Een enkele in-lab beoordeling van calorieverbruik, -verlies, en retentie tijdens eetbuien bij personen met boulimia nervosa (BN) wordt vaak aangehaald als bewijs dat zuivering via zelfgeïnduceerd braken een ineffectieve strategie is voor calorieverwijdering en gewichtsbeheersing (Kaye, Weltzin, Hsu, McConaha, & Bolton, 1993). Deze bevindingen zijn algemeen geïnterpreteerd als zou purgen het lichaam gemiddeld slechts van ongeveer de helft van de geconsumeerde calorieën bevrijden, ongeacht de totale hoeveelheid.
Echter, een nader onderzoek van de studie ondersteunt NIET de opvatting dat purgen een ineffectief compensatiegedrag is. De bevindingen van Kaye e.a. (1993) lijken in de daaropvolgende decennia zowel verkeerd begrepen als overgegeneraliseerd te zijn. Dit heeft belangrijke implicaties voor de therapeutische alliantie in de klinische praktijk en voor het begrijpen van de aard van symptomen, metabole processen en fysiologische veranderingen in ED’s.
Het onderzoek omvatte 17 personen, die allemaal de diagnose BN hadden en een “normaal gewicht” hadden (d.w.z. >85% van het gemiddelde lichaamsgewicht voor hun leeftijd en lengte). Drie patiënten waren opgenomen, twee waren poliklinisch (OP), en twaalf zouden met OP beginnen.
Na een nacht gevast te hebben, kregen de deelnemers de opdracht iets uit een automaat te halen en “in het laboratorium te comazuipen zoals ze thuis zouden doen”. Er waren geen beperkingen wat betreft tijd of hoeveelheid calorieën die ze mochten eten. Ze kregen een plastieken emmer waarin ze konden overgeven. De auteurs gebruikten “proximate analysis” om de hoeveelheid calorieën in het braaksel te meten.
DE RESULTATEN
De figuur hieronder toont de verhouding tussen het aantal calorieën dat tijdens een eetbui werd geconsumeerd en het aantal calorieën dat werd uitgebraakt bij 17 proefpersonen. Zoals u kunt zien, verbruikten 12 van de 17 proefpersonen 2.110 of minder calorieën tijdens hun eetbui (dit is het aantal dat Kaye et al. aanhalen). Slechts 5 van de 17 proefpersonen hadden eetbuien van meer dan 2.600 calorieën.
Deze figuur toont de verhouding tussen het aantal calorieën dat tijdens een eetbui werd geconsumeerd en het aantal calorieën dat werd overgehouden na zelfopgewekt braken.
MISINTERPRETATIE
Hoewel een calorieverlies van 50% al dan niet als effectief wordt beschouwd, hangt af van individuele doelstellingen en de definitie van “effectief”, concluderen Kaye e.a. (1993) niet dat hun resultaten aantonen dat purgeren de helft van de calorieën in een bepaalde eetbui doet verdwijnen. De “50%” is waarschijnlijk het gevolg van het feit dat het gemiddelde aantal calorieën dat na de zuivering werd behouden (ongeveer 1.200) ongeveer de helft was van het aantal calorieën van de gemiddelde eetbui (ongeveer 2.200 calorieën) onder de deelnemers aan de studie.
De auteurs verwijzen naar het aantal behouden calorieën als een “maximum” en niet als een deel van de totale eetbui, aangezien de “1.200 calorieën” verkeerd lijkt te zijn opgevat.
Zelfs zonder rekening te houden met aanzienlijke individuele verschillen in fysiologie (b.v., (b.v. de snelheid waarmee iemands maag leegloopt), en purgerende motivatie, bekwaamheid en technieken), kan de 50% retentiegraad alleen opgaan voor diegenen wier eetbuien vergelijkbaar zijn met de gemiddelde hoeveelheid eetbuien voor de groep in de studie. De auteurs vermelden inderdaad dat een lineair verband tussen verbruikte calorieën en purgeren alleen geldt voor diegenen van wie de eetbuien minder dan 2.110 calorieën bevatten (gemiddelde (M) = 1.549, standaardafwijking (SD) = 505). Zij vonden geen lineair verband tussen inname en behouden calorieën voor eetbuien die meer dan 2.626 calorieën bevatten (M = 3.530, SD = 438). Belangrijk is dat slechts vijf deelnemers eetbuien hadden die meer dan 2.626 calorieën bevatten.
