6 Neklymfeklieren
Anatomie
Het gebruik van echografie is gevalideerd bij onderzoek van de oppervlakkige structuren van het hoofd en de nek als aanzienlijk gevoeliger dan klinische beoordeling door palpatie bij de identificatie en interpretatie van de 200-300 lymfeklieren van de nek en veranderingen in de weke delen in deze regio. Gezien de optimale belichting van de zachte weefsels van de hals en de hoge ruimtelijke resolutie is diagnostische echografie de eerste keuze van methode, aangezien lymfeklieren van meer dan 3 mm gemakkelijk te identificeren zijn. De patiënt wordt gewoonlijk met een hyperextensie van de nek onderzocht (zie de hoofdstukken 3 en 4).
Figuur 6.1 toont het histologische uiterlijk van een typische cervicale lymfeklier. Het sonografische uiterlijk van cervicale lymfeklieren op hoge-resolutie echografie weerspiegelt hun structuur en heeft een aantal onderscheidende kenmerken.
Lymfeklieren in de hals zijn ovaal of ellipsoïde van vorm. Binnen de node is er meestal een hypoechoïsche marginale zone, die kan worden onderscheiden van de centrale hyperechoïsche hilarische regio (de medullaire sinussen met bloedvaten en efferente lymfevaten).
Classificatie van de lymfeklieren in de hals
Grootte en driedimensionale verhoudingen
Hoewel de grootte van een lymfeklier in de hals als classificatiecriterium kan worden gebruikt, is dit niet zonder problemen. Wegens de typische fysiologische configuratie van cervicale lymfeklieren (ovaal/ellipsoïd) moet de lymfeklier altijd in alle drie orthogonale vlakken worden gemeten: de diameter wordt gemeten in één lange as en twee korte assen (Fig. 6.2a, b).
Parels en valkuilen
Het gevaar bestaat dat lymfeklieren van niveau II, die meestal worden aangetroffen aan de achterrand van de submandibulaire klier, worden verward met de achterbuik van de digastrische spier die schuin of in dwarsdoorsnede wordt doorgesneden. De geveerde structuur van de spier kan een lymfklierhilus nabootsen. Door de sonde 90° te draaien “over de bevinding heen” kan snel een identificatie worden gemaakt.
Het meeste werk bij de beoordeling van lymfeklieren op basis van hun grootte heeft betrekking op de korte-as diameter. De bestaande grenzen voor de korte-asdiameter, waarboven een lymfeklier ervan wordt verdacht kwaadaardig te zijn, variëren met het niveau van de knoop (niveaus IB en II: ~8 mm; niveaus IA, III, IV, V: ~5 mm). Zoals uit de routinepraktijk blijkt, kunnen deze grenzen niet zonder meer worden gehanteerd. Kleine knopen met maligne veranderingen hebben vaak metingen onder de afkapwaarde en omgekeerd kunnen vergrote reactieve lymfeklieren (bijvoorbeeld bij infectieuze mononucleose) aanzienlijk groter zijn.
De algehele klinische constellatie is bepalend voor de beoordeling. Er bestaat momenteel geen beeldvormingstechniek waarmee micrometastasen of kleine metastasen met een maximale diameter van minder dan 3 mm met zekerheid kunnen worden geclassificeerd.
Echogeen Hilum (“Hilar Sign”) en perfusiepatroon
Op grijswaardenbeelden (fig. 6.3, 6.4, 6.5) kan een echogene structuur in de vorm van een dennenappel worden gezien die uitsteekt vanuit het centrum van de knoop. Dit wordt soms het “hilar sign” of “hilus sign” genoemd en is een normaal onderdeel van de morfologie van de lymfeklier. Afwezigheid van deze hyperechoïsche centrale structuur in het hilaire gebied kan worden beschouwd als een criterium voor maligniteit.
Maligne transformatie veroorzaakt veranderingen in of verlies van de lymfeklierstructuur, met vermindering of erosie van het centrale hilaire complex.
