Postoperatieve inguinodynie na een herniaoperatie

Inguinodynie als postoperatief chronisch pijnsyndroom na een hernia kan verschillende oorzaken hebben, waaronder krimpen van de mesh, ontsteking, littekenvorming en chirurgische techniek.

Als expert in herniachirurgie en een verwijscentrum voor moeilijke hernia patiënten, is een van de meest uitdagende problemen die ik met toenemende frequentie ben tegengekomen post-operatieve liesodynie na een hernia operatie. Deze term verwijst naar aanhoudende liespijn na herniaherstel. Een groot aantal mogelijke oorzaken voor de pijn zijn geïmpliceerd. Vooral mannen worden door dit syndroom getroffen, maar ook vrouwen worden door inguinodynie geplaagd. In dit artikel zal ik een overzicht geven van dit probleem en trachten inzicht te geven in dit moeilijke en kostbare syndroom dat steeds meer voorkomt in de arbeidsongevallen-arena, evenals in de particuliere sector.

Achtergronden

Dit relatief nieuw erkende syndroom is een moderne plaag geworden voor de schade-expert, de behandelende chirurg en de patiënt. Diagnose, etiologie, behandeling, en in het algemeen de omgang met deze patiënten zijn voor alle betrokkenen een uitdaging. Een integraal deel van dit probleem is te weten te komen of de patiënt een betrouwbare geschiedschrijver is, psychologisch gezond is, en of de patiënt zich alleen maar aanmatigt voor secundair gewin. Persoonlijk heb ik inguinodynie zien optreden maanden of jaren na een herniaoperatie, en pas nadat de gewonde werknemer een advocaat in de arm had genomen – meestal vanwege een ongerelateerde kwestie zoals rugpijn. Interessant is dat uit de meest recente chirurgische literatuur blijkt dat meer dan 90% van de inguinodynie voorkomt bij werknemerscompensatiepatiënten. Van die 10% resterende patiënten met inguinodynie is slechts een fractie zonder litigieuze bedoelingen. Dit heeft sommige auteurs ertoe gebracht te geloven dat inguinodynie synoniem is met het door de patiënt postuleren voor secundair gewin en het gebruik van symptoomversterking (zie tabel 1). Deze situatie werd tot voor kort in twijfel getrokken.

Tabel 1. Niet-medische redenen voor de bewering van inguinodynie

1. Posturing voor secundaire winst
2. Rechtsbijstand
3. Verlies van baan
4. Verlies van seksuele seksuele bekwaamheid bij de man
5. Verlies van financiële zekerheid of inkomen

Neuropathie van Inguinodynie

Inguinodynie kan optreden in de onmiddellijke post-op periode of kan maanden na de herniaoperatie optreden. Het moeilijkste scenario doet zich voor wanneer de patiënt drie tot zes maanden na de operatie geen klachten heeft en dan terugkomt en klaagt over pijn aan de geopereerde zijde. Dan zijn er de patiënten met duidelijke pathologie die zich presenteren met onophoudelijke pijn zonder vermindering van de intensiteit van de pijn vanaf de datum van de operatie. 15 tot 30% van de hernia patiënten ontwikkelen een postoperatieve neuropathie of een zenuw irritatie symptomen complex. Symptomen van neuropathie worden gewoonlijk beschreven als brandend met bestraling van de bovenste binnenzijde van de dij, de onderbuik, de testikel, het scrotum, de basis van de penis, of het labium. Een lijst van mogelijke oorzaken van liespijn staat in tabel 2.

Tabel 2. Mogelijke oorzaken van inguinodynie

1. Breuk in de operatietechniek
   1. Slechte plaatsing van de mesh
   2. Inklemming van de zenuw
   3. Osteitis pubis
   4. Verlies van domein
   5. Compromittering van de zaadstreng
   6. Compromittering van de zaadstreng
   7. cord
   8. Onjuiste plaatsing van hechtdraad laparoscopisch of plaatsing van hechtdraad met open techniek
2. Neuropathie secundair aan overdreven littekenreactie
3. Plugreparatie met secundaire beton-massa en mogelijke neuropathie als gevolg van de littekenvorming
4. Idiosyncratische reactie op mesh-implantatie
5. Infectie na operatie of fistelvorming/bijholtevorming
6. Geïnfecteerde mesh-toxisch shocksyndroom
7. Gynaecologische oorzaken
8. Inflammatoire of prikkelbare darmstoornis
9. Andere oorzaken nader te bepalen

