Müller’s Muscle-Conjunctival Resection (MMCR) Blepharoptosis Repair

Figuur 1) Plaatselijke verdoving wordt geïnjecteerd in de voorste lamel aan de middenrand. Foto met dank aan Adham al Hariri, M.D.

Muller’s Muscle-Conjunctival Resection (MMCR), voor het eerst beschreven door Putterman en Urist in 1975, was een modificatie van de Fasanella-Servat procedure, waarbij 3 mm van de tarsus wordt weggesneden. MMCR is een techniek om ptosis van het achterste ooglid te herstellen, waarbij de tarsus wordt gespaard. Het duidelijke voordeel van deze wijziging is dat de tarsus kan worden gebruikt in latere procedures en dat de Meibomian klieren onaangetast blijven. Sommigen beweren dat de MMCR een normale ooglidcontour mogelijk maakt, terwijl anderen beweren dat een goede ooglidcontour nog steeds kan worden bereikt met een Fasanella-Servat. In de loop der jaren zijn er verschillende wijzigingen aangebracht aan de oorspronkelijk beschreven techniek en zijn er verschillende methoden om de omvang van de resectie te bepalen. Over het mechanisme waarmee de MMCR het ooglid optilt, bestaat enige onenigheid. Sommige auteurs beweren dat het effect van de MMCR eigenlijk het gevolg is van het naar voren komen van de levator aponeurosis. Andere auteurs trekken deze theorie in twijfel en beweren dat de MMCR ooglidelevatie het gevolg is van een verkorting van de posterieure lamel, alsook van plicatie (niet resectie) van de levator aponeurosis en spier. Deze laatste bewering is gebaseerd op de gemakkelijke scheiding van de spier van Muller van de aponeurose, alsook op histologisch bewijs van een intacte levator aponeurose met plicatie in kadaver oogleden, die MMCR hadden ondergaan.

Figuur 2A) Een 4-0 Silk tractiehechtdraad wordt door de bovenste ooglidrand geplaatst. B,C) De 4-0 Silk en een q-tip worden gebruikt om het ooglid te evertten, D) waarbij de onderliggende palpebrale conjunctiva, tarsus en Müllerspier worden blootgelegd. Foto met dank aan Adham al Hariri, M.D.

R ongeacht het mechanisme, blijft de MMCR een doeltreffend instrument voor de herstelling van bepaalde gevallen van blepharoptosis. Sommigen beweren dat een MMCR meer voorspelbare resultaten kan opleveren in vergelijking met levator aponeurotische procedures en cosmetisch waardevol is, omdat het geen zichtbaar litteken achterlaat. Tegenstanders voeren aan dat veel patiënten die ptosis moeten herstellen, gelijktijdig dermatochalasis hebben en dat het aanpakken van deze ptosis via een anterieure benadering, zoals een levator advancement, zinvoller paart met een gelijktijdige blepharoplastie.

Indicaties

Deze ingreep is een goede keuze voor een lichte tot matige ptosis met een goede levatorfunctie en een respons op fenylefrine. Aangezien het een posterieure benadering is en geen zichtbaar litteken achterlaat, is MMCR een goede optie bij patiënten zonder overtollige huid van het bovenooglid.

Nadat de chirurg vaststelt dat een patiënt ptosis heeft en medisch stabiel is, moet de chirurg bepalen of de patiënt een goede kandidaat is voor MMCR. Een ideale kandidaat voor deze ingreep heeft een kleine ptosis (historisch ongeveer 2-3mm), die verbetert met fenylefrine testen, en heeft een goede levator functie (>10mm). Als het huidoverschot moet worden aangepakt, moet naast de MMCR een blepharoplastie worden uitgevoerd.

Als de patiënt een matige tot slechte levatorfunctie heeft (<10mm), kan de MMCR-operatie de ptosis mogelijk niet adequaat aanpakken. In plaats daarvan zal de chirurg opties moeten overwegen, zoals een externe levatorresectie of een frontalis sling, afhankelijk van de mate van verlies van levatorfunctie.

Figuur 3A) De superieure tarsale rand wordt gemarkeerd met een markeerpen, en B) met een schuifmaat wordt de helft van de gewenste resectieafstand superieur van de bovenste rand van de tarsus gemarkeerd. Foto met dank aan Adham al Hariri, M.D.

Fenylefrine-test (PE-test)

De musculus van Müller is een gladde spier in het bovenste ooglid die wordt geïnnerveerd door het sympathische zenuwstelsel. Wanneer de spier wordt samengetrokken, wordt het ooglid ongeveer 2,5 mm opgetild. Fenylefrine is een adrenerge stimulans, die de sympatisch geïnnerveerde Müllerspier stimuleert om samen te trekken en zo het ooglid omhoog te brengen.

Om de PE test uit te voeren, meet u eerst de MRD1 voordat u druppels toedient. Ten tweede, plaats een topische proparacaine of tetracaine druppel in het getroffen oog. Vervolgens wordt een druppel 2,5% of 10% fenylefrine in het gewenste oog gedaan en dit wordt elke minuut herhaald voor een totaal van 3 keer. Na 5 minuten na ontvangst van de laatste druppel fenylefrine, wordt de MRD1 opnieuw gemeten. Sommige chirurgen zijn van mening dat de mate van verbetering van de MRD1 ten opzichte van de pre-PE test MRD1 richting geeft aan de hoeveelheid die moet worden weggesneden, terwijl anderen van mening zijn dat de test niet nodig is.

Figuur 4) Een 6-0 Silk hechtdraad wordt door de meest superieure markeringen geleid. Foto met dank aan Adham al Hariri, M.D.

