Er bestaan verschillende methoden om de kans op succes bij tracheale intubatie snel te beoordelen. Eén hulpmiddel voor een snelle beoordeling is de LEMON wet, zoals hieronder beschreven. Een patiënt in extremis is mogelijk niet in staat om mee te werken aan alle onderdelen van de LEMON-beoordeling.
L: Kijk uitwendig
Het beoordelen van de moeilijkheid van een luchtweg op basis van uiterlijke fysieke kenmerken is niet gevoelig (niet alle patiënten die een moeilijke luchtweg hebben, blijken een moeilijke luchtweg te hebben voorafgaand aan de intubatie) maar is vrij specifiek (de meeste patiënten die een moeilijke luchtweg lijken te hebben, hebben inderdaad een moeilijke luchtweg). Fysieke kenmerken zoals een kleine onderkaak, een grote tong en een korte stierennek zijn allemaal rode vlaggen voor een moeilijke luchtweg.
E: Evalueer de 3-3-2 regel
De kans op succes is groter als de patiënt 3 van zijn of haar eigen vingers tussen de tanden kan steken, 3 vingerbreedtes tussen het tongbeen en het mentum kan plaatsen (zie hyomental afstand in de eerste afbeelding hieronder), en 2 vingerbreedtes tussen het tongbeen en het schildkraakbeen kan plaatsen (zie thyrohyoid afstand in de tweede afbeelding hieronder).
Hyomentale afstand (3 vingerbreedtes). 
Thyrohyoid afstand (2 vingerbreedtes). M: Mallampati classificatie
De Mallampati beoordeling wordt idealiter uitgevoerd wanneer de patiënt zit met de mond open en de tong uitgestoken zonder te foneren. Bij veel patiënten die worden geïntubeerd voor dringende indicaties, is dit type beoordeling niet mogelijk. Een ruwe beoordeling kan worden uitgevoerd terwijl de patiënt op de rug ligt om een indruk te krijgen van de grootte van de mondopening en de waarschijnlijkheid dat de tong en de oropharynx factoren kunnen zijn bij een succesvolle intubatie (zie onderstaande afbeelding).
Mallampati classificatie.
O: Obstructie
Obstructie van de bovenste luchtweg is een marker voor een moeilijke luchtweg. Drie tekenen van obstructie van de bovenste luchtweg zijn moeilijkheden met het inslikken van secreet (secundair aan pijn of obstructie), stridor (een onheilspellend teken dat optreedt wanneer < 10% van het normale kaliber van de luchtwegomtrek vrij is), en een gedempte (hot-potato) stem.
N: Nekmobiliteit
Het onvermogen om de nek te bewegen beïnvloedt de optimale visualisatie van de glottis tijdens directe laryngoscopie. immobilisatie van de halswervelkolom bij trauma (met een C-kraag) kan de normale mobiliteit in gevaar brengen, evenals intrinsieke immobiliteit van de halswervelkolom als gevolg van medische aandoeningen zoals ankylosing spondylitis of reumatoïde artritis.
Voorbereiding
Bevestig dat de intubatieapparatuur functioneel is.
Benoem de patiënt op een moeilijke luchtweg (zie het gedeelte Beoordeling moeilijke luchtweg hieronder voor de aanbevolen methode). Als de patiënt voldoet aan de criteria voor een moeilijke luchtweg, kan intubatie op basis van een snelle volgorde (RSI) ongepast zijn. Niet-paralyseprocedures kunnen een alternatief zijn. De hulp van anesthesiepersoneel kan gerechtvaardigd zijn.
Zorg voor intraveneuze toegang.
Zorg voor essentiële geneesmiddelen en bepaal de volgorde van toediening (inductiemiddel onmiddellijk gevolgd door paralyticum).
Bekijk mogelijke contra-indicaties voor medicatie.
Breng de nodige bewakingsapparatuur aan.
Controleer de manchet van de endotracheale (ET) tube op lekken.
Zorg voor een goed werkend lampje op het laryngoscoopblad.
Preoxygenatie
Dien gedurende 3 minuten 100% zuurstof toe via een niet-rebreather masker om de stikstof uit te spoelen. Dit wordt gedaan zonder positieve druk beademing met behulp van een strakke afdichting.
Hoewel zelden mogelijk in de spoedeisende situatie, kan de patiënt 8 ademhalingen van 100% zuurstof met vitale capaciteit (zo diep mogelijk) innemen. Studies hebben aangetoond dat dit apneu-geïnduceerde desaturatie gedurende 3-5 minuten kan voorkomen.
Hulp beademing met zak-klep-masker (BVM) systeem alleen indien nodig om zuurstofsaturatie =90% te verkrijgen.
Pretbehandeling
Overweeg toediening van geneesmiddelen om de nadelige gevolgen van intubatie te verminderen.
Zie Anesthesie voor meer informatie.
Paralyse bij inductie
Toedien een snelwerkend inductiemiddel om bewustzijnsverlies te veroorzaken.
Toedien een neuromusculair blokkerend middel onmiddellijk na het inductiemiddel.
Deze geneesmiddelen moeten worden toegediend als een intraveneuze push.
Bescherming en positionering
Hoewel het klinisch dogma dicteert dat de Sellick manoeuvre (stevige druk over het cricoid kraakbeen om de proximale oesofagus samen te drukken) moet worden ingezet om regurgitatie van maaginhoud te voorkomen, ontbreekt het aan literatuur die deze techniek ondersteunt en in feite het laryngeale zicht kan belemmeren.
Begin deze manoeuvre bij het waarnemen van het begin van bewusteloosheid.