Oorspronkelijk, werd aangenomen dat de veronderstelde veroorzaker van de neuropathie de mesh zelf was. Dit gaf de hogere chirurgen waarschijnlijk aanleiding om het gebruik van mesh te veroordelen en door te gaan met de archaïsche Bassini-, McVay- of andere non-mesh-reparaties. Later onderzoek toonde echter aan dat de neuropathie niet door de mesh werd veroorzaakt, maar door de operatietechniek van de chirurg. Met het gebruik van mesh was een meer gedetailleerde anatomische dissectie en aandacht voor de anatomie van de gevoelszenuw vereist. Chirurgen incorporeerden in feite de gevoelszenuw met de hechtdraad die gebruikt werd om de mesh te bevestigen, en veroorzaakten zo de neuropathie. Met de grootste aandacht voor het vermijden van de gevoelszenuwen, daalde het aantal gevallen van neuropathie drastisch. Erkenning van de precieze anatomie van de ilioinguinale, iliohypogastrische, genito-femorale en laterale femorale cutane zenuwen is van het grootste belang.

Symptomen die voortkomen uit de neuropathie verdwijnen over het algemeen spontaan in een paar maanden, alleen als de neuropathie het gevolg is van een ontsteking. Orale ontstekingsremmers, ijs of warmte zijn soms nuttig. Ernstigere patiënten hebben injecties met plaatselijke verdovingsmiddelen en corticosteroïden nodig om de neuropathiesymptomen te verminderen of te doen verdwijnen. Een serie van drie injecties, met een tussenpoos van een week, kan nodig zijn om de symptomen van brandende of verzengende pijn onder controle te krijgen. Bij een minderheid van de neuropathiepatiënten is de medische behandeling niet afdoende en moet er opnieuw operatief worden ingegrepen. Heroperatie kan nodig zijn als er een echte mechanische beperkende component is waarbij de zenuw(en) onomkeerbaar betrokken is (zijn) en behandeling met alcoholablatie en radiofrequente ablatie is geprobeerd en mislukt. Sommige pijnbehandelingsanesthesiologen zijn zo ver gegaan dat zij een implanteerbare dorsale kolomstimulator hebben gebruikt in een poging de pijn onder controle te krijgen.

chirurgische herinterventie

De nieuwste chirurgische studies en onderzoeken ondersteunen chirurgische interventie met verwijdering van de drie belangrijkste gevoelszenuwen van de lies. Deze zenuwen zijn de ilioinguinale, iliohypogastrische, en genito-fem-orale zenuwen. Het verwijderen van slechts één zenuw en/of een poging tot neurolyse (het vrijmaken van de zenuw van het litteken) is mislukt om de pijnlijke symptomen te doen verdwijnen. Deze behandeling is onvolledig en vereist verdere dure interventionele behandeling.

Dientengevolge zou de optimale behandeling bestaan uit het uitvoeren van een drievoudige neurectomie en neuroplasties of implantatie van de zenuwuiteinden in ongerept spierweefsel of “maagdelijk zacht weefsel”. Implantatie wordt gedaan om neuroma vorming te voorkomen. Eerdere alternatieve zenuwtranspositie gaf geen optimaal resultaat omdat de getransponeerde zenuw onherstelbaar beschadigd was en er meer littekenvorming zou optreden. Dit was een set-up voor verlenging van de neuropathiesymptomen en uiteindelijke drievoudige neurectomie.

In mijn persoonlijke ervaring heeft chirurgische drievoudige neurectomie bij 70% van de patiënten goede tot uitstekende verlichting van de pijn opgeleverd; 20% van de patiënten ondervindt geen baat of significante verandering in hun symptomen ondanks ogenschijnlijk succesvolle technische herinterventie; en 10% kan een verergering van de neuropathiesymptomen ondervinden. Van die 10% die naar verluidt slechter waren na de neurectomie, waren allen werknemerscompensatiepatiënten. In feite waren 95% van de patiënten bij wie een drievoudige neurectomie nodig was, werknemerscompensatiepatiënten. De meesten, zo niet allen, werden vertegenwoordigd door advocaten en allen hadden andere gelijktijdige aspecten van hun claims, meestal “rugpijn.”

