Medicatie

Kan medicatie me helpen me beter te voelen?

Vertigo en duizeligheid behoren tot de meest voorkomende klachten, met een prevalentie van ongeveer 30% over het hele leven1. Het zijn symptomen van verschillende aandoeningen die te maken hebben met het perifere (otologische vertigo) en/of het centrale vestibulaire (door de hersenen veroorzaakte vertigo) systeem. Deze veroorzaken asymmetrische input in het centrale vestibulaire apparaat of asymmetrische centrale verwerking. Als dit proces acuut is, kunnen duizeligheid, misselijkheid en braken het gevolg zijn. Als het meer chronisch is, kunnen duizeligheid en/of evenwichtsstoornissen de manifeste symptomen zijn.

Afhankelijk van hun etiologie, kunnen de behandelingsmogelijkheden van vestibulaire stoornissen als volgt worden samengevat (Tabel 1):

• Pharmacologische behandelingen
• Liberatoire en repositie manoeuvres voor BPPV behandeling (specifieke manoeuvres afhankelijk van de locatie(s) van het otoconiaal puin; Epley en Semont manoeuvres zijn gangbare voorbeelden voor het repositioneren van puin gelegen in het achterste halfcirkelvormige kanaal)
• Vestibulaire revalidatie (bijv.g. oefeningen voor oog- en hoofdstabilisatie, proprioceptieve training of gewenningsoefeningen)
• Psychotherapeutische maatregelen (vooral belangrijk bij psychogene vertigo)
• Chirurgische behandelingen – bij minder vaak voorkomende laesies zoals dehiscentie van de halfcirkelvormige kanalen, waarbij er een gebrek is aan bot dat een of meer halfcirkelvormige kanalen bedekt, en oortumoren (bijv.b.v. vestibulair schwannoom); sommige geneesmiddelen (namelijk gentamicine en dexamethason) kunnen ook transtympanisch worden toegepast als een eenvoudige procedure onder plaatselijke verdoving.

Tabel 1. Behandelingsmogelijkheden voor duizeligheid en vertigo

Farmacologische

Liberatoire en repositiemanoeuvres

Vestibulaire revalidatie

Psychotherapeutische maatregelen

chirurgische behandelingen

Met dit artikel willen we de lezer vertrouwd maken met de complexiteit van de besluitvorming bij de behandeling van vestibulaire stoornissen, en om de meest gebruikte farmacologische strategieën voor de meest voorkomende etiologieën van duizeligheid en vertigo te analyseren.

Voorwaarden voor farmacologische behandelingen

Terwijl de vestibulaire diagnose enorm is geëvolueerd met de ontwikkeling van nieuwe instrumenten – vHIT (video Head Impulse Test) en VEMP (vestibular evoked myogenic potentials), om maar een paar voorbeelden te noemen – heeft de behandeling van vestibulaire pathologie veel veranderingen ondergaan, niet zozeer door de ontdekking van nieuwe medicijnen, maar veeleer door het gebruik van medicijnen die oorspronkelijk werden gebruikt voor niet-vestibulaire pathologieën. Veel van deze geneesmiddelen worden nog steeds off-label gebruikt (d.w.z. op een wijze die niet in het door de FDA goedgekeurde etiket is vermeld). Dit komt omdat slechts van enkele geneesmiddelen in gecontroleerde trials is aangetoond dat zij effectief zijn. Zoals in alle gevallen en in het bijzonder bij deze geneesmiddelen, moeten de patiënten daarom vóór het begin van de behandeling worden ingelicht over het evenwicht tussen risico’s en voordelen.

Tabel 2. Voorwaarden voor farmacologische behandeling

Correcte diagnose

Correct geneesmiddel

Passende dosering

Voldoende duur

De voorwaarden voor een succesvolle farmacologische behandeling van draaiduizeligheid en duizeligheid zijn de “4 D’s “2: juiste diagnose, juist geneesmiddel, passende dosering en voldoende duur (tabel 2).

