PMC

Discussion

Zoals eerder vermeld, is galblaaskanker een zeer zeldzame maligniteit. De ziekte is niet alleen zeldzaam, maar heeft ook een zeer hoge mortaliteit. Dit is te wijten aan het gebrek aan vroege symptomatologie, waardoor de meeste patiënten zich in een gevorderd stadium van de presentatie en diagnose bevinden. In gebieden met de hoogste incidentie, zoals India en Pakistan, is de gemeenschappelijke noemer onder degenen met het hoogste risico een chronische ontsteking van de galblaaswand met daaropvolgende celproliferatie. De meest voorkomende oorzaak van deze ontsteking zijn grote galstenen van meer dan 3 cm of een chronische infectie met Salmonella typhi. Hoewel 75-90% van de galblaaskankers een voorgeschiedenis van galstenen had, vertoonde slechts 0,3-3% van de cholecystectomieën die werden uitgevoerd voor verondersteld goedaardige galstenen, galblaaskanker.

Weinig specifieke risicofactoren zijn geïdentificeerd voor galblaascarcinoom; er zijn echter veel correlaties betrokken bij de incidentie ervan. Tot deze risicofactoren behoren grote galstenen, vrouwelijk geslacht, leeftijd boven de 65 jaar, porseleinen galblaas, galblaaspoliepen groter dan 10 mm, overgewicht, chronische infectie secundair aan salmonella en helicobacter, congenitale biliaire cysten, anomale pancreaticobiliary junction, blootstelling aan aflatoxine en diabetes.

Er zijn vier belangrijke klinische scenario’s die een arts kan tegenkomen bij het diagnosticeren van een patiënt met galblaaskanker. Een maligniteit kan preoperatief worden vermoed op grond van de klinische presentatie. De kanker kan incidenteel worden gevonden op radiologische beeldvorming. De verdenking kan intraoperatief ontstaan bij een patiënt die een cholecystectomie ondergaat voor een vermeende goedaardige galblaasaandoening, en ten slotte en het vaakst, door een incidenteel gediagnosticeerde maligniteit bij pathologisch onderzoek na een eenvoudige cholecystectomie.

Bij symptomatische patiënten is pijn de meest voorkomende presentatie, gevolgd door anorexie, misselijkheid en/of braken. Malaise en gewichtsverlies zijn meer onheilspellende symptomen en duiden op een verder gevorderde ziekte. Patiënten die zich presenteren met symptomen die meer wijzen op acute cholecystitis hebben daarentegen vaak een vroeger ziektestadium en een betere prognose op lange termijn. Obstructieve geelzucht wijst meestal op directe invasie in de galboom en draagt een slechte prognose met zich mee.

Zoals bij alle vormen van kanker is stadiëring van cruciaal belang. De TMN-richtlijnen geven eenvoudige overlevingsstatistieken en behandelingsrichtlijnen voor galblaaskanker (tabel 1).

De overlevingskansen voor deze kankers zijn dan gebaseerd op TMN-stadiëring, waarbij stadium 1 staat voor T1-ziekte met een 5-jaarsoverlevingskans van 50%. De overlevingskansen dalen dramatisch naarmate de ziekte vordert. De 5-jaars overleving was 29% voor stadium 2 (T2), 8% voor stadium 3a (T3), 7% voor stadium 3b (N1), 3% voor stadium 4a (T4), en tenslotte 2% voor stadium 4b (N2 of M1) .

De behandeling van galblaaskanker is gebaseerd op het TMN-stadium. Tis of T1a kunnen worden behandeld met eenvoudige cholecystectomie. Elke patiënt met T1b of hoger (alle vier van deze patiënten) heeft baat bij een uitgebreide cholecystectomie met 2 cm negatieve levermarges. Dit moet ook een negatieve marge op de cystische ductus omvatten; als deze marge betrokken is, is er overlevingsvoordeel bij een CBD-resectie en hepatico-jejunostomie naar niet-betrokken weefsel. Bij alle verdachte gevallen moet eerst een diagnostische laparoscopie worden verricht omdat bij 23% van de gevallen sprake is van uitgezaaide kanker die niet op beeldvorming is te zien. Als galblaaskanker intra-operatief wordt vermoed, moet de procedure worden omgezet in een open procedure om morsen tijdens de ingreep te voorkomen.

Wat onze vier patiënten betreft, had de eerste patiënte twee risicofactoren die haar aanleg gaven voor galblaascarcinoom. Deze omvatten vrouwelijk geslacht en chronische H. pylori infectie. Deze patiënte presenteerde zich met RUQ-pijn en rugpijn gedurende 2 maanden, evenals een onbedoeld gewichtsverlies van 13 pond. Echografie toonde een opgezwollen galblaas, en CT-scan toonde een verdachte galblaasmassa zonder aanwijzingen voor acute cholecystitis. Pathologisch onderzoek bij deze patiënt wees uit dat het om een adenocarcinoom ging. Onze volgende patiënt had vijf risicofactoren. Deze waren: vrouwelijk geslacht, leeftijd > 65 jaar, diabetes mellitus, cholelithiasis, en obesitas. Deze patiënt presenteerde zich met buikpijn gedurende 1 week en werd uiteindelijk gediagnosticeerd met acute cholecystitis. Deze patiënt bleek incidenteel adenocarcinoom te hebben op pathologie. Onze derde patiënt had vier risicofactoren, waaronder vrouwelijk geslacht, leeftijd > 65 jaar, obesitas en cholelithiasis. Deze patiënte presenteerde zich met RUQ-pijn en bleek emfysemateuze cholecystitis te hebben met mogelijk een galblaasneoplasma. Onze laatste patiënte was ook een vrouw ouder dan 65 jaar, met cholelithiasis en acute cholecystitis. Zij presenteerde zich met epigastrische buikpijn en bleek een galblaasmassa te hebben met een onregelmatige verdikking van de galblaaswand die verdacht was voor maligniteit. De pathologie leverde een galblaascarcinoom op.

Uit de literatuur blijkt dat de risicofactoren voor galblaascarcinoom niet specifiek zijn en dat de presentatie moeilijk te onderscheiden is van goedaardige pathologieën zoals cholecystitis. De belangrijkste onderliggende risicofactoren voor galblaascarcinoom zijn cholelithiasis en het vrouwelijk geslacht. Bij onze patiënten hadden drie van de vier galstenen. Al onze patiënten waren vrouw en drie van de vier waren ouder dan 65 jaar. Een verhoogde BMI is ook in verband gebracht met een verhoogd risico op galblaaskanker. Twee van onze patiënten hadden volgens hun BMI obesitas, één had overgewicht en één had een normaal/gezond BMI. Een van onze patiënten had diabetes, twee patiënten presenteerden zich met acute cholecystitis, en een van onze patiënten had een voorgeschiedenis van H. pylori infectie. Gezien de zeldzame incidentie van deze ziekte, zijn vier gevallen die zich in de loop van één maand in één instelling presenteerden zeer ongebruikelijk. In de loop van 14 jaar heeft het NBI slechts 21 gevallen van galblaaskanker gehad. Beeldvorming met behulp van echografie en CT-scan en het postoperatief opsturen van alle galblazen voor pathologisch onderzoek lijken de beste manieren te zijn om patiënten met een goedaardige ziekte te onderscheiden van patiënten met een kwaadaardige ziekte.