| discussie |   |
|---|
Onze studie toonde aan dat een thyroïdectomiebedrecidief karakteristieke sonografische kenmerken heeft, waaronder hypoechoïsche echogeniciteit in vergelijking met aangrenzend fibreus vetweefsel, detecteerbare interne vasculariteit op kleuren-Doppler- of power-Doppler-beeldvorming, en laesies die al dan niet microcalcificaties of grove calcificaties kunnen bevatten. Microcalcificaties werden gezien bij een minderheid (36%) van de patiënten met recidief en bij geen enkele patiënt zonder recidief, waardoor deze bevinding specifiek maar niet bijzonder gevoelig is voor de diagnose van maligniteit (net als de bevinding van microcalcificaties in primaire schildklierlaesies). Hoewel verdachte laesies in het thyroïdectomiebed percutaan moeten worden gebiopteerd voor pathologische bevestiging, kan een goed geïnformeerde beslissing over de graad van verdenking van een laesie, evenals over de waarschijnlijkheid van een diagnostische biopsie, helpen bij het sturen van biopsie van thyroïdectomiebedlaesies.
Sonografische bevindingen van lymfeklierbetrokkenheid bij het recidief van schildklierkanker zijn goed gerapporteerd door verschillende auteurs , maar de sonografische bevindingen van thyroïdectomiebedrecidief zijn slechts in een paar studies gerapporteerd. Frasoldati et al. vonden dat 60% van hun recidieven zich in het thyroïdectomiebed bevonden en meldden dat echografie gevoeliger is dan serum Tg-spiegels en 131I lichaams-scans voor de detectie van een recidief. Hoewel zij opmerkingen maakten over veel voorkomende sonografische bevindingen van recidief (d.w.z, hypoechoïsch uiterlijk, ronde of ovale vorm, inhomogeen patroon, intralesionale punctate calcificaties, en diffuse hypervasculaire activiteit), beoordeelden zij niet de eigenlijke echografiebeelden en maakten zij geen onderscheid tussen de echografische bevindingen in thyroïdectomiebedlaesies en lymfeklierbetrokkenheid.
In een studie van Shin et al. uit 2007 werd het thyroïdectomiebedrecidief specifiek geëvalueerd door gebruik te maken van echografie. In die studie concludeerden de auteurs dat zij met sonografie zonder fijne-naaldaspiratie geen goedaardig weefsel konden onderscheiden van een recidief. Hoewel Shin et al. slechts 70% van hun laesies als hypoechoïsch meldden, stelden zij vast dat de resterende 30% duidelijk hypoechoïsch waren. Deze bevinding van recidief in het thyroïdectomiebed als hypo-echoïsch is vergelijkbaar met onze bevindingen, waarin de overgrote meerderheid van de recidieven hypo-echoïsch waren; wij vonden slechts één laesie in onze studie met een gemengd hypo- en hyperechoïsch uiterlijk. Shin et al. onderzochten ook de vasculariteit, maar slechts 65% van hun recidieven werden onderzocht met kleurendoppler. In hun studie waren slechts 23% van de laesies met recidief vasculair, wat duidelijk verschilt van onze bevinding van 100% detecteerbare vasculariteit in recidiverende maligniteiten. Dit kan verband houden met verschillen in techniek en het ontbreken van power Doppler beeldvorming in de studie van Shin et al., die iets lagere frequentie transducers gebruikten (7-12 MHz) in vergelijking met de transducers gebruikt in onze studie (15 MHz).
In onze ervaring ligt een frequente uitdaging in de beslissing om al dan niet een biopsie te nemen van zeer kleine thyroïdectomie bed laesies van minder dan 6 mm groot. Bij dergelijke kleine afmetingen is het moeilijk om residueel schildklierweefsel te onderscheiden van recidiverende ziekte, en, zoals onze studie heeft aangetoond, neemt het niet-diagnostische percentage van percutane biopsie sterk toe bij kleine letsels. Men zou kunnen aanvoeren dat, als de oorspronkelijke diagnose gedifferentieerde schildklierkanker is, de over het algemeen indolente aard van de ziekte seriële observatie van kleine laesies mogelijk maakt. De herziene managementrichtlijnen van de American Thyroid Association suggereren dat het voordeel van het behandelen van kleine metastatische lymfeklieren van 5-8 mm niet bewezen is; daarom is het voordeel van het diagnosticeren van deze kleine laesies onduidelijk. Bovendien moet de beslissing om een thyreoïdectomielaesie te opereren oordeelkundig worden genomen omwille van de mogelijk verhoogde complicatiekans bij heroperatie in dit gebied. Reoperatieve schildklierchirurgie is technisch een uitdaging vanwege littekenweefsel, vervormde anatomie en een groter risico op letsel aan de nervus laryngeus recurrent en de bijschildklieren. Als de groei van de laesie echter is gedocumenteerd, de Tg-niveaus verhoogd zijn of de laesies FDG-gavig zijn op PET/CT- of 131I-onderzoeken, kan percutane biopsie worden uitgevoerd bij een lagere groottedrempel met de intentie om te behandelen door chirurgische resectie of radiojoodablatieve therapie met 131I.
Het is geen verrassing dat de eerste stadiëring van patiënten met recidief in onze studie liet zien dat de meesten van hen in een hoger stadium waren (stadium III). Deze bevindingen ondersteunen de richtlijnen van de American Thyroid Association van “…voortdurende echografische bewaking met periodieke controle afhankelijk van het risico van de patiënt voor terugkerende ziekte en Tg-status” . Het tijdsinterval voor periodiek toezicht en de absolute duur van echografisch toezicht is echter niet duidelijk gedefinieerd en moet verder worden onderzocht.