Het “hilar sign” wordt bevestigd door het gebruik van kleurgecodeerde duplex sonografie (CCDS), die kleurgecodeerde hilaire perfusie in het echogene centrale gebied laat zien. Bloedvaten die van en naar de knoop lopen kunnen worden gezien in het hilum, overeenkomstig de histologische structuur (Fig. 6.6; 
Video 6.1).
Het perfusiepatroon kan worden gebruikt om de angioarchitectuur van de knoop te bepalen, zodat eventuele pathologische veranderingen kunnen worden geïdentificeerd. Tschammler en zijn medewerkers hebben verschillende patronen beschreven voor vergrote lymfeklieren bij CCDS, die wijzen op een kwaadaardige of een niet-kwaadaardige oorsprong. Vergrote reactieve lymfeklieren vertonen een vasculair patroon dat zijn oorsprong vindt in het hilum en zich radiaal vertakt of als de spaken van een wiel (fig. 6.5, 6.7, 6.8; 
Video 6.2).
Veranderingen ten opzichte van de normale structuur die als verdacht voor maligniteit kunnen worden beschouwd, zijn gedecentraliseerde vasculariteit, perifere perfusie of een avasculaire focus (fig. 6.9). Bij het kenmerkende uiterlijk van een metastase zijn de vaten perifeer rond het kapsel van de knoop verdeeld (subcapsulair; Fig. 6.10; 
Video 6.3).
Lymfekliervorm
De reden om de vorm van de lymfeklier op te nemen als criterium voor maligniteit is dat een ovale/niervormige lymfeklier tijdens een ontstekingsproces in volume toeneemt. De ovale of spilvorm blijft behouden bij reactieve veranderingen (fig. 6.3, 6.11, 6.12, 6.13), maar bij maligne transformatie wordt de node boller.
De Solbiati Index (afkapwaarde 1,5 of 2,0), die de morfologie van de lymfeklier weergeeft in termen van de verhouding tussen de lange- en de korte-as (L/S-ratio), wordt vaak gebruikt. Een lymfeklier met een index <2,0 wordt ervan verdacht kwaadaardig te zijn.
Parels en valkuilen
Lymfeklieren op niveau IA en IB, de nuchus en de parotis, hebben normaal gesproken een afgeronde vorm. Pas op voor een te snelle verdenking van maligniteit bij de beoordeling van knopen in deze gebieden.
Lymfekliergrenzen
Cervicale lymfeklieren zijn gewoonlijk goed afgebakend van de omliggende weefsels en vrij beweeglijk bij sonografische palpatie. Naast het aantonen van de impedantielagen kan met de zoomfunctie van het echografiesysteem de beweging van de node tijdens arteriële pulsatie vanuit de omgeving nauwkeurig worden bepaald (Fig. 6.14, 6.15; 
Videos 6.4, 6.5). Als een cervicale lymfeklier niet duidelijk is gedefinieerd, moet eerst worden nagegaan of de scanomstandigheden ongunstig kunnen zijn.
Als er tekenen zijn van uitgebreide infiltratie, kan de differentiatie tussen sterke inflammatoire veranderingen en neoplastische vergroting meestal worden gemaakt op basis van de klinische situatie.
Tijdens ontstekingsprocessen wijst een slechte afbakening van de lymfeklier op echografie op een proces dat zich buiten het kapsel uitstrekt, zoals een abces of een flegma.
Bij maligne transformatie (metastase, lymfoom) worden slecht gedefinieerde marges of knotsvormige verdikkingen beschouwd als indicatief voor neoplastische uitbreiding/infiltratie van het lymfeknoopkapsel en derhalve, met hoge sensitiviteit en specificiteit, als duidelijke criteria voor maligniteit (Fig. 6.16, 6.17). De mobiliteit van de knopen binnen hun omhulsel is verminderd of afwezig.
