Pijnmeting: Review of Current Tools

De beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg die pijn behandelen, hebben behoefte aan objectieve maatstaven die zowel emotionele als zintuiglijke aspecten van de pijnervaring van een patiënt omvatten. Dit is verre van een gemakkelijke taak.

Pijn is inherent subjectief en kan worden beschouwd als een emotionele reactie op een persoonlijke ervaring. In feite is emotioneel lijden een belangrijk en misschien ondergewaardeerd aspect van aanhoudende pijn.1 Tegelijkertijd is pijn alomtegenwoordig en bekend bij iedereen en blijft het een van de meest voorkomende redenen dat Amerikanen een beroep doen op de gezondheidszorg.2

Actute pijn is over het algemeen eenvoudiger te kwantificeren dan chronische pijn. Het meten van de reactietijd van verschillende niveaus van schadelijke stimulatie in een experimentele setting kan een objectieve maatstaf zijn voor zowel mensen als dieren. Bij chronische pijn is er echter vaak geen duidelijke schadelijke prikkel. Het wordt meestal gemeten op basis van het zelfrapport van de patiënt of op basis van observatie van het gedrag van de patiënt, wat kan leiden tot onbetrouwbare resultaten.3

Current Pain Metrics

Reguliere pijnbeoordelingen zijn een belangrijk onderdeel van chronische pijntherapie. Het ideale instrument voor pijnmeting zou een numerieke score of een andere objectieve metriek opleveren, gemakkelijk toe te passen zijn, gemakkelijk te begrijpen zijn door patiënten, en reproduceerbare resultaten opleveren met een goede specificiteit en sensitiviteit. Er bestaat een aantal klinisch geteste en gevalideerde pijnschalen (klik hier voor een volledige lijst).4-28

Een van de meest gebruikte pijnschalen in de VS is de visueel analoge schaal (VAS).29 Bij gebruik van de VAS krijgt de patiënt een lijn van 100 mm te zien en wordt hem gevraagd het gedeelte van de lijn aan te wijzen dat zijn of haar pijn beschrijft, waarbij het linkeruiteinde van de schaal “geen pijn” betekent en het rechteruiteinde “de ergst denkbare pijn”. De bekendste pediatrische pijnschaal is de Wong-Baker FACES schaal, waarbij het kind 6 gezichten te zien krijgt – van een lachend blij gezicht tot een krachtig huilend gezicht – en gevraagd wordt welk gezicht het beste zijn of haar huidige pijnniveau weergeeft.20

Pijn manifesteert zich op talloze manieren (functionele beperkingen, emotionele symptomen, lichamelijke sensaties en gedragsveranderingen), en de clinicus moet voorzichtig zijn bij het kiezen van het pijnbeoordelingsinstrument dat het meest overeenkomt met de symptomen en omstandigheden van de patiënt. Dit kan op zichzelf al verwarring veroorzaken, omdat pijnschalen niet onderling uitwisselbaar zijn – een score van 10 op de ene schaal is niet altijd gelijk aan dezelfde score op een andere. Bovendien kunnen pijnschalen niet alleen de pijnintensiteit meten, maar ook rekening houden met aspecten die in de loop van de tijd veranderen, zoals functionele beperkingen, emotionele overwegingen en gedrag.

Om deze maten vast te stellen, vertrouwen pijnschalen op het zelfrapport van de patiënt, een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, of, in sommige gevallen, een ouder, familielid, of verzorger. Zelfrapportages kunnen al dan niet consistent zijn in de tijd, maar zijn gevalideerd in veel onderzoeken naar pijnbeoordelingen.

De taal van pijn is cruciaal voor een betrouwbare evaluatie ervan. Langere, uitgebreidere beschrijvingen van pijn kunnen voor de patiënt gemakkelijker te begrijpen en te categoriseren zijn dan pijnbeschrijvingen als “matige pijn” of “pijn die erger wordt”.

Het kan ook klinisch zinvol zijn om pijn niet te beoordelen in termen van pijnintensiteit, maar eerder in termen van hoeveel en op welke manieren die pijn interfereert met het functioneren. Een chronische pijnpatiënt kan het bijvoorbeeld relevanter vinden om comfortabel een film te kunnen uitzitten dan om 1 punt te zakken op een numerieke beoordelingsschaal. Pijnschalen kunnen verder emotionele componenten van pijn en symptomen van psychische nood, zoals depressie, angst en stress verwaarlozen.