De eerste stap voor een succesvolle behandeling, het stellen van een diagnose, is vooral belangrijk omdat vertigo en duizeligheid geen ziekten zijn – het zijn symptomen: net zoals hoofdpijn, misselijkheid of koorts verband houden met specifieke pathologische aandoeningen, doen vertigo en duizeligheid dat ook. Bij het opnemen van de klinische anamnese van een patiënt moet worden gezocht naar de opheldering van deze symptomen:

• Is er sprake van vertigo of duizeligheid? Bij duizeligheid heeft de patiënt een gevoel van valse of vervormde zelfbewegingen.
• Zijn de symptomen van de patiënt spontaan of worden ze uitgelokt (b.v. door hoofdbewegingen of positieveranderingen)?
• Hoe lang heeft de patiënt al symptomen, en hoe vaak doen ze zich voor? Wanneer zijn de symptomen voor het eerst begonnen?
• Zijn er begeleidende symptomen, namelijk oorsymptomen of neurologische symptomen?

Tabel 3. Medicatiedoelen bij vertigo en duizeligheid

Behandel de etiologie

Beheers de symptomen

Verminder de centrale compensatie

Beperk de psychologische comorbiditeit

Clinisch onderzoek is ook verplicht voor de diagnose en moet bij elke patiënt worden uitgevoerd. Evaluatie van de oogbewegingen is in dit verband een van de belangrijkste vensters, omdat bepaalde oogbewegingen worden opgeroepen door bepaalde vestibulaire aandoeningen. Een nauwkeurig en beknopt neurologisch en otologisch onderzoek dient eveneens te worden verricht.

De behandeling wordt gedicteerd door de diagnose van de patiënt. Het gebruik van medicatie voor de behandeling van vestibulaire aandoeningen kan gericht zijn op het behandelen van de etiologie, het onder controle houden van de symptomen, het versnellen van de centrale compensatie of het verminderen van de psychologische comorbiditeit die vaak gepaard gaat met het syndroom (tabel 3).

Tabel 4. Geneesmiddelengroepen bij de behandeling van vertigo en duizeligheid

Anti-inflammatoire

Anti-migraine

Anticonvulsiva

Anti-Ménière’s

Antidepressiva

Antiemetica

Er zijn zes hoofdgroepen van geneesmiddelen die kunnen worden gebruikt voor de behandeling van duizeligheid en vertigo (tabel 4): anti-emetica; ontstekingsremmers, anti-Ménière’s, anti-migraine; antidepressiva en anticonvulsiva

Fysiologie

Vertigo is de illusie van draaiende beweging. De meeste vertigo met aanwijsbare oorzaak is otologisch, veroorzaakt door disfunctie van het labyrint in het binnenoor. Normale personen verwerken voortdurend drie soorten zintuiglijke input: visuele, vestibulaire (binnenoor) en somatosensorische (gevoel voor positie en beweging van lichaamsdelen) om de oriëntatie en beweging van het hoofd en lichaam in te schatten. Fysiologische en pathologische vertigo wordt veroorzaakt door asymmetrische input in het centrale vestibulaire apparaat of door asymmetrische centrale verwerking. Bij het veroorzaken van de duizeligheid en autonome klachten zijn vele paden en neurotransmitters betrokken. Dit verklaart waarom zoveel klassen van geneesmiddelen worden gebruikt bij de behandeling van deze aandoening. Af en toe kan de patiënt bij sommige oculomotorische stoornissen die gepaard gaan met nystagmus (ritmische en onwillekeurige oogbewegingen) oscillopsie voelen: de illusie dat de wereld heen en weer springt of slingert. Er bestaan geneesmiddelen om dit invaliderende symptoom te verminderen en de visuele ondersteuning te verbeteren (b.v. clonazepam voor bepaalde cerebellair geïnduceerde nystagmus).