Fig. 6.1 Histologie van een typische cervicale lymfeklier. De trabeculae die zich centraal vanuit de periferie uitstrekken, vormen het hilum van de lymfeklier en bevatten onder andere de bloedvaten (asterisk). (Overgenomen met vriendelijke toestemming van A. Agaimy MD, Instituut voor Pathologie, Universitair Ziekenhuis Erlangen, Duitsland.)
Fig. 6.2a Rechterzijde van de hals, transversaal, niveau II. Een ovale lymfeklier bij acute lymfadenitis colli (RF); de lymfeklier heeft een delicaat inwendig echopatroon met goed gedefinieerde marges en meet 30 mm × 15 mm in beide korte-as diameters. Een duidelijk zichtbare incidentele bevinding is de zenuwbundel van de nervus vagus die in dwarsdoorsnede te zien is tussen de interne (ACI) en externe (ACE) halsslagaders (asterisk). GSM, submandibulaire klier.
Homogeniteit van de intranodale Echotextuur
Volgens de klassieke leer vertonen de lymfekliercortex (hypoechoïsch) en het hilum (echogeen) op echografie een homogene structuur (Fig. 6.18). De aanwezigheid van een duidelijk inhomogene echotextuur is een relevant criterium voor maligniteit (Figs. 6.19, 6.20, 6.21).
Parels en valkuilen
Het wordt problematisch dat de nieuwste echoscanners met hogere resolutie en verbeterde beeldschermen bijna nooit volledig homogene lymfeklieren tonen; in plaats daarvan tonen ze bijna altijd enkele inhomogene – maar niet daadwerkelijk kwaadaardige – textuurelementen.
Als de lymfeklierstructuur ten gevolge van een maligne transformatie is veranderd, is het onderscheid tussen cortex en hilum verloren gegaan (fig. 6.22). De echotextuur is inhomogeen met anechoïsche gebieden die wijzen op necrose en verminderde perfusie van het centrum van de tumor (fig. 6.23, 6.24).
Aan de andere kant is een centraal anechoïsch gebied in een reactieve cervicale lymfeklier typerend voor abcesvorming. Liquefactie met een centraal anechoïsch gebied wordt vooral gezien bij mycobacteriële infecties en actinomycose (zie hieronder). Echogene reflecties of calcificatie worden daarentegen karakteristiek gezien bij tuberculose en bij metastasen van papillair carcinoom van de schildklier.
Lymfeklierverdeling
Niveau in de hals
Als er sprake is van een ontstekingsproces, vertonen de lymfeklieren in de afvoerkanalen van de aangetaste organen reactieve veranderingen. Sterk vergrote cervicale lymfeklieren in de lage hals zijn relatief minder vaak aangetast door ontsteking en zijn daarom vaker aantoonbaar in de aanwezigheid van maligniteit. Om een juiste beoordeling te kunnen maken, moet ook rekening worden gehouden met de algehele klinische situatie (fig. 6.25).
Het noteren van de verdeling van de lymfadenopathie helpt bij het beperken van de differentiaaldiagnose (fig. 6.26, 6.27). Lymfekliermetastasen van solide tumoren worden meestal in eerste instantie gevonden in groepen die zich in de relevante lymfedrainagekanalen bevinden. Vooral in cervicale gevallen heeft de manifestatie van veel typen maligne lymfomen de neiging om in een conglomeraatpatroon te verschijnen.
Parels en valkuilen
De echografische criteria om te beoordelen of een cervicale lymfeklier al dan niet maligne is, zijn:
1. Grootte en driedimensionale proporties
2. Detecteerbaarheid van een lymfeklierhilus, perfusiepatroon
3. Vorm van de lymfeklier
4. Grens van de lymfeklier
5. Homogeniteit van de intranodale structuur
6. Verdeling van de lymfeklieren
Fig. 6.2b Rechterzijde van de hals, longitudinaal, niveau II. De ovale lymfeklier die wordt gezien bij acute lymfadenitis colli meet 32 mm op de lange as.
Fig. 6.3 Linkerzijde van de hals, transversaal, niveau V. Deze lymfeklier vertoont een karakteristiek ontstekingspatroon (niervorm, hilair teken, homogene textuur). MSCM, stemocleidomastoideusspier, VJI, interne jugulaire ader, WS, wervelkolom.
