Een taskforce uit 2016, bijeengeroepen door nationale genootschappen waaronder de Society of Critical Care Medicine (SCCM) en de European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), heeft een nieuwe definitie van sepsis voorgesteld, Sepsis-3 genoemd (1). In het nieuwe voorstel wordt sepsis gedefinieerd als een levensbedreigende orgaanstoornis die wordt veroorzaakt door een ontregelde reactie van de gastheer op een infectie (1-3). In de nieuwe definitie wordt niet langer gebruik gemaakt van de criteria van het host inflammatory response syndrome (SIRS) voor de identificatie van sepsis en wordt de term ernstige sepsis geschrapt. Een eerdere definitie van sepsis, Sepsis-1, werd ontwikkeld tijdens een consensusconferentie in 1991 (4), waar SIRS-criteria werden vastgesteld. Er werden vier SIRS-criteria gedefinieerd, namelijk tachycardie (hartslag >90 slagen/min), tachypneu (ademhalingsfrequentie >20 ademhalingen/min), koorts of hypothermie (temperatuur >38 of <36 °C), en leukocytose, leukopenie, of bandemie (witte bloedcellen >1.200/mm3, <4.000/mm3 of bandemie ≥10%). Patiënten die voldeden aan twee of meer van deze criteria voldeden aan de definitie van SIRS, en Sepsis-1 werd gedefinieerd als infectie of vermoedelijke infectie die leidde tot het ontstaan van SIRS. Sepsis gecompliceerd door orgaanstoornissen werd ernstige sepsis genoemd, die kon leiden tot septische shock, gedefinieerd als “door sepsis veroorzaakte hypotensie die aanhoudt ondanks adequate vloeistofreanimatie”. Een task force uit 2001 (5) erkende de beperkingen van deze definities, maar stelde geen alternatieven voor bij gebrek aan ondersteunend bewijsmateriaal. Zij breidden echter wel de lijst van diagnostische criteria uit, wat resulteerde in de invoering van Sepsis-2. Om de diagnose sepsis volgens de Sepsis-2-definitie te krijgen, moet een persoon, net als bij Sepsis-1, ten minste 2 SIRS-criteria hebben en een bevestigde of vermoede infectie (4-6). In feite zijn de definities van sepsis en septische shock meer dan twee decennia ongewijzigd gebleven.
Als onderdeel van de 2016 SCCM/ESICM-evaluatie van criteria voor het identificeren van septische patiënten, vergeleek de taakgroep traditionele SIRS-criteria met andere methoden, waaronder het Logistic Organ Dysfunction System (LODS) en Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) -scoring. Op basis van deze analyse hebben de auteurs het gebruik van SOFA-scores aanbevolen om de ernst van de orgaaninsufficiëntie bij een potentieel septische patiënt te beoordelen (tabel 1). De voorspellende waarde van SIRS-criteria en SOFA-scores voor mortaliteit bij sepsispatiënten werd vergeleken door het analyseren van gegevens uit de gezondheidsdossiers van de databases van de Universiteit van Pittsburgh en Kaiser Permanente (3). Bij ernstig zieke patiënten met verdenking op sepsis was de voorspellende waarde van de SOFA-score voor sterfte in het ziekenhuis beter dan die van de SIRS-criteria (oppervlakte onder de receiver operating characteristic curve 0,74 versus 0,64). Patiënten die voldoen aan de SOFA-score hebben een voorspelde mortaliteit van ≥10%. Hoewel de voorspellende capaciteit van SOFA en LODS vergelijkbaar was, wordt SOFA beschouwd als gemakkelijker te berekenen, en werd daarom aanbevolen door de task force (1-3). Andere studies hebben het idee ondersteund dat SIRS geen ideale marker voor sepsis is. Kaukonen et al. (8) evalueerden de aanwezigheid van SIRS-criteria bij 109.663 patiënten met infectie en orgaanfalen. In deze studie werd 12% van de patiënten geclassificeerd als hebbende een SIRS-negatieve sepsis (d.w.z. <2 SIRS-criteria). Bovendien zijn SIRS-criteria aanwezig bij veel gehospitaliseerde patiënten, waaronder patiënten die nooit een infectie ontwikkelen en nooit nadelige uitkomsten hebben (9,10).
Het gebruik van SOFA-scoring in klinische studies wordt al vaak uitgevoerd en vormt een routineonderdeel van de gegevensverzameling voor klinische studies op de intensive care unit (ICU). Echter, de complexiteit van de methode, het ontbreken van de vereiste gegevens voor veel patiënten, en de bezorgdheid dat het kan leiden tot late identificatie in vergelijking met andere methoden, verhogen de mogelijkheid dat het gebruik ervan volgens de Sepsis-3-methode in de klinische praktijk onpraktisch kan blijken. Erkennend deze praktische beperkingen, beschreef de 2016 SCCM/ESICM taakgroep een vereenvoudigde methode genaamd “quick SOFA” om de identificatie van patiënten met een potentieel risico op overlijden door sepsis te vergemakkelijken (1-3). Deze score is een aangepaste versie van de Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment score (SOFA). qSOFA bestaat uit slechts drie componenten die elk één punt krijgen toegewezen (tabel 2). Een qSOFA score van ≥2 punten wijst op orgaan disfunctie.