Houd de druk gedurende de gehele intubatiesequentie totdat de positie van de ET-tube is geverifieerd. Merk op dat een goed zicht op het strottenhoofd het best kan worden verkregen met de bimanuele methode en moet worden gebruikt als de Sellick-manoeuvre er niet in slaagt de stembanden te laten zien.
De klassieke leer zegt dat druk op het cricoid het risico van gastrische regurgitatie in de longen vermindert. Echter, in een studie van Smith et al, was de slokdarm gedeeltelijk lateraal aan de trachea bij meer dan 50% van de proefpersonen. In een echografisch onderzoek waren 29 van de 33 slokdarmen gedeeltelijk verplaatst naar links van de luchtpijp. In een meta-analyse toonden Butler en Sen aan dat er weinig bewijs is voor de stelling dat druk op het cricoid het risico van aspiratie bij RSI vermindert.
Plaatsing met bewijs
Visualiseer de ET-buis die door de stembanden gaat.
Bevestig de plaatsing van de buis. Observeer kleurverandering op een kwalitatief end-tidal kooldioxide apparaat of gebruik een continue end-tidal kooldioxide (ET-CO2) monitor. Gebruik de 5-punts auscultatiemethode: Luister over elk lateraal longveld, de linker axilla, en de linker supraclaviculaire regio voor goede ademhalingsgeluiden. Er mag geen luchtbeweging over de maag plaatsvinden. Twee pilotstudies hebben aangetoond dat ultrasonografie op betrouwbare wijze passage van een tracheale buis in de trachea of de slokdarm kan detecteren zonder onbedoelde beademing van de maag.
Zie het beeldpaneel hieronder.
Linker paneel: Echografie aan het bed van de voorste hals voor de juiste detectie van de endotracheale buis voordat positieve-drukbeademing wordt toegepast. Middenpaneel: Juiste plaatsing van de endotracheale buis in de luchtpijp aangezien de slokdarm normaal niet zichtbaar is. Rechter paneel: Verkeerde plaatsing van de endotracheale buis in de slokdarm aan de linkerzijde. Gebruikt met toestemming van Springer Publishing Company. Postintubatie management
Bevestig de ET-tube op zijn plaats.
Initieer mechanische beademing.
Verricht een röntgenfoto van de borstkas. Beoordeel de pulmonale status. Merk op dat deze modaliteit de plaatsing niet bevestigt, maar eerder de hoogte boven de carina beoordeelt. Zorg ervoor dat er geen intubatie van de hoofdstam heeft plaatsgevonden.
Dien geschikte analgetische en sedatieve middelen toe voor het comfort van de patiënt, om de O2-vraag te verminderen en om de ICP te verlagen.
Video-ondersteunde laryngoscopie (VAL)
VAL biedt het voordeel dat de optische assen in de mond, farynx en larynx niet meer hoeven te worden uitgelijnd om de ingang van de glottis te visualiseren en is daarom doeltreffender. Helaas houdt standaard ETTI via DL, uitgevoerd door ongetraind medisch personeel en door degenen die het slechts af en toe uitvoeren, een hoog risico op mislukking in. In verschillende studies naar het succespercentage van ETTI via DL uitgevoerd door medisch ondersteunend personeel, medische studenten en beginnende anesthesisten, varieerde het aanvankelijke succespercentage tussen 35% en 65%. Er is aangetoond dat om het succespercentage van DL tot boven de 90% te verbeteren, men ongeveer 47-56 intubaties nodig zou hebben. In schril contrast hiermee is aangetoond dat VAL gemakkelijk aan te leren is en zeer succesvol is met minimale training. Een prospectieve studie vergeleek 37 beginnende coassistenten in VAL met DL en stelde vast dat VAL een 14% hoger succespercentage en 14% minder slokdarmintubaties opleverde. Nouruzi-Sedeh et al evalueerden medisch personeel zonder voorafgaande ervaring in ETTI (paramedische studenten, verpleegkundigen, en medische studenten) en vergeleken na een korte didactische/manikin sessie hun laryngoscopie vaardigheden in de operatiekamer tussen VAL en DL. Zoals in vele andere gelijkaardige studies, toonden zij aan dat VAL leidde tot een significant hoger succespercentage (93%) in vergelijking met DL (51%) bij niet-fysici zonder voorafgaande laryngoscopie-ervaring. Proefpersonen bleken ook een dramatische verbetering te vertonen na slechts vijf ETTI’s; zij naderden een succespercentage van 100% bij gebruik van VAL. Een meta-analyse keek naar VAL vergeleken met DL in 17 trials met 1.998 patiënten. Het gepoolde relatieve risico voor niet-moeilijke intubaties was 1,5 en voor moeilijke intubaties was 3,5; de auteurs concludeerden dat VAL de glottic visualisatie verbetert, vooral bij patiënten met potentieel moeilijke luchtwegen.
VAL is nu beschikbaar als een draagbare eenheid die aan een laryngoscoop wordt bevestigd en als een op zichzelf staande eenheid die naar het bed wordt gereden. Het gebruik is vaak een van persoonlijke voorkeur of institutionele beschikbaarheid.
Zie de beelden en video hieronder.
Opzetten voor video-geassisteerde laryngoscopie. Gebruikt met toestemming van Springer Publishing Company. Videodemonstratie van het gemak van video-geassisteerde laryngoscopie bij het uitlijnen van de orale, faryngeale en laryngeale luchtwegas en glottisch zicht. Gebruikt met toestemming van Springer Publishing Company.
Glottisch zicht via video-geassisteerde laryngoscopie. Gebruikt met toestemming van Springer Publishing Company.