Zijn: Mirtazapine is een uniek antidepressivum dat zowel serotonerge als noradrenerge versterking teweegbrengt door blokkade van de α2-autoreceptor en de α2-heteroreceptor.1 Het is ook een 5-HT2-blokker, waardoor het een potentieel anxiolytisch middel is.2 In het algemeen lijkt mirtazapine een nuttig middel te zijn bij patiënten met een depressie die gepaard gaat met angstsymptomen.3 In het volgende geval wordt een patiënte beschreven bij wie dysthymie was vastgesteld en die paniekaanvallen kreeg na verhoging van haar dosis mirtazapine, een effect dat nog niet eerder was beschreven.
Casusverslag. Mevrouw A was een 23-jarige getrouwde vrouw met de diagnose dysthymie (DSM-IV). Voorafgaand aan haar presentatie had ze geen psychotrope middelen gebruikt. Ze beschreef een onopvallende medische voorgeschiedenis en gebruikte geen voorgeschreven medicijnen; gebruikte geen alcohol; ontkende het gebruik van verboden middelen, tabaksproducten of kruidenmedicijnen; en dronk 1 tot 2 koppen koffie per dag. Mevrouw A ontkende enige significante psychosociale stressfactoren of een significante psychiatrische familiegeschiedenis. De recente laboratoriumresultaten lieten een negatieve zwangerschapstest zien en een volledig bloedbeeld, serumchemie en schildklierstimulerend hormoon waren allemaal binnen de normale grenzen. Mevrouw A stemde in met een proefbehandeling met mirtazapine van 15 mg/dag gedurende 2 weken en verdroeg de dosering zonder problemen. Bij haar vervolgafspraak werd de dosis mirtazapine verhoogd tot 30 mg/dag om haar resterende depressieve symptomen aan te pakken. Binnen 2 dagen na de verhoging van de dosis kreeg mevrouw A een paniekaanval bestaande uit hartkloppingen, kortademigheid, zweten, misselijkheid, opvliegers en de gedachte dat ze haar verstand zou verliezen. Haar man bracht haar naar de eerste hulp, waar ze werd onderzocht en alprazolam 0,5 mg kreeg voorgeschreven, die ze naar behoefte moest innemen, waarna ze werd ontslagen. Mevrouw A had de volgende week verschillende paniekaanvallen, en ook deze werden verlicht door het nemen van alprazolam. Besloten werd de mirtazapine terug te brengen tot 15 mg/dag om te zien of de verhoogde dosis verantwoordelijk zou kunnen zijn voor de paniekaanvallen; de paniekaanvallen stopten vervolgens. Na 1 week werd de mirtazapine verhoogd tot 30 mg/dag om de resterende depressieve symptomen te behandelen. Helaas kreeg de patiënte paniekaanvallen 1 dag na de dosisescalatie. Er werd besloten om van middel te veranderen, en venlafaxine met verlengde afgifte (XR) werd gestart met 37,5 mg/dag na een uitloopperiode van 4 dagen. De venlafaxine XR werd na 2 weken verhoogd tot 75 mg/dag en na 1 maand getitreerd tot 150 mg/dag zonder paniekaanvallen.
Mirtazapine is bekeken bij de behandeling van paniekstoornis in een dubbelblind onderzoek bij 27 patiënten die ofwel met mirtazapine ofwel met fluoxetine werden behandeld.4 Mirtazapine heeft gunstige resultaten laten zien in 4 open-label onderzoeken en een case serie.5-9 Er is echter een gevalsbeschrijving van een paniekaanval die optrad tijdens het staken van mirtazapine.10 De paniekaanvallen waren onverwacht, maar zouden kunnen zijn opgetreden als gevolg van een toenemende serotonerge transmissie die een kortstondige angst veroorzaakte die vergelijkbaar is met die welke soms wordt gezien bij het gebruik van serotonineheropnameremmers.10 Het gepresenteerde geval onderstreept de noodzaak voor clinici om waakzaam te zijn voor bijwerkingen bij het voorschrijven van antidepressiva.