Tabel 2
| qSOFA (Quick SOFA) Criteria | Punten |
|---|---|
| Respiratoire snelheid ≥22/min | 1 |
| Gewijzigde mentale status | 1 |
| Systolische bloeddruk ≤100 mmHg | 1 |
Kritiek op deze nieuwe methoden is er wel degelijk en er zijn gegevens opgedoken die de beperkingen van de nieuwe definities illustreren, met name bij de vroege opsporing van sepsis. Williams et al. (11) voerden onlangs een prospectieve database studie uit in een tertiair Australisch medisch centrum dat tot doel had de prognostische impact van SIRS te bepalen en de diagnostische nauwkeurigheid van SIRS en qSOFA te vergelijken. In deze studie van 8871 patiënten van de spoedeisende hulp, van wie er 4.176 (47,1%) SIRS hadden, was SIRS geassocieerd met een verhoogd risico op orgaan disfunctie (RR 3,5) en mortaliteit bij patiënten zonder orgaan disfunctie (OR 3,2). SIRS en qSOFA vertoonden een vergelijkbare discriminatie voor orgaan disfunctie (AUROC 0,72 vs. 0,73). qSOFA was specifiek maar slecht sensitief voor orgaan disfunctie (respectievelijk 96,1%, 29,7%). In een andere studie in Griekenland, waar 3346 infecties buiten de ICU en 1.058 infecties op de ICU werden geanalyseerd, bood de qSOFA score onvoldoende sensitiviteit voor vroege risicobeoordeling (12). Dit toont duidelijk aan dat het gebruik van de qSOFA-score het risico inhoudt dat vroege identificatie van sepsis ontbreekt, terwijl behandeling het meest effectief is. De prognostische nauwkeurigheid tussen SIRS criteria en qSOFA score voor ziekenhuismortaliteit is een punt van discussie. Een nieuwe grote retrospectieve cohortanalyse onder 184.875 patiënten in 182 Australische en Nieuw-Zeelandse intensive care units (ICU’s) toonde aan dat de SOFA-score superieur was in het voorspellen van sterfte in het ziekenhuis, maar dat de SIRS-criteria een grotere prognostische nauwkeurigheid hebben voor sterfte in het ziekenhuis dan de qSOFA-score (13). Andere studie van de spoedeisende hulp onder 879 patiënten die zich op de spoedeisende hulp presenteerden met vermoedelijke infectie, vond dat het gebruik van qSOFA resulteerde in een grotere prognostische nauwkeurigheid voor in-hospitale mortaliteit dan SIRS of ernstige sepsis (14).
Het algehele effect van de aanbevelingen van de SCCM/EISCM-taskforce uit 2016 is eliminatie van het concept sepsis zonder orgaanschade, herdefiniëring van de klinische criteria voor het identificeren van echte sepsisgevallen, en herdefiniëring van de klinische criteria voor septische shock. Dit zal waarschijnlijk de nauwkeurigheid van de epidemiologie van sepsis en de ziekenhuiscodering verbeteren en kan de resultaten verbeteren.
De invoering van de Sepsis-3-definitie is nog relatief nieuw in de kritieke zorgliteratuur, maar gezien het gemak van de SOFA-berekening en de hoge specificiteit van de SOFA/qSOFA-scores, zal deze waarschijnlijk worden aangenomen als een consensusdefinitie voor toekomstig klinisch onderzoek. Echter, zoals benadrukt door Williams et al. (11), is een beperking van de nieuwe definitie de slechte gevoeligheid van het qSOFA scoresysteem, waardoor het waarschijnlijk niet kan worden gebruikt als een screeningsinstrument voor vroege sepsis, het stadium waarin behandeling het meest effectief is. Hoewel de SOFA score de meeste prognostische nauwkeurigheid heeft voor sterfte in het ziekenhuis, is het nog niet duidelijk welke SIRS criteria of qSOFA score meer prognostische nauwkeurigheid heeft voor sterfte en is er meer onderzoek nodig. Bovendien gebruiken veel zorginstellingen momenteel de vorige sepsisdefinitie als onderdeel van het protocol voor spoedeisende hulp en ICU en de implementatie van de nieuwe aanbevelingen zal financiering vereisen om wijziging van protocollen en herscholing van zorgverleners mogelijk te maken.