijfel de superioriteit van spierkracht over de DXA resultaten aan.4 Deze bevindingen worden ook ondersteund door het werk van Cawthon et al. die de voorspellende capaciteit van verschillende sarcopeniecomponenten voor het optreden van negatieve gezondheidsgerelateerde uitkomsten onderzochten.2 Deze aanbevelingen zijn consistent met het bewijs dat metingen van fysieke prestaties en spierkracht klinisch relevanter kunnen zijn dan metingen van spierhoeveelheden bij de voorspelling van ongunstige gebeurtenissen.15, 16
- Verhoogd bewustzijn van sarcopenie en de gevolgen ervan, waardoor de noodzaak van een snelle klinische implementatie wordt benadrukt, in combinatie met een groeiende vraag naar sarcopenie-evaluatie en brede beschikbaarheid van DXA-apparaten;
- Aanzienlijke hoeveelheid kennis met betrekking tot sarcopenie afgeleid van DXA;
- Aanwezigheid van echte alternatieven, vooral gezien het verwachte volume van de behoefte. SDOC stelt de D3-creatine-verdunningsmethode voor als een nauwkeuriger maat voor de totale lichaamspiermassa. Hoewel wij de potentiële waarde van deze techniek voor de definitie van sarcopenie erkennen en zelfs de gesuggereerde superioriteit ervan ten opzichte van andere kwantitatieve parameters van spiermassa,17 moeten wij bedenken dat studies met D3-creatinemetingen bij relevante populaties nog steeds zeldzaam zijn en waarschijnlijk onvoldoende zijn voor het bepalen van de door SDOC gewenste kritische grenswaarden. Bovendien zijn de capaciteit van en de ervaring met deze maatstaf in de klinische setting nog steeds zeer beperkt.
Hoewel wij beseffen dat de verklaring deel uitmaakt van een methodologisch rigoureus proces, kan de uitspraak dat “magere massa gemeten door DXA niet mag worden opgenomen in de definitie van sarcopenie “1 de enorme hoeveelheid bewijsmateriaal die de afgelopen tien jaar is geproduceerd, devalueren. Het kan sarcopenie als een minder zinvol concept achterlaten wanneer het niet over kwantitatieve skeletspierbepalingen beschikt. Het is niet mogelijk om te negeren wat er gedaan is omdat een suboptimale techniek werd gebruikt, vooral bij gebrek aan een duidelijk alternatief. Tegelijkertijd kunnen clinici hun activiteiten op dit gebied niet opschorten in afwachting van weer een nieuwe definitie van sarcopenie, vooral nu deze aandoening door de volksgezondheids- en regelgevende instanties wordt erkend als een entiteit van belang.11, 18 Het in twijfel trekken van de meest gebruikte methodologie voor de beoordeling van een kritieke component van het construct kan het proces belemmeren dat leidt tot de noodzakelijke legitimatie van sarcopenie in de klinische wereld. Bovendien vereist de goedkeuring van farmacologische interventies om regelgevende redenen de duidelijke identificatie van een specifieke pathofysiologische route, gedefinieerd door een klinisch fenotype (bijv. spierzwakte, dysmobiliteit), een klinisch te gebruiken beoordelingsmethode (bijv. dynamometer, loopsnelheidstest), een biologisch substraat (bijv. skeletspiermassa), en gevalideerde biomarkers.
Wat moeten clinici in de tussentijd doen temidden van deze zeer belangrijke onderzoek nuances en voortdurende controverses? Zoals geïllustreerd in figuur 1A, is de BMD naar voren gekomen als een gevalideerde en breed geaccepteerde maat die voorspellend is voor het risico op fracturen en de daarmee gepaard gaande invaliditeit, naast de eventuele bijdrage van mobiliteit en balans die bijdraagt aan het risico op vallen. Tegelijkertijd helpt de BMD bij het toepassen van specifieke interventies gericht op bot waarvan is aangetoond dat zij het risico bij oudere vrouwen en mannen verlagen. De relatie tussen de spier “tegenhanger” van BMD en klinische resultaten is daarentegen niet alleen veel zwakker, maar ook genuanceerder en complexer (Figuur 1B). Ten eerste, skeletspiermassa gemeten via DXA en mobiliteitsprestaties zijn nauw verwant en oefenen een bidirectionele positieve invloed op elkaar uit. Ten tweede is de mobiliteitsprestatie een veel krachtigere en betrouwbaardere voorspeller van klinische uitkomsten dan spiermassa. Ten derde hopen we dat nieuwe, bij voorkeur niet-invasieve technieken zullen helpen om de behandeling van spierafbraak gerichter en meer mechanisme-gestuurd te begeleiden.