Van hun samenvatting:
In 17 bulimische patiënten met een normaal gewicht bleek er een plafond te zijn voor het aantal calorieën dat werd vastgehouden na braken. Dat wil zeggen, of bulimische patiënten nu kleine (gemiddeld = 1.549 kcal, SD = 505) of grote (gemiddeld = 3.530 kcal, SD = 438) eetbuien hadden, zij behielden vergelijkbare hoeveelheden kilocalorieën (gemiddeld = 1.128, SD = 497, versus gemiddeld = 1.209, SD = 574, respectievelijk) na het braken.
In tegenstelling tot de bewering dat purgeren niet effectief is, trekken Kaye e.a. in feite precies de tegenovergestelde conclusie uit hun bevindingen, door in hun bespreking te melden dat:
Bulimische patiënten vergelijkbare hoeveelheden calorieën vasthouden wanneer ze meer dan 2.600 kcal consumeren en wanneer ze minder dan 2.100 kcal consumeren. Braken blijkt dus een vrij efficiënt middel te zijn om het lichaam van calorieën te ontdoen, vooral bij grote eetbuien. (p. 971)
OVERGENERALISATIE
“Met braken raak je maar 50% van de calorieën kwijt, weet je – het is de moeite niet waard.”
Ten eerste wordt het cijfer van 50% vaak genoemd tijdens psycho-educatie en voedingstherapie in de hoop dat deze kennis mensen zal ontmoedigen om eetbuien en purgeermethoden te gebruiken. Hoewel velen dit getal aanhalen in een poging om de aantrekkingskracht van en het geloof in het nut van purgeerbewegingen te verminderen, is er weinig of geen bewijs, behalve anekdotes, dat dit “feit” gedragsverandering teweegbrengt.
Ten tweede wordt de 50% te vaak transdiagnostisch toegepast, aangenomen dat dit geldt voor alle mensen die eetbuien en purgeerbewegingen ervaren. Zowel Kaye e.a. (1993) als een soortgelijke studie bij Braziliaanse patiënten door Alvarenga, Negrão, en Philippi (2003), die een vergelijkbaar aantal calorieën na het purgeerproces vonden (ongeveer 1.300), hebben echter met opzet alleen BN-deelnemers geïncludeerd, wat betekent dat geen van de (enige) twee studies over dit onderwerp dit proces heeft onderzocht bij het binge/purge-subtype van anorexia nervosa (AN-BP).
In de studie van Kaye et al. (1993) was de deelname beperkt tot personen die voldeden aan de DSM-III-R-criteria voor BN en die >85% van het “gemiddelde lichaamsgewicht” (ABW; nu “ideaal lichaamsgewicht” of IBW) hadden, om de potentiële verwarring van een laag lichaamsgewicht te vermijden. Er waren slechts 17 deelnemers en zij hadden een gemiddeld gewicht van 106% ABW (SD=12%), met individuele ABW variërend van 85% tot 126%. Dit lijkt erop te wijzen dat hun resultaten specifiek zouden kunnen zijn voor gevallen waarin eetbuien leiden tot gewichtstoename of behoud van een normaal lichaamsgewicht of overgewicht. Deze bevindingen zijn dus mogelijk niet generaliseerbaar naar personen bij wie eetbuien leiden tot gewichtsverlies of behoud van een laag gewicht.
Hoewel personen met AN-BP over het algemeen een iets hoger BMI hebben dan personen met uitsluitend restrictieve anorexia (AN-R), en hoewel het waar is dat hypermetabolisme veel vaker voorkomt bij AN dan bij BN (de Zwaan, Aslam, & Mitchell, 2002), is het idee dat zuiveren niet effectief is als compensatiegedrag niet te rijmen met het feit dat mensen met AN-BP duidelijk ondergewicht kunnen hebben (in sommige gevallen in ernstige mate) terwijl ze zich bezighouden met objectieve eetbuien gevolgd door zuiveringen.
Individuen met AN-BP hebben vaak meerdere eetbuien per dag, elke dag, en hoewel deze presentatie van symptomen samen met ernstig gewichtsverlies zeker extreem is, is het niet uitzonderlijk, en het cross-over percentage van AN-R van 58-62% (Eddy, Keel, Dorer, Delinsky, Franko, & Herzog, 2002; zie ook dit bericht), maakt het AN-BP subtype zelf verre van ongewoon onder mensen met EDs.