Ondanks prijzenswaardige inspanningen om meetmethoden te ontwikkelen die nauwkeurig en consistent pijnniveaus in de tijd meten, volbrengt geen van de vele beschikbare instrumenten deze taak perfect. Om die reden werd de Indiana Polyclinic Combined Pain Scale (IPCPS) 15 jaar geleden ontwikkeld om de breedte te bieden die bepaalde chronische pijnpatiënten nodig hebben, de eenvoud die nodig is voor een hectische klinische praktijk, en de veelzijdigheid om een breed scala van patiënten tegemoet te komen.

Nieuwe beoordelingsschalen

De IPCPS bestaat uit een gecombineerde pijnschaal, een gecombineerde functieschaal, een gecombineerde depressieschaal, en de gecombineerde angstschaal (zie Tabellen 1-4). De nieuwe beoordelingsinstrumenten, die door de auteurs werden ontwikkeld, proberen rekening te houden met het volledige spectrum van de pijnervaring en kunnen een nauwkeurigere manier bieden om chronische pijn te beoordelen en te documenteren.

Download Tabel 1 PDF

Download Tabel 2 PDF

Download Tabel 3 PDF

Download Tabel 4 PDF

Hoe IPCPS de pijnintensiteit meet

IPCPS meet de pijnintensiteit op de bekende 11-puntsschaal waarbij 0 “geen pijn” betekent en 10 “de ergst denkbare pijn”.” Opvallender dan de cijfers op de schaal zijn echter de duidelijke definities van de verschillende pijntoestanden. Met deze toegevoegde beschrijvingen, samen met voorbeelden, zijn pijnpatiënten misschien beter in staat om hun eigen pijnintensiteitservaringen te contextualiseren en te evalueren.

Het eerste rapport wordt door de patiënt ingevuld zonder hulp van het zorgteam. Tijdens de afspraak bespreekt de arts het ingevulde formulier met de patiënt (en eventuele begeleiders). Iedereen is vrij om vragen te stellen. Met enige discussie en verduidelijking kan de patiënt een beter begrip krijgen van de pijnintensiteitsscore en kan hij of zij zijn of haar oorspronkelijke rapport herzien om onnodige fouten of ongepast hoge of lage gerapporteerde scores te elimineren.

Omdat de pijnintensiteit bij chronische pijnpatiënten kan fluctueren, is het belangrijk voor clinici om de pijn met IPCPS frequent en consistent te evalueren.

Hoe IPCPS functionele beperkingen opneemt

Chronische pijn belemmert de functie en kan op zijn beurt van invloed zijn op het welzijn, de onafhankelijkheid en het vermogen van de patiënt om de normale activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren. Een standaard meting van functie is de Functional Independence Measure (FIM), een 18-item vragenlijst die 13 motorische functies (waaronder eten, verzorgen en baden) en 5 cognitieve functies (waaronder expressie, sociale interactie, en geheugen) beschrijft, die patiënten individueel beoordelen op een schaal van 0 tot 7.30 Hoe hoger de score, hoe onafhankelijker de patiënt is in het uitvoeren van die taak. De FIM-schaal vereist dat de clinicus getraind is in het gebruik ervan en de patiënt observeert terwijl hij of zij specifieke taken uitvoert.

De IPCPS gebruikt een aangepaste FIM-schaal, waardoor deze goed werkt voor een breed scala van aandoeningen en consistent blijft met het pijnintensiteitsgedeelte van de IPCPS. De FIM-schaal werd gewijzigd van de oorspronkelijke schaal van 0 tot 7 in een 11-puntenschaal met 0 voor “perfect functioneren” en 10 voor “volledige invaliditeit”. Patiënten mogen ook zelf hun beoordeling geven in plaats van deze te laten beoordelen door een gezondheidswerker. Net als bij de pijnintensiteitsschaal wordt elk cijfer in woorden beschreven, zodat de patiënt zijn of haar functionele beperkingen kan contextualiseren.

Hoe IPCPS depressie en angst integreert

Schaamte, schuld, vernedering, verlegenheid en mentale nederlaag worden gecategoriseerd als “zelfbewuste emoties”, en komen significant vaker voor bij chronische pijnpatiënten in vergelijking met controlepatiënten.31 Dergelijke zelfbewuste emoties verergeren het niveau van pijnintensiteit, en mentale verslagenheid is significant gerelateerd aan invaliditeit.31 Catastroferen kan ook chronische pijn verergeren.32

Terwijl kunnen chronische pijnpatiënten die worden gevraagd om hun interne ervaringen te kwantificeren, hun depressieve symptomen overschatten.33 Naast items met betrekking tot depressie en angst in pijnbeoordelingsschalen, zijn er gevalideerde beoordelingsinstrumenten die kunnen worden gebruikt om deze symptomen specifiek te meten. Deze beoordelingssystemen zijn echter soms ingewikkeld of vereisen een speciaal opgeleide arts om de test uit te voeren.34

