1. Iatrogeen – veroorzaakt door een medische ingreep
a. CSF-lek na een lumbaalpunctie (vaak bekend als Post Dural Puncture Headache = PDPH)
Dit is de meest voorkomende oorzaak van een spinaal CSF-lek. De lumbale dura mater wordt opzettelijk doorgeprikt voor verschillende diagnostische en therapeutische redenen. Een voorbeeld is een diagnostische lumbaalpunctie (LP) bij een patiënt van wie wordt gedacht dat hij hersenvliesontsteking heeft, om het hersenvocht te analyseren en te kweken. Een andere reden is een lumbaalpunctie voor het inspuiten van contrast bij een type beeldvorming van de wervelkolom dat myelografie wordt genoemd. Een veel voorkomende therapeutische reden zou spinale anesthesie zijn. Meestal genezen deze gaatjes snel, maar in sommige gevallen ook niet. We weten dat er een lager risico op PDPH is wanneer de procedure wordt uitgevoerd door meer ervaren clinici, wanneer kleinere naalden worden gebruikt en wanneer een minder traumatisch type lumbaalpunctie (LP) naald (potloodpunt versus scherp) wordt gebruikt.
b. Dural scheuren kunnen onbedoeld optreden op het moment van epidurale injecties. (De epidurale ruimte bevindt zich in het wervelkanaal buiten de dura en het ruggenmerg)
c. Ze kunnen optreden ten tijde van spinale of andere chirurgie.
d. CSF shunt over-drainage kan intracraniële hypotensie veroorzaken.
e. Chiropractie of andere spinale manipulatie is gemeld als een andere oorzaak.
2. Traumatisch – veroorzaakt als gevolg van een verwonding.
Traumatische lekken zijn gemeld in verband met plexus brachialis letsels, ruggengraat letsels, sportletsels, en vallen.
3. Spontaan – optredend met minimale of geen duidelijke precipitant.
Gemelde gebeurtenissen of mechanische factoren die in verband worden gebracht met het ontstaan van symptomen zijn onder meer het tillen van kleine of grote voorwerpen, rekken, strekken, positieveranderingen, sportactiviteiten, achtbaanritten, en vallen. Sommige van deze kunnen worden gecategoriseerd als traumatisch.
a. Spontane spinale CSF lekken kunnen geassocieerd worden met spinale pathologie zoals verkalkte discusmateriaal of botsporen. Deze lekken zijn gewoonlijk ventraal, of voor het ruggenmerg.
b. Er is een groeiend bewijsmateriaal dat suggereert dat een aanzienlijk deel van spontane spinale CSF lekken optreden als gevolg van reeds bestaande zwakte van de dura mater. Een reeks van dural defecten zijn gemeld bij chirurgie. Elektronenmicroscopie van de dura heeft in een aanzienlijk deel van de gevallen afwijkingen aan het licht gebracht. Erfelijke aandoeningen van het bindweefsel (HDCT) komen vaker voor bij getroffen personen; intracraniële hypotensie kan de eerste waargenomen manifestatie zijn. Het syndroom van Marfan, het syndroom van Ehlers-Danlos (zowel van het klassieke als van het hypermobiele type), en niet nader gespecificeerde erfelijke aandoeningen van het bindweefsel zijn gemeld. Patiënten met spontane spinale liquorlekkages blijken een hoger risico te hebben op intracraniële aneurysma’s, bicuspide aortaklep, en thoracale aorta-aneurysma’s, en moeten worden geëvalueerd voor een HDCT.
c. Er kan een abnormale verbinding ontstaan tussen de normale ruimte met CSF en aders buiten de dura mater. Dit wordt een CSF-veneuze fistel genoemd. Hoe deze zich ontwikkelen is nog niet begrepen.
Spontane spinale CSF lekken zijn ongewoon, maar niet zeldzaam. Een schatting van de jaarlijkse incidentie is 5 op 100.000, maar dit is niet goed bestudeerd. Helaas zijn misdiagnoses en vertraagde diagnoses gebruikelijk in deze subgroep.
Kernpunten
- Het gebruik van pen-punt LP naalden vermindert het risico van postdurale punctie hoofdpijn.
- Spontane spinale CSF lekken worden minder snel herkend dan iatrogene spinale CSF lekken.
- Spontane spinale CSF lekken worden vaak geassocieerd met een onderliggende erfelijke aandoening van het bindweefsel; intracraniële hypotensie kan de eerste waargenomen manifestatie zijn.
- Spontane spinale CSF lekken worden ook geassocieerd met reeds bestaande spinale pathologie.