Fig. 6.4 Linkerzijde van de hals, transversaal, CCDS. Een ronde, duidelijk gedefinieerde lymfeklier lateraal van de gemeenschappelijke halsslagader (ACC), met een klassiek “hilar sign” en hilar perfusion gezien op CCDS. De afferente en efferente hilaire vaten kunnen ook worden geïdentificeerd aan de rechterrand van de klier. In dit geval was de massieve vergroting van de knoop met behoud van de normale vasculaire en hilarische structuren te wijten aan non-Hodgkin lymfoom. Een cysteuze massa in het lage halsgebied kan ook worden aangetroffen bij metastasen van papillaire schildkliercarcinomen.
Fig. 6.5 Submandibulair, rechts, transversaal, CCDS. Een ovale lymfeklier met de klassieke configuratie van een inflammatoire lymfeklier: duidelijk “hilar sign,” sterke hilar perfusie zichtbaar met subvaten vertakkend in de periferie.
Fig. 6.6 Dwarsaanzicht van de rechterzijde van de hals op niveau II bij een 6-jarig kind, CCDS. Een ovale lymfeklier bij acute lymfadenitis colli (RF). De node meet ongeveer 25 mm (om de grootte visueel in te schatten kan de schaal rechts op de afbeelding boven het pictogram worden gebruikt). De centrale vaatstructuren zijn te zien die zich vertakken vanaf de linker bovenzijde van het echogene “hilar sign”. De doorbloeding is bijzonder intensief vanwege de acuutheid van het infectieuze proces en is in overeenstemming met het stadium van de ziekte. De arteria facialis (VA) verschijnt rechts op het beeld, de arteria carotis interna (ACI) en arteria carotis externa (ACE) bevinden zich op niveau II onder de lymfeklier.
Fig. 6.7 Linkerzijde van de hals, transversaal, niveau V, CCDS. Een lymfeklier (zie ook fig. 6.3) met sterk hilair teken en hilair perfusiepatroon. VJI, interne jugularis; WS, vertebrale wervelkolom; MSCM, sternocleidomastoideusspier. Diagnose: Sarcoïdose.
Fig. 6.8 Linkerzijde van de hals, transversaal, niveau II, CCDS. Twee lymfeklieren (RF en caliper gemarkeerd) kunnen worden gezien in niveau II: ze zijn ovaal en goed afgebakend. Een sterk “hilar sign”, duidelijk gedefinieerde marges en hilar perfusion, samen met een L/S ratio > 2.0, wijzen op een reactieve uitbreiding. ACI, interne halsslagader; ACE, externe halsslagader; MSCM, musculus sternocleidomastoideus.
Fig. 6.9 Linkerzijde van de hals, transversaal, niveau V, CCDS. Een ronde lymfeklier met slecht gedefinieerde contouren (asterisken) vertoont onregelmatige vaatdelen en -banen, geheel in tegenstelling tot het normale centrale hilaire perfusiepatroon. Diagnose: Lymfekliermetastase.
Fig. 6.10 Linkerzijde van de hals, longitudinaal, niveau IV, CCDS. Twee ronde metastasen zonder “hilar sign” (RF) en met subcapsulaire perfusie. Naast de inhomogene inwendige echo’s is er ook een meer hypoechoïsch centraal gebied. Craniaal is de buik van de spier van het omohyoid (asterisk) in dwarsdoorsnede te zien, en de bol van de carotis is zichtbaar aan de linkerrand van het beeld, waardoor de knopen duidelijk in niveau IV worden geplaatst.
Fig. 6.11 Rechterzijde van de hals, niveau IV, gesplitst scherm. Lateraal van de inwendige halsader (VJI) ligt een vergrote ovale, reactieve lymfeklier; deze heeft een L/S-verhouding van 2,0, is goed begrensd en vertoont het “hilar sign”. Links op de foto is een andere kleinere lymfeklier met dezelfde configuratie te zien, mediaal van de ader. ACC, gemeenschappelijke halsslagader; MSCM, musculus sternocleidomastoideus. Diagnose: Acute lymfadenitis.