Het rapporteren van depressie- en angstscores in een VAS-formaat maakt het mogelijk om de patiënt gedurende een bepaalde periode vaak te evalueren, waardoor een reeks scores kan worden verkregen die inzicht kunnen geven in de progressie van de symptomatologie, pijn en behandelingsresultaten.35 Omdat VAS-scores numeriek zijn, vermijden ze alfabetiserings-, taal- of culturele barrières die kunnen ontstaan wanneer clinici proberen om patiënten hun gemoedstoestand te laten beschrijven.36 Over het algemeen zijn VAS-tests eenvoudig, gemakkelijk toe te dienen, snel, goedkoop en praktisch voor real-world drukke klinieken met diverse patiëntenpopulaties.37

Het Indiana Polyclinic-team streefde ernaar om de metriek voor de emotionele component van de beoordelingsschaal zo in te stellen dat deze depressie en angst nauwkeurig zou kunnen classificeren op een manier die de patiënt in staat zou stellen om zijn of haar emotionele status correct en objectief zelf te rapporteren. Hoewel angst en depressie beide psychische aandoeningen zijn die pijn kunnen beïnvloeden, vereisen zij afzonderlijke schalen omdat het fundamenteel verschillende toestanden zijn.

Het is belangrijk om te erkennen dat de diagnose van een depressieve stoornis (MDD) niet vereist dat de patiënt zich depressief voelt. Anhedonie samen met andere symptomen zoals vermoeidheid en verminderde concentratie volstaan voor de diagnose MDD. Om die reden werd “levensvreugde” aan de vragenlijst toegevoegd om patiënten met een zekere mate van anhedonie beter te kunnen identificeren.

Het gebruik van de IPCPS in de praktijk

De IPCPS bestaat uit 4 testinstrumenten met een vergelijkbaar ontwerp, die elk zowel verbale beschrijvingen als numerieke waarderingen voor patiënten bieden. Gebaseerd op de ervaring van de Indiana Polikliniek gedurende de afgelopen 15 jaar, is het het meest nuttig om alle 4 de testen af te nemen bij complexe en chronische pijn patiënten, zelfs diegenen die niet bijzonder depressief lijken of die geen merkbare mate van functionele beperking vertonen. Hoewel deze testinstrumenten op het eerste gezicht veelomvattend lijken, raken ze na de eerste paar keer gebruik vertrouwd bij de patiënt. Patiënten kunnen deze vier aspecten van hun leven (pijnintensiteit, functie, depressie en angst) dan in enkele minuten beoordelen. De tekstuele beschrijvingen van de verschillende beoordelingen kunnen ook dienen als springplank voor meer diepgaande discussies over de ervaringen van de patiënt.

Verder onderzoek is nodig om IPCPS te valideren en te vergelijken met meer gevestigde pijnschalen (Alle schalen zijn beschikbaar om te downloaden)

Addiction Monitoring Tool for Chronic Pain

De risico’s en voordelen van langdurige opioïdtherapie voor chronische pijnbestrijding kunnen in de loop van de tijd evolueren. Persoonlijke of familieanamnese van verslaving is een veel voorkomend risico dat geassocieerd wordt met mogelijk misbruik en verslaving, terwijl psychosociale kwesties en comorbide medische en geestelijke gezondheidsproblemen dynamische factoren kunnen zijn.38

De Screening Tool for Addiction Risk (STAR) werd ontwikkeld om te beoordelen op mogelijk afwijkend gedrag bij patiënten die beginnen met langdurige opioïdtherapie.39 De STAR is bedoeld om te worden gebruikt vóór het begin van een langdurige opioïdenbehandeling en houdt rekening met verschillende psychosociale factoren en andere middelengerelateerde risico’s.39 Sommige vragen in de oorspronkelijke versie van de STAR beperken de voortdurende beoordeling van psychosociale factoren. Andere belangrijke vragen met betrekking tot meer ernstige afwijkende gedragingen ontbreken ook.40

Daarom heeft de Indiana Polyclinic, in Indianapolis, met toestemming van de ontwikkelaars van de STAR een aangepaste versie gemaakt om rekening te houden met mogelijke veranderingen die kunnen optreden in de loop van langdurige opioïdtherapie, evenals illegale gedragingen. De herziening van de STAR-IPC bevat in totaal 15 vragen, is gemakkelijk te scoren en vergt minder dan 5 minuten om in te vullen (tabel 5). Wanneer het wordt gebruikt in combinatie met andere risicomanagementstrategieën, kan het helpen potentiële risico’s aan het licht te brengen, veranderingen in het niveau van monitoringpraktijken aanbevelen, of doorverwijzingen voor verslavingsbehandeling of het helemaal stoppen met opioïden rechtvaardigen.