Tabel 1 bevat onze aanbevelingen aan clinici op basis van deze rigoureuze en belangrijke SDOC-analyses. We moeten sarcopenie opnemen in al onze klinische beslissingen met betrekking tot oudere volwassenen, elk leermoment gebruiken om onze verzamelde kennis op dit gebied te delen met stagiairs, en de International Classification of Diseases, Tiende Herziening, Klinische Modificatie (ICD-10-CM) diagnosecode (M62.84) gebruiken bij het factureren. Hoewel het gebruik van DXA-afgeleide metingen van de spiermassa in de klinische routinezorg op dit moment niet kan worden gerechtvaardigd, mogen we “het perfecte niet de vijand van het goede laten worden”. De meting van de lichaamssamenstelling (in het bijzonder via DXA gezien de grote verspreiding) kan nog steeds nuttig zijn voor het bevestigen van klinische evaluaties, evenals voor het omarmen van een meer biologisch-gedreven, op de persoon toegesneden beoordeling van het ouder wordende individu.
- Begins sarcopenie bij alle klinische beslissingen met betrekking tot oudere volwassenen
- Deel de kennis over sarcopenie met stagiairs
- Gebruik ICD-10-CM diagnosecode M62.84 voor alle patiënten met waarschijnlijke sarcopenie
- Merk op dat er momenteel geen rol is weggelegd voor routinematig klinisch gebruik van DXA voor het meten van de skeletspiermassa
- Merk op dat beoordeling van de lichaamssamenstelling nuttig kan zijn om klinische beslissingen te ondersteunen door een maat te bieden voor de biologische achtergrond
- Gebruik eenvoudige screeningtests voor mobiliteitstests door het observeren van het looppatroon of de Five Times Sit to Stand Test
- Lobby lokale klinische en IT-leiders plus EMR-leveranciers om koppelingen te ontwikkelen van onopvallende en gestandaardiseerde metingen van loopsnelheid naar huidige EMR-systemen
- Promoot inspanningen om interindividuele heterogeniteit van geriatrische sarcopenie beter weer te geven in klinische zorg en onderzoek, leidend tot passende M62.84 diagnosesubcodes
- Afkortingen: DXA, dual-energy X-ray absorptiometry; EMR, elektronisch medisch dossier; ICD-10-CM, International Classification of Diseases, Tiende Herziening, Klinische Modificatie; IT, informatietechnologie.
Hoewel, gezien de krachtige rol van fysieke prestatiemetingen als modificeerbare voorspellers van belangrijke klinische resultaten bij geriatrische patiënten, moeten we ernaar streven om dergelijke metingen in de dagelijkse klinische praktijk op te nemen. Eenvoudige screeningtests zoals het observeren van de gebruikelijke loopsnelheid of het vragen aan een patiënt om vijf keer met gekruiste armen uit een stoel op te staan, moeten deel uitmaken van onze klinische routine. We moeten ook nieuwe manieren onderzoeken om kwantitatieve metingen van fysieke prestaties (bv. loopsnelheid) in onze klinische praktijk te introduceren, zodat dergelijke informatie routinematig beschikbaar kan worden via het systeem van het elektronisch medisch dossier (EMR).19 Helaas hebben ontwikkelaars van EMR bij het ontwerpen van hun systemen over het algemeen niet veel aandacht besteed aan de unieke behoeften van oudere patiënten, na softwareontwikkelingen die grotendeels worden uitgevoerd om tegemoet te komen aan lokale behoeften en financiële middelen. Daartoe moeten we individueel en collectief lobbyen bij biomedische informaticadeskundigen, EMR-verkopers, de EMR-industrie en regelgevende instanties over het cruciale belang van het opnemen van dergelijke informatie als een extra “vitaal teken” voor oudere volwassenen dat niet minder relevant is dan gewicht, bloeddruk of hartslag.20 Wij zien dit als de ontbrekende schakel die leidt tot een betere identificatie, monitoring en gerichte behandeling van de achteruitgang van de fysieke prestaties bij onze oudere patiënten.19 Dit zal het mogelijk maken dat de therapieën die ons momenteel ter beschikking staan (bijv. lichaamsbeweging, vervanging van anabole steroïden, vervanging van vitamine D) en hopelijk binnenkort ook andere, optimaal, op grote schaal en op de meest effectieve wijze kunnen worden toegepast.
Even belangrijk zullen de inspanningen zijn om de ICD-10-CM diagnosecode voor sarcopenie verder te ontwikkelen om subcodes te hebben die de enorme heterogeniteit van bijdragende risicofactoren, onderliggende mechanismen, en uiteindelijk optimale therapieën weerspiegelen. Bijvoorbeeld, leeftijdsgebonden sarcopenie geassocieerd met onvrijwillig gewichtsverlies moet onderscheiden worden van sarcopenie geassocieerd met obesitas. Bovendien zal het naast elkaar bestaan van andere chronische of acute aandoeningen (bijv. nierfalen, humaan immunodeficiëntievirus, congestief hartfalen, kanker, COVID-19-infectie) waarschijnlijk nieuwe sleutelelementen introduceren die zowel overeenkomsten als verschillen weerspiegelen van die welke worden gezien bij de theoretische individuen die zich presenteren met de zogenaamde pure sarcopenie van veroudering.