Onze studie had verschillende beperkingen. Ten eerste was dit een retrospectieve studie en daarom voldeden de laesies die voor biopsie werden gekozen al aan bepaalde criteria (klinisch of sonografisch) voor de mate van verdenking die biopsie rechtvaardigt. Hoewel duidelijke criteria voor verdachte thyroïdectomie-bodemlaesies niet zijn vastgesteld, kunnen sommige bevindingen die worden gezien in metastatische lymfeklieren (vergrote, hypoechoïsche, vasculaire en microcalcificaties) tot op zekere hoogte worden gebruikt voor thyroïdectomie-bodemlaesies om de sonografische diagnostische nauwkeurigheid te verhogen.
Ten tweede hadden we een klein aantal negatieve laesies. Wij troffen een behoorlijk aantal laesies aan die negatief werden geacht op basis van hun klinische en echografische verschijning, maar die laesies werden niet gebiopteerd en werden daarom niet opgenomen in onze analysegroep. Omdat dit een retrospectieve studie was, kunnen we niet voorschrijven dat alle negatieve laesies biopsie-bewezen moeten zijn, wat resulteerde in het kleinere aantal biopsie-bewezen negatieve laesies in onze studie. Het relatief kleine aantal negatieve resultaten suggereert dat de diagnostische criteria die worden gebruikt om te bepalen of een laesie al dan niet moet worden gebiopteerd, uitstekend zijn. Tot nu toe zijn specifieke diagnostische criteria voor de selectie van de te biopseren laesies van het thyreoïdectomiebed niet duidelijk vastgesteld, en het was ons doel om te bepalen welke sonografische bevindingen de biopsie-bewezen positieve laesies delen.
Een andere beperking van onze studie is het onvermogen om het pathologische profiel van niet-diagnostische laesies te bepalen. Wegens hun onbepaalde aard worden deze laesies in een aparte categorie ondergebracht; sommige van deze laesies zouden echter zeer kleine recidieven kunnen vertegenwoordigen die relatief indolent zijn in groei en gewoon te klein om recidief vast te stellen, terwijl andere granulatie of goedaardig weefsel kunnen vertegenwoordigen. Wij stelden vast dat de niet-diagnostische laesies veel kleiner van omvang waren dan de laesies met een recidief en wij vonden dat alleen al deze bevinding het vermelden waard was. Wij erkennen echter dat een cutoff van 6 mm slechts een theoretische ondergrens voor de grootte is en dat er overlapping is tussen wat haalbaar is voor biopsie en wat een niet-diagnostische biopsie kan opleveren, afhankelijk van factoren zoals de technische vaardigheid van de operateur, de habitus van de nek van de patiënt en postoperatieve veranderingen. Hoewel wij geen chirurgische bevestiging hadden, moeten monsters die als niet-diagnostisch worden beschouwd, worden gevolgd door seriële echografie. Als de laesies groeien, kan op dat moment een nieuwe biopsie worden overwogen. De relatief indolente aard van de meeste van deze laesies pleit voor observatie in plaats van agressieve chirurgische resectie. Hoewel de follow-up van de patiënten in onze studie relatief kort is geweest, is bij geen van de laesies op dit moment groei waargenomen.
Het primaire doel van onze studie was om sonografische bevindingen van recidief in het thyroïdectomiebed vast te stellen. Een secundaire bevinding in onze studie was echter de variabiliteit in gevoeligheid van Tg-niveaus in de detectie van thyreoïdectomiebedrecidief. TSH-gestimuleerde Tg-niveaus zijn een gevoeligere test voor de detectie van een recidief dan niet-TSH-gestimuleerde of TSH-onderdrukte Tg-niveaus. (Met TSH-stimulatie wordt een Tg-spiegel als verhoogd beschouwd als deze > 2 μg/L is, en zonder TSH-stimulatie wordt een Tg-spiegel in onze instelling als verhoogd beschouwd als deze > 1 μg/L is). Een beperking van de beoordeling van de Tg-gevoeligheid in onze studie is dat minder dan de helft van de patiënten (42%) TSH-stimulatie had op het moment dat de Tg-spiegels werden gecontroleerd, wat gedeeltelijk kan hebben geleid tot de lagere gevoeligheid van Tg dan wat in de literatuur wordt gemeld. Wanneer de met TSH gestimuleerde patiënten echter afzonderlijk werden geanalyseerd, leverde de Tg-gevoeligheid een gevoeligheid van slechts 67% op, wat nog steeds lager is dan wat in de literatuur wordt gerapporteerd (90%). Deze bevinding kan een lagere verhoging van het Tg-niveau weerspiegelen bij een thyroïdectomiebedrecidief in vergelijking met een recidief op andere plaatsen, maar dit moet verder worden onderzocht.
In conclusie, bij patiënten die een thyroïdectomie voor schildklierkanker hebben ondergaan, is sonografische bewaking van het thyroïdectomiebed en de cervicale lymfeknopen belangrijk. Criteria voor thyreoïdectomiebedknobbels die moeten worden overwogen voor echogeleide biopsie zijn een hypoechoische verschijning, aantoonbare interne vasculariteit op kleur of power Doppler, en grootte van minder dan 6 mm, omdat de kans op recidief groot is.