Download Tabel 5 PDF

Er zijn verschillende beperkingen aan de STAR-IPC-versie. Het is niet bedoeld als leugendetector en mag niet worden gebruikt zonder aanvullende controlestrategieën, zoals drugscreening, communicatie met andere zorgverleners en de familieleden van de patiënt, inspectie van medische dossiers, en PDMPs. De herziene versie is niet gevalideerd en vereist aanvullend onderzoek. Het kan verder worden verbeterd door het toevoegen van een vraag over het gebruik van benzodiazepines.

Acknowledgements: De auteur wil Jo Ann LeQuang en Scott de Long van LeQ Medical in Angleton, Texas, bedanken die hebben geholpen met het bewerken en proeflezen van dit manuscript. De auteur is ook Teresa Hall, OT, dankbaar voor haar cruciale bijdragen aan de ontwikkeling van de schalen die in dit artikel worden gepresenteerd. Adam Goff, BA, analyseerde beschikbare depressie- en angstschalen met bijbehorende bibliografie. Kritiek van Bruce Durell, MD, en Linda Prokai, PA-C, hielp bij het vormgeven van de schalen. Hij dankt ook Paul Adams voor zijn redactionele hulp en John Wiedelman voor het presentabel maken van de schalen.

1. Deshaies K, Akhtar-Danesh N, Kaasalainen S. An evaluation of chronic pain questionnaires in the adult population. J Nurs Meas. 2015;23(1):22-39.
2. National Institutes of Health. Pijnbestrijding. Research Portfolio Online Reporting Tools 2015. https://report.nih.gov/nihfactsheets/ViewFactSheet.aspx?csid=57. Accessed December 28, 2015.
3. Chapman CR, Casey KL, Dubner R, Foley KM, Gracely RH, Reading AE. Pijnmeting: een overzicht. Pain. 1985;22(1):1-31.
4. Wheeler AH, Goolkasian P, Baird AC, Darden BV 2nd. Development of the Neck Pain and Disability Scale. Item analysis, face, and criterion-related validity. Spine. 1999;24(13):1290-1294.
5. Stucki G, Sangha O, Stucki S, et al. Vergelijking van de WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) osteoarthritis index en een zelf-rapport formaat van de zelf-ingediende Lequesne-Algofunctional index bij patiënten met knie en heup osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 1998;6(2):79-86.
6. Stewart B, Lancaster G, Lawson J, Williams K, Daly J. Validation of the Alder Hey Triage Pain Score. Arch Dis Child. 2004;89(7):625-630.
7. Payen JF, Bru O, Bosson JL, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001;29(12):2258-2263.
8. Cleeland CS, Ryan KM. Pijnbeoordeling: globaal gebruik van de Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore. 1994;23(2):129-138.
9. Feldt KS. De checklist van non-verbale pijnindicatoren (CNPI). Pain Manag Nurs. 2000;1(1):13-21.
10. Busner J, Targum S. The Clinical Global Impressions Scale. Psychiatrie (Edgmont). 2007;4(7):28-37.
11. Dehghani H, Tavangar H, Ghandehari A. Validiteit en betrouwbaarheid van gedragspijnschaal bij patiënten met een laag bewustzijnsniveau als gevolg van een hoofdtrauma opgenomen op de intensive care unit. Arch Trauma Res. 2014;3(1):e18608.
12. Tan G, Jensen MP, Thornby JI, Shanti BF. Validation of the Brief Pain Inventory for chronic nonmalignant pain. J Pain. 2004;5(2):133-137.
13. Keller S, Bann CM, Dodd SL, Schein J, Mendoza TR, Cleeland CS. Validity of the Brief Pain Inventory for use in documenting the outcomes of patients with noncancer pain. Clin J Pain. 2004;20(5):309-318.
14. Gelinas C, Harel F, Fillion L, Puntillo KA, Johnston CC. Sensitivity and specificity of the critical-care pain observation tool for the detection of pain in intubated adults after
    cardiac surgery. J Pain Symptom Manage. 2009;37(1):58-67.
15. Boitor M, Fiola JL, Gelinas C. Validation of the critical-care pain observation tool and vital signs in relation to the sensory and affective components of pain during mediastinal tube removal in postoperative cardiac surgery intensive care unit adults. J Cardiovasc Nurs. 2016;31(5):425-342.
16. Andersen T, Christensen FB, Bunger C. Evaluation of a Dallas Pain Questionnaire classification in relation to outcome in lumbar spinal fusion. Eur Spine J. 2006;15(11):1671-1685.
17. Doctor JN, Slater MA, Atkinson JH. The Descriptor Differential Scale of Pain Intensity: an evaluation of item and scale properties. Pain. 1995;61(2):251-260.
