Reanimatie: Doen we het verkeerd?

Sommigen zeggen dat het eenvoudiger en betrouwbaarder is om alleen hartmassage te geven. En er zijn vragen over de plaats van de defibrillator.

Cardiale arrestatie betekent simpelweg dat het hart is gestopt met kloppen. Zonder dat constante bonzen in onze borstkas, stoppen de ongeveer 10 liter bloed die normaal door 60.000 mijl van slagaders en aders circuleert met stromen – en slechte dingen beginnen te gebeuren, snel. De longen leveren geen verse zuurstof. Metabolische afvalproducten stapelen zich op. Het bloed wordt gevaarlijk zuur. De hersenen en het zenuwstelsel reageren het eerst omdat ze zo’n grote verbruikers van zuurstof zijn, maar al snel beginnen andere orgaansystemen te haperen. Als de circulatie niet binnen vier of vijf minuten hersteld is, vallen de hersenen volledig en permanent uit. Dat is de definitie van de dood.

Enter cardiopulmonaire reanimatie (CPR). De term is een beetje misleidend, want het doel is niet om het hart weer op gang te brengen, hoewel dat wel is voorgekomen. De bedoeling is de persoon in leven te houden tot hij in een ziekenhuis kan worden behandeld. Snelle hartmassage stuwt het bloed door het lichaam. Ze moeten snel worden uitgevoerd (100 keer per minuut, volgens de richtlijnen) omdat ze niet opgewassen zijn tegen de pompkracht van het hart, dat normaal ongeveer 70 keer per minuut slaat als u rust. De beademingen, of pufjes in de mond (2 voor elke 15 compressies), zijn surrogaten voor ademhaling, bedoeld om het bloed weer van zuurstof te voorzien. Hoewel er minder zuurstof in de uitgeademde lucht zit dan in de atmosfeer (16% tegen 21%), is het verschil in een noodgeval niet belangrijk.

Een goede afloop is moeilijk te vinden

Het is bijna 30 jaar geleden dat de eerste richtlijnen voor reanimatie werden geschreven. Studies hebben aangetoond dat reanimatie levens redt als het onmiddellijk – en correct – wordt uitgevoerd. Sommige onderzoeken suggereren dat het uw kansen op overleven van een hartstilstand buiten het ziekenhuis meer dan verdubbelt.

De sombere “aan de andere kant” is dat die kansen niet erg goed zijn. De statistieken variëren enorm, deels omdat de responstijden van de hulpdiensten variëren, maar studies in grote steden hebben uitgewezen dat slechts ongeveer 1 op de 20 mensen die buiten het ziekenhuis een hartstilstand krijgen, overleeft – zelfs als ze worden gereanimeerd.

Reanimatie zal niet iedereen redden; per slot van rekening is een hartstilstand vaak niet een of andere bol uit de lucht, maar het einde van een lange glijbaan in slechte gezondheid. Toch is het lage overlevingspercentage verontrustend, vooral in het licht van alle moeite en publiciteit die in de techniek is gestoken.

De komst van de automatische externe defibrillator (AED) heeft een andere rimpel toegevoegd. AED’s analyseren de activiteit van het hart en als het een dodelijk ritme heeft ontwikkeld (het fibrilleert) of helemaal niet meer klopt, geeft het apparaat een elektrische schok af om het weer normaal te laten kloppen. In 2005 is de FDA begonnen met het toestaan van de verkoop van AED’s zonder recept. De prijs is ongeveer $ 1.500.

Dus, als iemand in elkaar zakt van wat een hartstilstand lijkt te zijn, moet je dan reanimeren of, als er een in de buurt is, rennen en een AED halen? Tot nu toe is er geen consensus.

Zelfs de experts doen het fout

Twee studies gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association in januari 2005 hebben een reden voor het lage slaggemiddelde van CPR gesuggereerd: Het wordt niet correct uitgevoerd, zelfs niet door getrainde professionals. Dat voorspelt niet veel goeds voor de inspanningen van leken.