Naast het symptoom duizeligheid moet ook bewegingsziekte (de malaise en misselijkheid die kunnen volgen op reële of illusoire sensaties van beweging) in aanmerking worden genomen. Duizeligheid en bewegingsziekte zijn geen synoniemen. Bijvoorbeeld, lezen in een rijdende auto kan bij gevoelige personen misselijkheid en autonome symptomen opwekken, maar niet de valse sensatie van zelf-beweging.

Vertigo & Duizeligheid Farmacologische benadering

Klinisch omvatten de behandelingsopties voor patiënten met vertigo symptomatische, specifieke en profylactische benaderingen. Symptomatische behandeling omvat het onder controle houden van de acute symptomen en autonome klachten (bv. duizeligheid en braken). Specifieke behandeling richt zich op de onderliggende oorzaak van de duizeligheid (bv. oorontsteking). Profylactische behandeling is gericht op het verminderen van het terugkomen van specifieke vertiginale aandoeningen, zoals bij de ziekte van Ménière, migrainale vertigo of vestibulaire paroxysmie.

Symptomatische controle: vestibulaire onderdrukkers en anti-emetica

Symptomatische controle betreft het beheersen van de acute symptomen en autonome klachten (bijvoorbeeld vertigo en braken). Er is een verband tussen het deel van de hersenen dat betrokken is bij braken en het vestibulaire systeem. Als het vestibulaire systeem sterk geprikkeld wordt, hetzij door echte beweging, hetzij door vertigo, wordt het braakcentrum actief en treedt misselijkheid en braken op. Misselijkheid en braken kunnen zelfs meer stress veroorzaken dan vertigo zelf, en zijn daarom een van de belangrijkste doelen voor farmacologische behandeling. Andere geassocieerde symptomen die “autonome symptomen” worden genoemd, zijn bleekheid, zwelling, speekselen, diarree en abdominale distensie.

Vestibulaire onderdrukkers

Vestibulaire onderdrukkers zijn geneesmiddelen die de intensiteit van vertigo en nystagmus, opgewekt door een vestibulaire onevenwichtigheid, verminderen. Zij verminderen ook de daarmee gepaard gaande bewegingsgevoeligheid en bewegingsziekte. Conventionele vestibulaire onderdrukkende middelen bestaan uit drie grote groepen geneesmiddelen: anticholinergica, antihistaminica en benzodiazepinen.

Benzodiazepinen

Diazepam (Valium®), clonazepam, lorazepam en alprazolam zijn benzodiazepinen die gewoonlijk worden voorgeschreven vanwege hun werking als anxiolytica en antidepressiva. Deze geneesmiddelen werken ook als vestibulair suppressivum en kunnen, in kleine doses, zeer nuttig zijn bij de behandeling van acute vertigo3. Ze zijn ook nuttig bij de bestrijding van reisziekte4 en kunnen ook angst en paniek in verband met duizeligheid verminderen. Gewenning, geheugenstoornissen, een verhoogd risico om te vallen en vestibulaire compensatie zijn mogelijke bijwerkingen. Het gebruik ervan als vestibulair onderdrukkende middelen moet daarom in de tijd worden beperkt. Toch moeten ze niet plotseling worden gestopt vanwege een mogelijk ontwenningssyndroom.

Antihistaminica

Antihistaminica zijn onder meer meclizine (Antivert®), dimenhydrinaat, difenhydramine (Benadryl®) en promethazine. Deze geneesmiddelen kunnen reisziekte voorkomen en de ernst van de symptomen verminderen, zelfs als ze pas na het begin van de symptomen worden ingenomen5. Een droge mond en wazig zien zijn bijwerkingen die het gevolg zijn van hun anticholinerge werking.