18. Gracely R, Kwilosz D. The Descriptor Differential Scale: applying psychophysical principles to clinical pain assessment. Pain. 1988;35(3):279-288.
19. Watanabe SM, Nekolaichuk CL, Beaumont C. The Edmonton Symptom Assessment System, a proposed tool for distress screening in cancer patients: development and refinement. Psychooncologie. 2012;21(9):977-985.
20. Garra G, Singer AJ, Taira BR, et al. Validation of the Wong-Baker FACES Pain Rating Scale in pediatric emergency department patients. Acad Emerg Med. 2010;17(1):50-54.
21. Wong DL, Baker CM. Pijn bij kinderen: vergelijking van beoordelingsschalen. Pediatr Nurs. 1988;14(1):9-17.
22. Douglas ME, Randleman ML, DeLane AM, Palmer GA. Determining pain scale preference in a veteran population experiencing chronic pain. Pain Manag Nurs. 2014;15(3):
    625-631.
23. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire. In: Melzack R, ed. Pain Measurement and Assessment. New York, NY: Raven Press; 1983:41-47.
24. Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire. Spine. 2000;25(24):3115-3124.
25. Higginson IJ, McCarthy M. Validity of the support team assessment schedule: do staff’s ratings reflect those made by patients or their families? Palliat Med. 1993;7(3):219-228.
26. Ohnhaus EE, Adler R. Methodological problems in the measurement of pain: a comparison between the verbal rating scale and the visual analog scale. Pain. 1975;1(4):379-384.
27. Hearn J, Higginson I. Development and validation of a core outcome measure for palliative care: the palliative care outcome scale. Qual Health Care. 1999;8(4):219-227.
28. van der Steen JT, Sampson EL, Van den Block L, et al. Hulpmiddelen om pijn of gebrek aan comfort bij dementie te beoordelen: een inhoudsanalyse. J Pain Symptom Manage. 2015;50(5):659-675.
29. Bourdel N, Alves J, Pickering G, Ramilo I, Roman H, Canis M. Systematic review of endometriosis pain assessment: how to choose a scale? Hum Reprod Update. 2015;21(1):136-152.
30. Linacre JM, Heinemann AW, Wright BD, Granger CV, Hamilton BB. De structuur en stabiliteit van de Functional Independence Measure. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(2):127-132.
31. Turner-Cobb JM, Michalaki M, Osborn M. Self-conscious emotions in patients suffering from chronic musculoskeletal pain: a brief report. Psychol Health. 2015;30(4):495-501.
32. Payne LA, Rapkin AJ, Lung KC, Seidman LC, Zeltzer LK, Tsao JC. Pain catastrophizing predicts menstrual pain ratings in adolescent girls with chronic pain. Pain Med. 2016; 17(1):16-24.
33. Taylor R, Lovibond PF, Nicholas MK, Cayley C, Wilson PH. The utility of somatic items in the assessment of depression in patients with chronic pain: a comparison of the Zung Self-Rating Depression Scale and the Depression Anxiety Stress Scales in chronic pain and clinical and community samples. Clin J Pain. 2005;21(1):91-100.
34. Choi H, Mayer T, Williams M, Gatchel R. What is the best screening test for depression in chronic spinal pain patients? Spine J. 2014;14(7):1175-1182.
35. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lowe B. Een korte maat voor het beoordelen van gegeneraliseerde angststoornis: de GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166(10):1092-1097.
36. Williams VS, Morlock RJ, Feltner D. Psychometrische evaluatie van een visuele analoge schaal voor de beoordeling van angst. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:57.
37. Torrance GW, Feeny D, Furlong W. Visual analog scales: do they have a role in the measurement of preferences for health states? Med Decis Making. 2001;21(4):329-334.
38. Compton WM, Volkow ND. Major increases in opioid analgetic abuse in the United States: Concerns and Strate-gies. Drug Alcohol Depend. 2006;81(2)103-107.
39. Friedman R, Li V, Mehrotra D. Treating pain patients at risk: evaluation of a screening tool in opioid-treated pain patients with and without addiction. Pain Med. 2003;4(2):182-185.
40. Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opiate Risk Tool. Pain Med. 2005;6(6):432-442.