De eerste studie omvatte 176 volwassen patiënten met een hartstilstand uit drie ziekenhuizen, in Stockholm, Londen, en Akershus (een provincie buiten Oslo). Paramedici of anesthesiemedewerkers gaven de patiënten reanimatie op weg naar de eerste hulp. De ambulances hadden apparatuur bij zich waarmee de diepte en de frequentie van de hartmassage en het aantal beademingen werden gemeten. De belangrijkste bevinding: Borstcompressies werden 48% van de tijd niet gegeven als het hart van de patiënt niet klopte. De compressies waren ook te oppervlakkig – minder dan de aanbevolen 1½-2 inches “diep.”

De andere studie betrof 67 patiënten met een hartstilstand die tussen december 2002 en april 2004 werden gereanimeerd door artsen of verpleegkundigen in de ziekenhuizen van de Universiteit van Chicago. Met behulp van speciale bewakingsapparatuur verdeelden de onderzoekers de eerste vijf minuten van de reanimatie in intervallen van 30 seconden. De compressiesnelheid was te traag tijdens 28% van die intervallen, en 40% van de compressies waren te oppervlakkig. De beademing werd ook niet goed uitgevoerd. Tijdens 60% van de 30-seconden intervallen, werden patiënten overgeventileerd.

Dit is niet het enige onderzoek dat tekortkomingen in CPR heeft gevonden. In een rapport over 13 gevallen, gepubliceerd in Circulation in 2004, ontdekten artsen van het Medical College of Wisconsin bijvoorbeeld dat hulpverleners patiënten twee keer zo snel beademden als aanbevolen (30 keer per minuut tegenover 12-15).

‘Je gaat te snel,’ zegt de computer

Dr. John Tobias Nagurney, een arts van de spoedeisende hulp van het Massachusetts General Hospital en lid van de redactieraad van Health Letter, merkt op dat korte onderbrekingen van de reanimatie onvermijdelijk zijn, althans in het ziekenhuis, omdat artsen intraveneuze lijnen aanbrengen, controleren op een polsslag en andere procedures uitvoeren. Houd in gedachten dat hoewel deze studies afwijkingen van richtlijnen hebben aangetoond, ze niet de volgende stap hebben genomen en hebben bewezen dat deze afwijkingen leiden tot slechte resultaten.

Eén oplossing is het verbeteren van de reanimatietraining, zodat artsen en hulpverleners de boodschap krijgen over het bijhouden van hartmassage en het niet hyperventileren van patiënten. Maar dat is slechts een gedeeltelijke oplossing, omdat onderzoek heeft aangetoond dat reanimatie training begint te “slijten” in slechts een paar maanden.

Technologie zou kunnen helpen professionele redders. Sommigen hebben hoge verwachtingen van computergestuurde reanimatie die audio-aanwijzingen geeft: De compressiesnelheid is te traag; de beademingssnelheid is te snel; enzovoort. Vroegere pogingen om de hartmassage te automatiseren mislukten, maar nu zijn er verbeterde apparaten die zich rond de patiënt wikkelen en op het juiste moment in de borstkas knijpen. Het is echter niet duidelijk hoeveel brandweerkorpsen en ambulancebedrijven aan deze apparatuur zullen willen uitgeven.

Breathless in Seattle

De reanimatie veranderen is een andere mogelijkheid. Sommige deskundigen suggereren dat beademingen – met name bij hartstilstanden buiten het ziekenhuis – misschien niet de moeite waard zijn omdat ze de hartmassage in de weg zitten. Studies hebben aangetoond dat hartmassage de eerste paar minuten van cruciaal belang is. In de meeste omstandigheden kunnen mensen vier tot vijf minuten overleven (langer als de lichaamstemperatuur laag is) zonder dat hun bloed opnieuw zuurstof krijgt.

Onderzoekers van de Universiteit van Arizona publiceerden in 2004 een studie in Circulation die wees op het probleem met de huidige richtlijnen. Ongeveer 50 eerstejaars studenten geneeskunde werden opgeleid in basisreanimatie, en vervolgens getest op mannequins kort daarna en zes maanden later. Zelfs direct na de training namen twee snelle beademingen gemiddeld 14 seconden in beslag – tijd die niet beschikbaar was voor borstcompressies.