De chirurg die ermee heeft ingestemd om deze neuropathiepatiënten opnieuw te opereren moet technisch zeer vertrouwd zijn met deze procedure, en de patiënt moet specifiek worden geïnformeerd over de mogelijkheid dat chirurgische heringreep een mislukking kan zijn en de neuropathiesymptomen niet kan verlichten. Er mogen geen garanties voor specifieke resultaten worden gegeven, afgeleid of beloofd. Alleen de feiten moeten worden gepresenteerd. Om dit scenario verder te verergeren, hoe chronischer het pijnsyndroom en hoe langer het duurt om actief te behandelen met chirurgische heringreep, hoe kleiner de kans op succes. Pijn die langer dan drie maanden aanhoudt wordt als chronisch beschouwd en, zoals bij elk chronisch pijnsyndroom, raken de pijnbanen stevig verankerd in de hersenen. Ondanks succesvolle verwijdering van de oorzakelijke problemen (d.w.z. litteken rond de zenuwen of overdreven litteken van mesh), blijft de patiënt pijn waarnemen als gevolg van de cerebrale paden. Tegen die tijd zijn al deze bij de zaak betrokken personen geïrriteerd door de aanhoudende pijnklachten. Dit scenario verschilt niet van fantoompijn in de ledematen.

Een belangrijk postoperatief vervolg van de drievoudige neurectomie is hypesthesie van de onderbuik, de dij, de balzak, de basis van de penis, of het labium. Dit kan soms zeer hinderlijk zijn, maar kan ook geleidelijk verbeteren met de tijd. Op geen enkel moment zijn de zintuiglijke voortplantings-/seksuele sensatiewegen betrokken. De patiënt moet worden gerustgesteld dat de zenuwen die verantwoordelijk zijn voor de seksuele functie hun oorsprong hebben in de wervelkolom op de niveaus S2 tot S4. Het is anatomisch onmogelijk om erectiestoornissen en/of ejaculatoire uitval te hebben als gevolg van het verwijderen van de ilioinguinale, iliohypogastische en genito-femorale zenuwen. De advocaten van de eisende partij kunnen proberen een jury van het tegendeel te overtuigen. Ook deze kwestie moet delicaat, maar direct, pre-operatief worden besproken.

Osteitis Pubis

Een ander technisch probleem dat inguinodynie veroorzaakt, is osteitis pubis. Dit treedt op wanneer een hechtdraad of een chirurgische spijker te diep in het periostum van het os pubis en meer bepaald in de pubische knobbel wordt geplaatst. Er ontstaat een ontstekingsreactie waardoor de patiënt klaagt over trekken, pijn of kloppen in de schaamstreek. Deze symptomen worden verergerd door draaien, buigen, hurken, boven het hoofd reiken en strekken. Injecties met plaatselijke verdoving en een corticosteroïd (bv. triamcinolon) kunnen helpen. Meestal is deze behandeling onvoldoende om de pijn te verlichten. Een gedeeltelijke tijdelijke verbetering wordt meestal gevolgd door een volledig terugkomen van de symptomen. De diagnose wordt gesteld door directe manuele druk op het os pubis die de pijnsensatie opnieuw opwekt. Soms is het noodzakelijk de patiënt te vragen provocerende bewegingen uit te voeren, zoals hurken en draaien in het middel, om de pijnsensatie bij de schaamknobbel te veroorzaken. Uiteindelijk is de definitieve behandeling om de pijn blijvend te doen verdwijnen het operatief verwijderen van de hechtdraad. Om de diagnose te bevestigen moet plaatselijke verdoving worden ingespoten op de precieze plaats van de pijnlijke plek. Een onmiddellijke verdwijning van de pijn bevestigt de diagnose.