Fig. 6.12 Split screen, rechterzijde van de hals, niveau III. Tussen de interne halsader (VJI) en de gemeenschappelijke halsslagader (ACC) ligt een vergrote ovale reactieve lymfeklier; deze heeft een L/S-verhouding van 2,0, is goed begrensd en vertoont het “hilar sign”.”
Fig. 6.13 Split screen, linkerzijde van de hals, niveau V, CCDS. Een vergrote ovale reactieve lymfeklier; deze heeft een L/S-verhouding van 2,0, is goed begrensd en vertoont zowel het “hilar sign” als hilar perfusion. MTRAP, trapeziusspier. Diagnose: Toxoplasmose.
Fig. 6.14 Linkerzijde van de hals, transversaal, niveau IV. Een lymfeklier in niveau IV die op het eerste gezicht ovaal en goed afgebakend lijkt. Een polycyclische uitbreiding is te zien aan het laterale uiteinde. Dit zou als significant kunnen worden beschouwd bij een patiënt bij wie maligniteit wordt vermoed, maar de betrokken patiënt had een acute infectie van de luchtwegen. ACC, gemeenschappelijke halsslagader; MSCM, stemocleidomastodusspier; NV, nervus vagus; RF, lymfeklier; VJI, inwendige halsader; WS, wervelkolom.
Fig. 6.15 Linkerzijde van de hals, transversaal, niveau IV. Een lymfekliermetastase (RF) met een onregelmatige afgeronde vorm en duidelijk gedefinieerde marges. De echogeniciteit is homogeen. ACC, gemeenschappelijke halsslagader; VJI, interne halsader.
Fig. 6.16 Split-screen, rechterzijde van de hals, niveau IV. De lymfeklier is polycyclisch in doorsnede en ligt direct aan de interne jugulaire ader (VJI). Rechts van het beeld is een ovale, goed begrensde lymfeklier te zien in lengtedoorsnede, met een tweede, meer afgeronde, lymfeklier die craniaal ligt. Zowel in de lengte- als in de dwarsdoorsnede kan geen hilum worden onderscheiden. ACC, gemeenschappelijke halsslagader. Diagnose: Lymfekliermetastase.
Fig. 6.17 Vloer van de mond, transversaal, niveau IA. Twee ronde, ruimte-innemende laesies (RF) met maligniteit van de vloer van de mond. Naast het criterium van maligniteit waaraan wordt voldaan in de slecht gedefinieerde grenzen met de rechter digastrische spier (MD), zijn beide lymfeklieren rond of polycyclisch van vorm. Een ander verdacht kenmerk is de duidelijke inhomogeniteit van de lymfeklier aan de linkerrand van het beeld. MGH, geniohyoideusspier; MM, mylohyoideusspier. Diagnose: Lymfekliermetastase.
Fig. 6.18 Linkerzijde van de hals, longitudinaal. Een ovale, goed afgetekende lymfeklier in niveau II, grenzend aan het bed van de parotisklier (GP). De echogene structuur komt overeen met een “hilar sign”. Craniaal van de ovale lymfeklier is wat lijkt op een verder afgeronde ruimte-innemende laesie met centrale echogene septa. Dit is echter de digastrische spier (MD), gezien in dwarsdoorsnede, die morfologisch kan worden verward met een lymfeklier. Meer craniaal kunnen drie lymfeklieren worden geïdentificeerd in de apex van de echogene onderpool van het parotis. Lymfeklieren aan de inferieure grens van de parotisklier die tegelijkertijd grenzen aan het latero-posterior aspect van de submandibulaire klier worden ook wel “Küttner’s lymfeklieren” genoemd. Diagnose: Acute lymfadenitis van de hals en de parotisklier bij virale infectie.