Maar kan het afschaffen van de beademingen levens kosten? Niet volgens een studie in Seattle. Daar instrueerden brandweercentralisten reddingswerkers op de plaats van een schijnbare hartstilstand om, willekeurig, ofwel alleen compressie-reanimatie ofwel standaardreanimatie uit te voeren. Bij honderden hartstilstanden waren de overlevingskansen in beide groepen gelijk.

Dr. Mickey Eisenberg van de Universiteit van Washington, een vooraanstaand expert op het gebied van reanimatie, denkt dat de jury er nog niet uit is. Het succes in Seattle hing af van de snelle reactietijd van de brandweer, zegt hij, met de vraag “Wat gebeurt er met de patiënt na vier of vijf minuten” als er geen beademing is? Dr. Eisenberg is bezig met een onderzoek naar reanimatie met alleen compressie in de voorsteden van Seattle. Een mogelijkheid is de beademingen te behouden, maar de frequentie te verlagen tot bijvoorbeeld één of twee keer per 100 compressies.

Het eenvoudiger maken

Olke vijf jaar komen reanimatiedeskundigen van over de hele wereld bijeen om de wetenschap te beoordelen, maar individuele “reanimatieraden” beslissen hoe de wetenschappelijke bevindingen in praktische richtlijnen worden vertaald. In dit land fungeert de American Heart Association (AHA) als de reanimatieraad. De vergadering van deskundigen werd in januari 2005 in Dallas gehouden, maar de conclusies worden geheim gehouden tot november 2005, wanneer zij in Circulation zullen worden gepubliceerd. De AHA komt in december 2005 met nieuwe richtlijnen.

De AHA heeft al eerder stappen gezet in de richting van vereenvoudiging van de reanimatierichtlijnen. In 2000 schrapte zij de aanbeveling dat lekenhulpverleners de polsslag van het slachtoffer moesten controleren. Het ontbreken van een polsslag is waarschijnlijk het beste teken dat de ineenstorting daadwerkelijk werd veroorzaakt door een hartstilstand en niet door iets anders (zie onderstaande tabel). Maar het blijkt dat, zoals uit vele studies blijkt, lekenredders (en zelfs sommige gezondheidswerkers!) de aanwezigheid van een polsslag niet nauwkeurig kunnen beoordelen, zodat zij alleen maar tijd verspillen. De AHA heeft dat jaar ook de richtlijnen voor hartmassage en de verhouding tussen compressies en beademing vereenvoudigd.