Mesh Plug

De meeste deskundige herniachirurgen gebruiken mesh om de operatieve herstelling te verstevigen. De mesh op zich is geïmpliceerd als een mogelijke bron van inguinodynie. Hoewel er geen gedocumenteerde gevallen zijn van echte afstoting van de mesh, ontwikkelen sommige patiënten een overdreven fibrose of littekenreactie op de aanwezigheid van de mesh. De mesh als de bron van de postoperatieve pijn is een diagnose die moeilijk te bewijzen is. De “plug” van de mesh is echter vaker als bron van pijn aangewezen dan de onlay patch. Zeer sprekende studies hebben aangetoond dat de maasplug een betonachtige massa vormt die de littekenreactie verergert. De maas krimpt excessief, littekens en trekt zich terug uit het gastheerweefsel. Dit voedt de overdreven littekenvorming en de daaropvolgende aantasting van de gevoelszenuw. Soms wordt de drievoudige neurectomie uitgevoerd naast de verwijdering van de “plug” van de mesh. Ik ben persoonlijk getuige geweest van meshpluggen die in de iliacale en femorale aders waren geërodeerd. In dit geval waren de verwijdering van de mesh en een venorrhaphy noodzakelijk om de patiënt op de juiste manier te behandelen. Merk op dat latere diepe veneuze trombofletitis niet ongewoon is na venorrhaphy.

Mesh Onlay Patch

Ik heb een theorie ontwikkeld dat mesh onlay patches geen pijn veroorzaken, maar dat de operatieve procedure bij het bevestigen van de mesh de boosdoener is. In mijn ervaring met heroperaties buiten verwijzingsgevallen, ontdekte ik dat de iliohypogastrische zenuw onbedoeld was opgenomen in de hechtdraad die in het samengevoegde gebied was aangebracht. Dit was de ware reden van de pijn. Een weinig bekend feit is dat de iliohypogastrische zenuw een intramusculair deel heeft dat bij de reparatie onopzettelijk kan worden gehecht.

Ik heb de gelegenheid gehad om heroperaties uit te voeren bij hernia’s waarbij ik hechtmateriaal ontdekte dat de ilio-inguinale, iliohypogastrische en genito-femorale zenuwen omvatte of omsloot. In deze gevallen is verwijdering van de mesh niet noodzakelijk, maar is een drievoudige neurectomie wel vereist. Neurolyse en zenuwtranspositie, die in het verleden door sommige auteurs werden bepleit, zijn in het algemeen niet succesvol gebleken bij het verlichten van de pijn. De neurectomie moet worden uitgevoerd om de pijn van de patiënt te verlichten.

Verwijdering van de mazen

Verwijdering van de mazen is een formidabele taak voor de opererend chirurg, zelfs in de meest ervaren handen. Soms blijft de patiënt, ondanks de verwijdering van de mesh, klagen over pijn. Ik ben ervan overtuigd dat in dit geval een neurectomie moet worden uitgevoerd om een optimaal succes te verzekeren en de patiënt een blijvende verlichting van de symptomen te bieden.

Na de fysieke verwijdering van de mesh ontstaat een andere iatrogene hernia die met een alternatieve techniek moet worden gerepareerd. De andere optie is om de iatrogene hernia op een later tijdstip in een aparte operatieve setting te repareren. Dit kan leiden tot een “no win” situatie voor de chirurg en de patiënt. Financieel wordt dit scenario onbetaalbaar duur. In plaats van een periode van tijdelijke gedeeltelijke invaliditeit, kan de patiënt blijvend invalide worden. Bijgevolg kan de herstelling van de iatrogene hernia het best samen met de oorspronkelijke verwijdering van de mesh worden uitgevoerd.

Referente pijn in de lies

Soms ontstaat liespijn niet in de lies op zich. Lage rugklachten, degeneratieve veranderingen in de wervelkolom, een hernia, en andere lage rugklachten kunnen pijn in de lies veroorzaken. De pijn volgt meestal een dermatoomverdeling. Een gedetailleerde anamnese gericht op mogelijke oorzaken van liespijn in de rug kan de oorsprong van de pijn in de wervelkolom en omliggende steunstructuren aan het licht brengen.