Fig. 6.19 Rechterzijde van de hals, niveau II/III. De ruimte-innemende laesie met een inhomogeen echopatroon ligt op de externe halsslagader (ACE) en de interne halsslagader (ACI), mediaal van de interne halsslagader (VJI). Morfologisch kan een branchiale cyste er gelijkaardig uitzien, maar zou geen intrinsieke perfusie vertonen. MSCM, musculus sternocleidomastoideus. Diagnose: Lymfekliermetastase.
Fig. 6.20 Split screen, rechterzijde van de hals, niveau IV, CCDS. De ruimte-innemende laesie (RF) met een inhomogeen echopatroon bevindt zich lateraal van de gemeenschappelijke halsslagader (ACC) en de inwendige halsader (VJI). De perfusie is perifeer en gedecentraliseerd: bovendien zijn onregelmatige echogene inwendige echo’s consistent met metastase. MSCM, musculus sternocleidomastoideus. Diagnose: Lymfekliermetastase.
Fig. 6.21 Split screen, rechterzijde van de hals, niveau III. Een lymfeklier (RF) van een patiënt die wordt opgevolgd voor een maligne aandoening; de caudale marges vertonen duidelijke uitbreiding. In vergelijking met de normale architectuur is er een duidelijke inhomogeniteit. ACC, gemeenschappelijke halsslagader; VJI, inwendige halsader; MSCM, musculus sternocleidomastoideus. Diagnose: Lymfekliermetastase recidief, 6 maanden na initiële multimodale behandeling.
Fig. 6.22 Een schematische weergave van morfologische veranderingen in metastasen. Deze morfologische transfornaties binnen een lymfeklier illustreren de sonografische bevindingen van maligniteit.
Fig. 6.23 Linkerzijde van de hals, longitudinaal, niveau III. Een ronde lymfekliermetastase met onregelmatige randen heeft een anechoïsch centrum, wat duidt op necrose veroorzaakt door de metastatische transformatie. VJI, interne jugulaire ader; MSCM, musculus sternocleidomastoideus.
Fig. 6.24 Linkerzijde van de hals, niveau II. Mediaal van de interne en externe halsslagaders heeft de ronde metastase een anechoïsch centrum dat consistent is met centrale necrose; dit wordt beschouwd als een teken van maligniteit. Aan de linkerkant, mediaal in het beeld, is een slecht gedefinieerde hypoechoic primaire tumor (TU) van de linkerkant van de orofarynx. De interne jugulaire ader (VJI) is gecompromitteerd en kan worden gezien tussen de voorste grens van de musculus sternocleidomastoideus (MSCM) en de interne halsslagader (ACI). De ader kan beter worden aangetoond met een Valsalva-manoeuvre. ACE, externe halsslagader.
Fig. 6.25 Split screen, rechterzijde van de vloer van de mond. De twee ronde paramediane lymfeklieren met inhomogene inwendige echo’s liggen rechts in niveau IA. Als er sprake zou zijn van een acute tandinfectie, zouden deze twee lymfeklieren (RF1 en RF2), die beide een zwak “hilar teken” en duidelijk gedefinieerde marges vertonen, consistent zijn met een reactieve vergroting; beide lymfeklieren kunnen echter beslist worden beschouwd als mogelijke metastasen wanneer er klinische verdenking bestaat op kanker van de mondbodem, de tong of het sinonasale gebied. MD, digastrische spier; MGH, geniohyoïdspier; MM, mylohyoïdspier. Histologische diagnose: Lymfekliermetastase.
Fig. 6.26 Linkerzijde van de hals, transversaal, niveau V. Meerdere ronde supraclaviculaire en infraclaviculaire lymfeklieren (RF) met een hypoechoïsche echotextuur. De lymfeknopen hebben gedeeltelijk slecht gedefinieerde marges en geen zichtbare echogene hilar structuren. ACC, gemeenschappelijke halsslagader; MSCM, stermocleidomastoïdspier; VJI, interne jugulaire ader. Diagnose: Metastasen van kleincellig bronchiaal carcinoom.