Anticholinergica

Anticholinergica zijn vestibulaire onderdrukkers die het vuren in de neuronen van de vestibulaire kern remmen6 en ook de snelheid van vestibulaire nystagmus bij mensen verminderen. Het meest doeltreffende anticholinerge geneesmiddel voor de profylaxe en behandeling van reisziekte is scopolamine. Alle anticholinergica die conventioneel worden gebruikt bij de behandeling van vertigo of reisziekte hebben opvallende bijwerkingen, vaak met inbegrip van een droge mond, verwijde pupillen en sedatie.

Antiemetica

Antiemetica zijn geneesmiddelen die gewoonlijk worden gebruikt om braken en misselijkheid onder controle te houden. De keuze voor patiënten met duizeligheid hangt af van de toedieningsweg en het bijwerkingenprofiel. Injectables worden meestal gebruikt op de spoedeisende hulp of in een intramurale omgeving. Dexamethason (Decadron®) en ondansetron (Zofran®) zijn krachtige en beproefde anti-emetica voor opname in een ziekenhuis. Hoewel droperidol (Droleptan®) niet door de FDA is goedgekeurd, wordt het buiten de VS veel gebruikt. De orale middelen worden alleen gebruikt bij lichte misselijkheid, waarbij voor ambulante patiënten sublinguale toediening de voorkeur verdient. Wanneer een oraal middel geschikt is, worden meclizine of dimenhidrinaat (Dramamine®), antihistaminica die gewoonlijk ook als vestibulair onderdrukkend middel worden gebruikt, meestal als eerste gebruikt omdat zij zelden bijwerkingen veroorzaken die ernstiger zijn dan slaperigheid. Fenothiazines, zoals prochlorperazine (Compazine) en promethazine (Phenameth®, Phenergan®), zijn ook effectieve anti-emetica, maar de bijwerkingen omvatten sedatie en de mogelijkheid van extrapyramidale symptomen (dystonie en Parkinsonisme). Geneesmiddelen die de maaglediging versnellen, zoals metoclopramide (Reglan®) en Domperidon, kunnen ook nuttig zijn bij het beheersen van braken.7

Behandeling van individuele aandoeningen

Vestibulaire neuritis

Vestibulaire neuritis is de meest voorkomende oorzaak van acuut vestibulair syndroom (acute duizeligheid met acute nystagmus). Hoewel wordt aangenomen dat het wordt veroorzaakt door de reactivatie van een virus (Herpes simplex virus: type 1) in de nervus vestibularis (vestibulaire neuritis), heeft het geen baat bij een antivirale behandeling maar wel bij methylprednisolon (Medrol®), een corticosteriod. In feite is gebleken dat dit geneesmiddel alleen al het herstel van de perifere vestibulaire functie bij patiënten met neuritis vestibularis aanzienlijk verbetert8.

Symptomatische behandeling moet ook in de eerste dagen worden gegeven (zie sectie 2. Symptomatische controle: vestibulaire onderdrukkers en antiemetica). Op de spoedeisende hulp kan Dexamethason, ook een corticoïd, bijzonder nuttig zijn, zowel vanwege zijn anti-emetische als zijn anti-inflammatoire eigenschappen. De behandeling met vestibulaire onderdrukkers moet worden gestaakt zodra de acute symptomen onder controle zijn; chronische behandeling met deze geneesmiddelen wordt ontraden om te voorkomen dat de symptomen onvoldoende worden gecompenseerd. Vestibulaire revalidatie is de meest effectieve strategie gebleken voor het bereiken van volledig klinisch herstel9.