Zelfs uitgaande van aanzienlijke individuele variatie in zuiveringsmotivatie, grondigheid en effectiviteit, is hypermetabolisme bij AN versus hypometabolisme bij BN niet voldoende om te verklaren waarom het 50%-gemiddelde van toepassing is op twee groepen met uiteenlopende fysiologische uitkomsten.
Herhaalde objectieve eetbuien bij zeer symptomatische individuen kunnen oplopen van 10.000 tot zelfs 30.000 calorieën of meer gedurende één enkele dag. Als er dagelijks 5.000 tot 15.000 calorieën worden verteerd, is het onwaarschijnlijk dat dit niet leidt tot gewichtstoename of een hoger lichaamsgewicht. Een vertraagde gastrische transit wordt ook vaak gezien bij AN, en zou daarom het aantal calorieën dat het lichaam kan opnemen van een eetbui kunnen verminderen, en ook de tijd kunnen verlengen voordat de vertering van een eetbui plaatsvindt.
NEGATIEVE EFFECTEN VAN HET SPREIDEN VAN MISINFORMATIE
Zelfs onderzoeks-knappe clinici citeren de 50% statistiek aan al hun patiënten, ongeacht diagnose en symptoompresentatie, in de veronderstelling dat het op zijn minst geen kwaad kan. Dit kan echter een onjuiste veronderstelling zijn.
Ten eerste, wanneer de informatie verteld door clinici in strijd is met de doorleefde ervaring, kan dit door de patiënt worden geïnterpreteerd als een aanwijzing dat de clinicus niet goed op de hoogte is van EDs, de verklaring van de patiënt over zijn eigen symptomen niet gelooft, hem probeert te misleiden, of denkt dat de patiënt dom is. Al deze factoren kunnen bijdragen tot moeilijkheden bij het tot stand brengen van een therapeutische alliantie, wat een van de belangrijkste voorspellende factoren is voor een positief resultaat van de therapie. Verder kan het een reden zijn voor onwillige of ambivalente mensen om af te haken, te stoppen, of het zoeken van behandeling te vermijden.
Ten tweede, het gebruik van de 50% statistiek om motivatie op te wekken om het purgeren te beperken kan een nuttig onderdeel zijn van psycho-educatie, maar clinici moeten rekening houden met de context van de beschrijving door de patiënt van zijn symptomen (type, ernst en frequentie) of op zijn minst flexibel blijven in hun geloof in dit “feit” als ze geconfronteerd worden met bewijs dat dit een onwaarschijnlijk fenomeen maakt.
Ten slotte verdoezelt het gebruik van deze tactiek het feit dat EDs problematisch zijn en in strijd zijn met talloze andere persoonlijke waarden, ongeacht wat er met het gewicht gebeurt.
CONCLUSIE
Hoe een kleine, in-lab studie van 17 BN’ers zo breed verkeerd geïnterpreteerd kon worden, is onduidelijk. Het zou geweldig zijn als zelfgeïnduceerd braken niet effectief was om calorieën kwijt te raken en dat deze kennis alleen voldoende was om deze gewoonte te voorkomen of te stoppen, maar voor veel mensen is dit niet het geval. Zelfgeïnduceerd braken is vreselijk schadelijk voor het lichaam en brengt aanzienlijke gezondheidsrisico’s met zich mee (Tetyana blogde er hier over), maar het verspreiden van verkeerde informatie of het overgeneraliseren van bevindingen – vooral wanneer die bevindingen rechtstreeks in tegenspraak zijn met de ervaringen van patiënten – is voor niemand gunstig.
Inderdaad, wanneer clinici de doorleefde ervaringen van hun patiënten verdisconteren of niet geloven, kunnen ze niet alleen de therapeutische alliantie schaden, maar, nog verontrustender, ook de ernst van de ziekte van hun patiënten onjuist inschatten en potentiële medische risico’s minimaliseren.
En voordat we worden beschuldigd van het promoten van zelf opgewekt braken, een flagrante bewering op zich, onthoud alsjeblieft: We zeggen niets wat Walter Kaye en collega’s niet al in 1993 zeiden.
Note: Deze post is gezamenlijk geschreven door Saren en Tetyana.
Dit kan met name gelden voor diegenen voor wie purgen een chronisch gedrag is dat is vastgeroest door ondervoeding, een laag lichaamsgewicht, en/of herhaling, of wanneer purgen (met of zonder een voorafgaande eetbui) een anxiolytische functie dient, waardoor dit negatief wordt versterkt als een emotieregulatiestrategie in reactie op stressoren, in plaats van of ondanks de primaire doelstelling van gewichtsverlies.