Januari 30, 2019 – Bijgewerkte richtlijnen voor de behandeling van atriumfibrilleren (AFib) die deze week zijn vrijgegeven, bevelen nu nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s) aan als het voorkeursalternatief voor warfarine voor het verminderen van het risico op een beroerte. Deze verandering werd aangebracht in een gerichte update deze week van de 2014 American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC) en Heart Rhythm Society (HRS) richtlijn voor het beheer van patiënten met atriumfibrilleren. De gerichte update werd gelijktijdig gepubliceerd in het AHA-tijdschrift Circulation, Journal of the ACC en het HRS-tijdschrift, HeartRhythm.
Anticoagulantia worden al lang aanbevolen om het risico op beroerte te verminderen bij patiënten met AFib die een verhoogd risico op trombo-embolie hebben. Warfarine wordt al jaren gebruikt als de standaardbehandeling bij deze patiënten, maar het geneesmiddel heeft een zeer smal therapeutisch venster dat regelmatige bloedtests vereist om ervoor te zorgen dat het niveau van warfarine in het bloed therapeutisch blijft. De beschermende werking van het medicijn wordt ook beïnvloed door vitamine K, dus voedingsmiddelen die rijk zijn aan vitamine K, zoals groene bladgroenten, kunnen het effect ervan verminderen.
De nieuwere klasse van niet-vitamine K orale anticoagulantia biedt verschillende voordelen, zoals het elimineren van de noodzaak van regelmatige bloedtests en het niet worden beïnvloed door vitamine K-niveaus. NOAC’s zijn nu de aanbevolen geneesmiddelenklasse boven de traditionele warfarine, tenzij patiënten matige tot ernstige mitralisstenose hebben of een kunsthartklep hebben. NOAC’s omvatten dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) en edoxaban (Savaysa).
“Patiënten met AFib lopen een verhoogd risico op een beroerte, die verwoestend kan zijn. Een doel van de behandeling van AFib-patiënten is het bloed minder vatbaar te maken voor de vorming van stolsels, waardoor het risico op een beroerte afneemt. Nieuwe wetenschappelijke studies tonen aan dat NOAC’s veiliger kunnen zijn voor patiënten omdat er minder risico is op bloedingen, en ze kunnen ook effectiever zijn in het voorkomen van bloedstolsels dan warfarine,” aldus Craig T. January, M.D., Ph.D., medevoorzitter van de gerichte update-groep. Hij is hoogleraar cardiovasculaire geneeskunde aan de Universiteit van Wisconsin in Madison.
De richtlijnen rangschikken aanbevelingen als sterk, zwak of schadelijk op basis van de kwaliteit en kwantiteit van het wetenschappelijk onderzoek dat elke aanbeveling ondersteunt. Aanbevelingen met het hoogste niveau van bewijs hebben meer dan één gerandomiseerde gecontroleerde studie die vergelijkbare resultaten rapporteert, terwijl de laagst gerangschikte aanbevelingen zijn gebaseerd op de klinische ervaring van deskundigen.
Gewichtsverlies toegevoegd aan richtlijnen
In de nieuwe richtlijnen wordt nu ook gewichtsverlies aanbevolen voor AFib-patiënten met overgewicht of obesitas. Studies tonen aan dat het verliezen van gewicht de gezondheidsrisico’s geassocieerd met AFib kan verminderen of zelfs omkeren. Het kan ook helpen de bloeddruk te verlagen. Hoge bloeddruk wordt vaak geassocieerd met AF.
Verschillende middelen beschikbaar voor NOAC’s
De richtlijnen wijzen er ook op dat er nu nieuwe geneesmiddelen beschikbaar zijn om het effect van NOAC’s om te keren. Deze omkeermiddelen worden niet vaak gebruikt, maar zijn nuttig wanneer er tekenen zijn van ernstige bloedingen veroorzaakt door een NOAC of wanneer een patiënt op een NOAC een spoedoperatie nodig heeft
“AFib-patiënten moeten met hun zorgverlener praten over eventuele zorgen die ze hebben over hun voorgeschreven medicijnen en over de vraag of afvallen hun gezondheid ten goede zou komen”, aldus januari.
De nieuwe richtlijnen suggereren ook dat NOAC’s zelfs zouden kunnen worden gebruikt bij mensen met een lager risico op een beroerte dan eerder werd gedacht. Hoewel het bewijs voor deze aanbeveling nog niet definitief is, begint nieuw onderzoek erop te wijzen dat het voordeel van NOAC’s voor het verminderen van het risico op beroertes groter is dan het risico van het nemen ervan, zei January.
Co-auteurs van de update van de richtlijn zijn L. Samuel Wann, M.D. (co-voorzitter); Hugh Calkins, M.D.; Lin Y. Chen, M.D.; M.S., Joaquin Cigarroa, M.D.; Joseph C. Cleveland, Jr., M.D.; Patrick T. Ellinor, M.D., Ph.D.; Michael Ezekowitz, MBChB, D.Phil.; Michael E. Field, M.D.; Karen Furie, M.D.; MPH, Paul Heidenreich, M.D.; Katherine T. Murray, M.D.; Julie B. Shea, M.S.; RNCS, Cynthia M. Tracy, M.D. en Clyde W. Yancy, M.D.
Hoe AFib een beroerte veroorzaakt
AFib is een soort onregelmatige hartslag in de atria, of bovenste kamers van het hart. Omdat de hartslag onregelmatig is, kan bloed zich verzamelen en vervolgens stollen in de boezems, met name in de linker atrium appendage (LAA), een zakje dat deel uitmaakt van de anatomie van de bovenste linkerkamer van het hart. Als de in de linkerboezem gevormde klonters in het bloed migreren en de hersenen bereiken, kan een beroerte als gevolg van een geblokkeerde slagader zelfs optreden bij mensen zonder duidelijke symptomen van A-Fib.
Bloedverdunnende medicijnen, anticoagulantia genaamd, worden al lang aanbevolen om het risico op een beroerte te verminderen bij patiënten met AF die een verhoogd risico op trombo-embolie (een blokkering van een bloedvat door een klonter die in de bloedbaan reist) en/of een beroerte als gevolg van vernauwde of geblokkeerde slagaders hebben.
Gerelateerde NOAC-inhoud:
Voordelen en nadelen van nieuwe orale anticoagulantia
FDA keurt eerste omkeermiddel voor anticoagulantia Rivaroxaban, Apixaban goed
Eerste vergelijking van nieuwe orale anticoagulantia van kop tot kop in gematchte populatie voor kosten, Resource Utilization
Most Atrial Fibrillation Patients Do Not Get Preventive Drug Before Stroke
Warfarin Use May Not Bring Long-Term Stability for Atrial Fibrillation
Newer Anticoagulant Reduces Major Bleeds in AF Ablation
Reference:
1. Craig T. January, L. Samuel Wann, Hugh Calkins, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. Oorspronkelijk gepubliceerd 28 jan 2019. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000665Circulation. 2019;0