Vestibulaire Migraine

Deze lang genegeerde aandoening wordt tegenwoordig erkend als een van de meest voorkomende oorzaken van vertigo en duizeligheid. Er moet aan een aantal criteria worden voldaan, maar simplistisch gezien moeten zowel migraine als vertigo of duizeligheid in de tijd samenhangen om deze aandoening te diagnosticeren. De behandeling omvat het vermijden van triggers, farmacotherapie en vestibulaire revalidatie. Voor acute aanvallen is uiteindelijk alleen symptomatische controle effectief (zie punt 2. Symptomatische controle: vestibulaire suppressiva en anti-emetica), aangezien migraine-onderdrukkende middelen zoals triptanen geen overtuigende resultaten hebben opgeleverd. Profylactische behandelingsprotocollen zijn gebaseerd op die van migrainehoofdpijn, en omvatten β-blokkers zoals propranolol of metoprolol; calciumkanaalblokkers zoals verapamil, antidepressiva zoals amitriptyline, fluoxetine, of venlafaxine10; anticonvulsiva zoals valproaat of topiramaat, en koolzuuranhydraseremmers zoals acetazolamide.

Ziekte van Ménière

Ziekte van Ménière is de tweede meest voorkomende oorzaak van vertigo van otologische oorsprong en wordt klassiek toegeschreven aan verwijding en periodieke breuk van het endolymfatische compartiment van het binnenoor. De pathognomonische symptomen zijn episodische duizeligheid, ipsilateraal fluctuerend gehoorverlies, volheid van het gehoor en tinnitus11. De behandeling moet daarom gericht zijn op deze symptomen, d.w.z. de duizeligheid stoppen, de tinnitus opheffen en het gehoorverlies omkeren of behouden. Klinisch is de farmacologische behandeling gericht op het beheer van de acute episode, de preventie van nieuwe aanvallen en de behandeling van audio-vestibulaire disfunctie. Er is geen consensus over de profylaxe van het syndroom van Ménière, met grote verschillen tussen de V.S. en Europa over de vraag of betahistine therapeutische voordelen biedt (zie preventie van de aanval).

De behandeling tijdens de aanval is symptomatisch en vergelijkbaar met andere etiologieën van spontane vertigo, met vestibulaire onderdrukkers en anti-emetica als de meest geschikte strategieën.

Of de profylactische behandeling ook wordt gebruikt, remissie kan uiteindelijk optreden in 60% tot 80% van de gevallen12-13. In het begin moeten de patiënten een zoutbeperking volgen (1-2 gram zoutdieet) en voldoende hydrateren (35 ml/kg vloeistof). De patiënt moet ook cafeïne vermijden en stoppen met roken. Als de patiënt de symptomen met dit schema niet goed onder controle krijgt, kan een mild diureticum, zoals Dyazide® of Maxide® (hydrochloorthiazide-triamtereen), de frequentie van de aanvallen verminderen14. Opgemerkt moet worden dat diuretica een aanzienlijke hyponatriëmie en lage bloeddruk kunnen veroorzaken, vooral bij ouderen en bij mensen die al een zoutbeperkt dieet volgen.

De behandeling met betahistine is wereldwijd wijdverbreid, waarbij een onderzoek in Engeland meldde dat 94% van de kno-chirurgen betahistine voorschrijven aan hun patiënten met de ziekte van Ménière14. Aangenomen wordt dat de onderliggende werking berust op een verhoogde doorbloeding van het binnenoor, met plaatselijke vasodilatatie en verhoogde permeabiliteit, waardoor de druk in het binnenoor wordt verlicht. Een langdurige behandeling met hoge doses betahistine (ten minste driemaal daags 48 mg), heeft een significant effect op de frequentie van de aanvallen aangetoond15.

Sommige patiënten reageren ook goed op corticoïden. Studies met transtympanische steroïden hebben aangetoond dat het gehoor en de tinnitus goed onder controle blijven en dat het aantal duizelingen aanzienlijk afneemt16. Alvorens niet-conservatieve maatregelen te overwegen, zou het gebruik van transtympanische steroïden een goede aanpak kunnen zijn bij patiënten die refractair zijn voor betahistine, patiënten met bilaterale Ménière en patiënten met een relatief goed gehoor in het aangedane oor.

Patiënten met de ziekte van Ménière kunnen gehandicapt raken door terugkerende duizeligheid; in deze situatie zou een chirurgische behandeling om het labyrint geheel of gedeeltelijk te inactiveren juist geïndiceerd kunnen zijn.