Andere oorzaken van liespijn

Groinepijn kan ook worden opgeroepen door het volgende:

• “Het pyramidalis-syndroom” dat zich gewoonlijk voordoet bij jongere, gezonde, atletische mannen
• urologische aandoeningen, waaronder aandoeningen van de prostaat, testikels, epidydymis, nieren, blaas en urineleider
• stenen in de nieren, ureterolithesis, en bijwerkingen van geneesmiddelen die worden gebruikt voor erectiestoornissen
• bekken- of gynaecologische oorzaken bij de vrouw
• ontstekingsziekte van de darm, aandoeningen van de dikke darm en, met name, prikkelbaar darmsyndroom

Conclusie

Krimp van de mazen is gemeld als oorzaak van inguinodynie (een krimp van 46% van polypropyleen mazen is gemeten en gepubliceerd). Er is ook aangetoond dat postoperatieve ontsteking kan worden veroorzaakt door het prothesemateriaal. Als alternatief kunnen polyester mazen resulteren in een betere weefselintegratie en minder fibrose. Reabsorbeerbare fixatiehulpmiddelen, bioglues en zacht materiaal kunnen andere manieren zijn om inguinodynie te verminderen. Bovendien zal aandacht voor chirurgische details intra-operatief het risico van postoperatieve chronische pijnsyndromen verminderen.

De frustratie en kosten van diagnose en behandeling van liesbreuk kunnen overweldigend zijn, vooral in de situatie waarin de patiënt door een groot aantal zorgverleners is gezien. Ondanks een “million dollar work-up” kan de patiënt nog steeds klagen over dezelfde pijn als vanaf het begin. De reden waarom dit verschijnsel zich vooral voordoet bij patiënten met een arbeidsongevallenverzekering moet nog worden vastgesteld. De artsen die hernia’s behandelen moeten de patiënten informeren en geruststellen dat de pijn na een herniaoperatie tot een jaar na de operatie in verschillende vormen en op verschillende tijdstippen kan aanhouden. Voortdurende geruststelling van de patiënt, samen met vriendelijkheid en het uiten van bezorgdheid, zijn soms de beste behandelingsmodaliteiten.

Er wordt actief onderzoek gedaan in verschillende gerenommeerde instellingen, zowel hier als in het buitenland, om inguinodynie beter te begrijpen en te behandelen. Als expert op dit gebied heb ik uitgebreide ervaring met deze patiënten en hun behandelend artsen. Ik verwelkom alle vragen, opmerkingen en inzichten van iedereen die betrokken is bij de zorg en behandeling van patiënten met liesbreuken. Dit artikel gaat slechts in op enkele van de meest voorkomende oorzaken van liesbreuken. Een allesomvattende catalogus van etiologieën van inguinodynie moet nog worden gepubliceerd.

• Amid P. Chirurgische behandeling van postherniorrhaphy neuropathische inguinodynie: drievoudige neurectomie met proximale eindimplantatie. Contemp surg. 2003. 59: 276-280.
• Bendavid R. Complications of groin hernia surgery. Surg Clin North Am. 78(6): 1089-1103.
• Butler JD, Hershman MJ, and Leach A. Painful ejaculation after inguinal hernia repair. J Soc Med. 1998. 91(8): 432-433.
• Callesen T and Kehlet H. Post-herniorrhaphy pain. Anesthesiology. 1997. 87(5): 1219-1230.
• Condon RE and Nylus LM. Complicaties van liesbreuken. In Nylus LMm en Condon RE (eds). Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P, et al. Cooperative hernia study: Pain in the post-repair patient. Am Surg. 1996. 224(5): 598-602.
• Heise CP and Starling JR. Mesh Inguinodynia: a new clinical syndrome after inguinal herniorrhaphy? J Am College Surg. 1998. 187(5): 514-518.
• Hernia Editie 4. Philadelphia, Lippincott-Raven. 1995. pp 269-276.
• Kehlet H, Bay-Nielsen M, and Kingnorth A. Chronic post-herniorrhaphy pain-a call for uniform assessment. Hernia. 2002. 6(4): 178-181.
• Read RC and Gilbert AL. Interstitiële recidief met chronische inguinodynie na Lichtenstein herniorrhaphy. Hernia. 2004. 8(3): 264-267.
• Skandalakis JE, Skandalikis LJ, Colborn GL. Testicle atrophy and neuropathy in herniorrhaphy. Am Surg. 1996. 62: 775-782.
• Tsakayannis DE, Keriakopoulos AC, Limos DA. Elective neurectomy during open, “tension free” inguinal hernia repair. Hernia. 2004. 8(1): 67-69.
• Wantz GE. Testiculaire atrofie en chronische residuele neuralgie. Surg Clin North Am. 1993. 73(3): 571-581.