Discussie
Bacteriële infecties van de nagels worden veroorzaakt door Gram-negatieve bacteriën, meestal P. aeruginosa, maar kunnen ook veroorzaakt worden door Klebsiella spp. en Gram-positieve bacteriën zoals Staphylococcus aureus.1,2P. aeruginosa is de meest voorkomende verwekker van bacteriële nagelinfecties, hoewel deze zelden wordt gerapporteerd.3P. aeruginosa is een Gram-negatieve, aerobe, coccobacillus die behoort tot de familie van de Pseudomonadaceae. Deze ziekteverwekkers zijn wijdverspreid in de natuur, en bewonen grond, water, planten en dieren (inclusief mensen).
Meer dan de helft van alle klinische isolaten produceert de blauwgroene pigmenten pyoverdine en pyocyanine.2P. aeruginosa is een opportunistische menselijke ziekteverwekker die long-, nier- en urineweginfecties kan veroorzaken en zelfs systemische infecties. Het kan ook betrokken zijn bij weke delen infecties, huid- en nagelinfecties bij immunocompetente personen en patiënten met immuundeficiëntiesyndroom. P. aeruginosa maakt geen deel uit van de normale huidflora, zodat Pseudomonas-infecties van de intacte nagel zeldzaam zijn. Wanneer infectie optreedt, koloniseert P. aeruginosa vochtige delen van de huid, axillae, anogenitale regio’s, en retroauriculaire gebieden.
De pathogenese van nagelinfecties veroorzaakt door P. aeruginosa is niet volledig opgehelderd. Er moet rekening worden gehouden met predisponerende factoren: onycholysis, onychotillomanie, microtrauma aan de nagelvouw, chronische paronychia, chronische blootstelling aan water, zeep of detergenten, en geassocieerde nagelaandoeningen, zoals psoriasis.4
Onycholysis wordt gekenmerkt door afscheiding van de nagelplaat van het nagelbed; het wordt gevolgd door secundaire Pseudomonas-infectie, vooral wanneer de nagels worden blootgesteld aan een warme en vochtige omgeving. Er zijn verschillende oorzaken voor onycholyse bekend, waaronder psoriasis, onychomycose, gele nagelsyndroom, contactdermatitis, medicatie (doxycycline), endocriene aandoeningen (verworven hypoparathyreoïdie),5 voortdurend plaatselijk trauma, vooral bij ouderen. Chloronychia komt vaker voor bij huisvrouwen, kappers, afwassers, bakkers en medisch personeel, en kan worden beschouwd als een beroepsgebonden ziekte.6
Kleine afsnijdsels van de aangetaste nagel en/of subunguale debris moeten voor onderzoek naar het laboratorium worden gestuurd. Gram-kleuring wordt uitgevoerd met Gram-negatieve staafjes zonder bijzondere rangschikking; op cetrimide agar medium drukt P. aeruginosa pyocyanine uit, een blauwgroen exopigment, en de kolonies zijn plat, groot en ovaal, met een karakteristieke fruitige geur.
Recent werd een sterke relatie gemeld tussen schimmel- en P Aeruginosa infectie van de nagel: schimmelinfectie stimuleert bacteriële kolonisatie binnen de nagel en overgroei van P Aeruginosa in cultuur remt de isolatie van de schimmel.7 De differentiële diagnose omvat subschimmel hematoom, maligne melanoom, infecties veroorzaakt door andere pathogenen zoals Aspergillus, Candida en Proteus, en chemische blootstelling aan oplossingen die pyocyanine of pyoverdine bevatten.8
De behandeling van chlooronychia, vooral bij ouderen, is in veel gevallen moeilijk en aanbevelingen op basis van klinisch onderzoek ontbreken.3 In het verleden was verwijdering van de gehele nagel een therapeutische optie, maar tegenwoordig niet meer. De behandeling bestaat uit het afsnijden van de losgekomen nagelplaat, het tweemaal daags borstelen van het nagelbed met een 2% natriumhypochlorietoplossing, het voorkomen van herhaalde onderdompeling door het dragen van katoenen en latex handschoenen en het topisch en oraal toedienen van antibiotica.
Topisch zilversulfadiazine, ciprofloxacine, en gentamicine zijn ook gemeld als waardevolle therapeutische opties.9 Plaatselijke antibiotica (polymyxine B of bacitracine) 2-4 maal daags gedurende 1-4 maanden zijn effectief gebleken bij immunocompetente patiënten.6 Bij twee patiënten met het verworven immuundeficiëntiesyndroom was een topische therapie met nadifloxacine gedurende enkele weken eenmaal daags curatief.4 Wanneer de patiënt niet de voorkeur geeft aan topische therapie, moet orale ciprofloxacine gedurende 2-3 weken worden aanbevolen.
Pseudomonas-infecties van de nagels worden, indien nodig, behandeld met fluorochinolonen, in vergelijking met andere bacteriële nagelinfecties waarvoor een kweek- en gevoeligheidstest nodig is. Dit is de reden om gemakkelijk te herkennen, door eenvoudige klinische observatie van de kleur van de nagels, vooral bij oudere personen, om onnodig laboratoriumonderzoek te vermijden en tijd te besparen.