Is het een hartstilstand – of iets anders? Het is zowel beangstigend als verwarrend als iemand plotseling in elkaar zakt, vooral als het een dierbare betreft. Ga er niet vanuit dat het een hartstilstand is. Meer mensen verliezen het bewustzijn door flauwvallen (syncope) en toevallen dan door een hartstilstand. Hier zijn enkele manieren om onderscheid te maken tussen de oorzaken van plotselinge instorting.
Cardiale staking Mensen verliezen het bewustzijn en hebben geen of een zeer zwakke polsslag (hoewel de huidige richtlijnen zeggen dat leken niet op een polsslag moeten controleren). Hoewel de ademhaling over het algemeen stopt, kan deze nog enkele minuten doorgaan nadat het hart stopt. Er kunnen enkele toeval-achtige bewegingen optreden omdat de hersenen een tekort aan zuurstof krijgen (hypoxisch). Merk op dat een hartaanval zelden verlies van bewustzijn veroorzaakt, tenzij het tot een hartstilstand leidt. Symptomen van een hartaanval zijn onder meer zware druk op de borst, kortademigheid en duizeligheid in het hoofd. Eerstehulptips: Bel 112 voordat u iets anders doet. Schokken van een AED kunnen het hart weer op gang brengen. Maar als u op zoek gaat naar de defibrillator en deze is niet in de buurt, kunt u kostbare minuten verliezen.	Lijden aan flauwvallen (syncope) Mensen verliezen het bewustzijn en kunnen asgrauw worden, maar ze blijven ademhalen. De oorzaak is een plotselinge daling van de bloeddruk, waardoor de hersenen tijdelijk een tekort aan bloed hebben, zodat de polsslag zeer zwak kan zijn. Tips voor eerste hulp: Ondersteun de persoon niet in een stoel of in een rechtopstaande positie. Beschouw flauwvallen als een beschermende maatregel: de natuur laat ons naar de grond gaan om het hart te sparen van de strijd tegen de zwaartekracht terwijl het werkt om de bloedtoevoer naar de hersenen te herstellen. Leg de persoon neer en til zijn voeten op. Bij braken, rol de persoon op zijn of haar zij om verstikking te voorkomen.	Aanvallen Aanvallen worden veroorzaakt door plotselinge of onregelmatige elektrische activiteit in de hersenen. Aandoeningen zoals epilepsie veroorzaken epileptische aanvallen, maar ze kunnen ook worden uitgelokt bij verder gezonde mensen door koorts, slaaptekort, een infectie of uitdroging. In de meeste gevallen duren de plotselinge schokken maar een paar minuten. Daarna worden mensen vaak suf en kunnen in slaap vallen. Meestal worden ze na 3-5 minuten weer wakker. Tips voor eerste hulp: Aanvallen zien er vaak veel gevaarlijker uit dan ze in werkelijkheid zijn, dus blijf kalm. Een persoon die een aanval heeft, mag niet worden vastgebonden en er mag niets in zijn of haar mond worden gestopt. Indien mogelijk, is het belangrijk om het hoofd van de persoon te beschermen. Bij braken moet de persoon op zijn of haar zij worden gerold om verstikking te voorkomen.	Stroke De klassieke symptomen zijn gevoelloosheid aan een kant van het lichaam of het gezicht, onduidelijke spraak, verlies van het gezichtsvermogen in een of beide ogen, en duizeligheid. Wanneer een beroerte wordt veroorzaakt door een bloeding in de hersenen in plaats van de meer gebruikelijke soort veroorzaakt door een bloedstolsel, kunnen de symptomen snel worden gevolgd door een verlies van bewustzijn, maar de symptomen komen bijna altijd eerst. Eerstehulptips: Bel onmiddellijk 911, en laat u zo snel mogelijk behandelen. De kans op herstel verbetert enorm met vroegtijdig ingrijpen. Je kunt niet veel eerste hulp bieden; blijf bij de persoon en houd hem of haar comfortabel.

Waar passen AED’s in?

De AED stelt ons voor een moeilijke keuze. Aan de ene kant is hij theoretisch beter dan reanimatie, omdat hij het hart weer op gang kan brengen, terwijl reanimatie slechts een lapmiddel is. Dr. Eisenberg beschrijft de AED als een meer “definitieve therapie.” Uit een onderzoek dat in 2004 werd gepubliceerd in het New England Journal of Medicine bleek dat een combinatie van defibrillator en reanimatie de overlevingskans verbeterde ten opzichte van reanimatie alleen (23% versus 14%).

Achter de andere kant, als je rondrent op zoek naar een AED terwijl je reanimatie verwaarloost, kun je waardevolle levensreddende minuten verliezen.

Vanuit een kosten-batenoogpunt is de waarde van een AED voor thuis discutabel. In wezen legt u $ 1.500 neer op de gok dat a) iemand thuis een hartstilstand zal krijgen en b) er iemand anders zal zijn om het apparaat te gebruiken. Als u besluit deze gok te wagen, zorg er dan in ieder geval voor dat u weet hoe u de defibrillator moet gebruiken en waar u hem precies hebt opgeborgen.

Disclaimer:
Als service voor onze lezers biedt Harvard Health Publishing toegang tot onze bibliotheek met gearchiveerde inhoud. Let op de datum van de laatste herziening of update van alle artikelen. Geen enkele inhoud op deze site, ongeacht de datum, mag ooit worden gebruikt als vervanging voor direct medisch advies van uw arts of andere gekwalificeerde clinicus.