De laatste jaren heeft de behandeling van de ziekte van Ménière een revolutie ondergaan door het gebruik van transtympanische “low-dose gentamicine”. In 1997 meldde Driscoll dat een enkele dosis gentamicine via het trommelvlies terugkerende duizeligheid bij 84% van zijn patiënten verhinderde17. Deze procedure heeft het mogelijk gemaakt vertigo te controleren nadat andere medicamenteuze behandelingen hebben gefaald.

Er is niet veel bewijs dat behandeling van chronische audio-vestibulaire disfunctie verdere progressie van gehoorverlies voorkomt. Gehoorapparaten en vestibulaire revalidatie zouden geïndiceerd kunnen zijn.

Vestibulaire paroxysmie – neurovasculaire kruiscompressie

Vestibulaire paroxysmie wordt verondersteld te worden veroorzaakt door de neurovasculaire compressie van de cochleovestibulaire zenuw, zoals die ook optreedt bij andere neurovasculaire compressiesyndromen (bijv. trigeminusneuralgie). De onregelmatige en onvoorspelbare aanvallen zijn het meest invaliderende aspect van deze aandoening, waardoor sommige dagelijkse activiteiten, zoals autorijden, uiterst gevaarlijk worden. In theorie zou, gezien de pathofysiologie, een chirurgische behandeling kunnen worden overwogen. Gezien de aanzienlijke operatierisico’s is deze aanpak echter voorbehouden voor bijzondere gevallen waarin een farmacologische behandeling niet doeltreffend is of niet wordt verdragen. Behandeling met carbamazepine (Tegretol®) of oxcarbamazepine (Trileptal®), beide anticonvulsiva die voornamelijk worden gebruikt bij de behandeling van epilepsie, is meestal niet alleen effectief in kleine doseringen, maar is ook diagnostisch. Vestibulaire depressiva zijn niet effectief.

Conclusies

Samen met fysiotherapie en leefstijlveranderingen is de farmacologische aanpak een van de drie pijlers voor de behandeling van vestibulaire stoornissen. Het gebruik van medicatie in elk geval komt voort uit een goede beoordeling van de symptomen, de ernst van de ziekte en de bijwerkingen. Vestibulaire onderdrukkers mogen alleen in acute gevallen worden gebruikt om de belastende symptomen te verlichten, omdat langdurig gebruik een chronische vestibulaire onevenwichtigheid kan doen ontstaan. Preventieve geneesmiddelen genezen de onderliggende ziekte over het algemeen niet, maar kunnen het aantal aanvallen van duizeligheid en vertigo verminderen of opheffen. De meeste geneesmiddelen die voor de behandeling van vertigo worden gebruikt, werken specifiek in op bepaalde receptoren of ionenkanalen, maar er zijn verschillende neurotransmitters en zenuwbanen betrokken bij het veroorzaken van de vertigo en autonome klachten. De kennis van sommige van deze routes en medicijnmechanismen heeft recente vooruitgang mogelijk gemaakt bij de behandeling van specifieke vestibulaire aandoeningen, zoals vestibulaire migraine, vestibulaire paroxysmia of sommige centrale nystagmus. Toch moet de nadruk blijven liggen op het stellen van een juiste diagnose, en vervolgens op het ontwikkelen van een doeltreffende behandeling, voor patiënten die lijden aan vertigo en duizeligheid.

Door Dario A. Yacovino, MD (Neuro-Otologie Afdeling. Neurologisch Onderzoeksinstituut “Dr. Raul Carrea” (FLENI), Buenos Aires, Argentinië) en Leonel Luis, MD (Clinical Physiology Translational Unit, Instituut voor Moleculaire Geneeskunde, Faculteit Geneeskunde, Universiteit van Lissabon, Portugal, en Afdeling Otolaryngologie, Hospital de Santa Maria, Lissabon, Portugal)