Een vergelijking tussen 2,5% en 10% fenylefrine vond wel een verschil in de elevatie van het bovenste ooglid van minder dan 0.4 mm tussen de twee concentraties, maar zo’n klein verschil wordt niet significant genoeg geacht om een verandering in het chirurgische resultaat te veroorzaken.

Afbeelding 5) De 6-0 Silk hechtdraad wordt naar het plafond getrokken, waardoor de spier van Müller en de palpebrale conjunctiva worden opgetrokken. Foto met dank aan Adham al Hariri, M.D.

Sommigen hebben geconstateerd dat de PE-test geen absolute garantie is voor succes en zijn van mening dat dit gebrek aan voorspelling ondersteunt dat excisie van de Mullerspier alleen niet de enige bron is van de ptosiscorrectie en dat een zekere mate van levatorverbetering gedeeltelijk verantwoordelijk kan zijn voor het effect dat bij deze procedure wordt gezien.

Bedenk dat de PE-test ook kan worden gebruikt om contralaterale ptosis te ontmaskeren; de chirurg moet zich bewust zijn van het mogelijke bestaan van contralaterale ptosis die wordt gemaskeerd door de wet van Hering van gelijke innervatie.

PE-testformules

Er zijn verschillende formules die trachten de hoeveelheid uit te voeren resectie te correleren aan de hand van de resultaten van de PE-test:

1. Putterman en Fett: 8,5 mm resectie als 10% fenylefrine het deksel verhoogt tot precies waar u het wilt hebben, waarbij 1 mm resectie wordt toegevoegd of afgetrokken voor elke 0,5 mm gewenste verhoging of verlaging van de gewenste dekselhoogte, tot een bereik van 6,5 mm tot 9.5mm
2. Weinstein en Buerger: 8mm resectie voor elke 2mm van gewenste ooglid verhoging en toevoegen of aftrekken van 1mm resectie voor elke 0.25mm hoogteverschil verandering in uiteindelijke ooglid positie
3. Dresner: 4mm resectie voor 1mm van ptosis, 6mm voor 1.5mm, 8mm voor 2, 10mm voor 3mm, 11-12mm voor >3mm. Als de PE test te weinig corrigeert, werd 1-2mm extra resectie meegenomen. De hypothese is dat in deze gevallen de MM misschien een vettige infiltratie heeft ondergaan en niet zo responsief is.
4. Perry et al: 9mm resectie + X mm tarsus excisie (x = afstand van ondercorrectie na PE test). Auteurs vinden dat 9mm resectie moet resulteren in een vergelijkbare ooglidhoogte als 10% PE test. Elke afname in hoogte tijdens de PE kan dus worden verantwoord door tarsale excisie (tot een maximum van 2,5 mm van geëxciseerde tarsus).
   

   Figuur 6A) Een Putterman klem wordt dan zo geplaatst dat de getande apex van het getande Muller’s/conjunctiva complex zich tussen de klem bevindt. B,C) Er moet op worden gelet dat de tanden alleen aan de superieure rand van de tarsus worden geplaatst, en dat de tarsus niet per ongeluk in de klem is opgenomen. Foto met dank aan Adham al Hariri, M.D.

   

   Figuur 7A,B) 6-0 gewone darmhechtdraad wordt gebruikt om op een anterior naar posterior manier door de Müller-conjunctiva 1,5-2,0 mm onder de klem te naaien. Dit A-P naaien begint aan de laterale rand van het ooglid en wordt naar de mediale rand genaaid, dan wordt het verloop omgekeerd en op dezelfde manier lateraal teruggenaaid om terug te eindigen aan de laterale rand (C,D) Foto met dank aan Adham al Hariri, M.D.

   

   Figuur 8A-D) Een #11 of #15 mesje wordt gebruikt om de Müller’s/conjunctiva binnen de klem te excideren. Dit wordt gedaan door het mesje “metaal-op-metaal” tegen de klem te plaatsen, waarbij ervoor wordt gezorgd dat de hechtdraad inferieur niet wordt doorgesneden. Foto met dank aan Adham al Hariri, M.D.

   chirurgische procedure

   stap 1

   Lokale verdoving bestaat uit het injecteren van 2% lidocaïne met 1:100.000 Epi voor hemostase in de palpebrale conjunctiva van het bovenste ooglid en ook de huid van het bovenste ooglid (figuur 1). Algemene anesthesie kan ook worden gebruikt indien nodig, omdat, in tegenstelling tot in levator voorschotten, de procedure niet vereist dat de patiënt intra-operatief samen te werken voor chirurgische aanpassingen.

   Stap 2

   Een 4-0 zijden tractie hechtdraad (figuur 2A) wordt geplaatst in het midden van het bovenste ooglid aan de rand die door de tarsus en de huid en het bovenste ooglid wordt vervolgens everted over een Desmarres retractor of wattenstaafje applicator (figuur 2B,C). Dit legt de bovenste ooglid tarsale en palpebrale conjunctiva bloot (figuur 2D).

   Stap 3

   De superieure grens van de everted tarsus wordt gevisualiseerd. Sommige chirurgen markeren dit met elektrocauterisatie of een markeerpen (figuur 3A).

   In dit voorbeeld is een resectie van 10 mm gewenst. Met een schuifmaat wordt de helft van de afstand (5 mm in dit voorbeeld) van de gewenste resectie gemeten vanaf de bovengrens van de tarsus (figuur 3B). Na het meten van deze afstand, worden markeringen gemaakt op 5 mm (een mediale, een laterale en een middelste) van de superieure rand van de tarsus op de palpebrale conjunctiva. Een 6-0 Silk running hechtdraad wordt dan oppervlakkig door deze markeringen door de conjunctiva en oppervlakkige Müller’s spier (figuur 4). Deze hechtdraad wordt dan ventraal naar het plafond getrokken, waarbij de conjunctiva en de Müller-spier worden opgetild (figuur 5).

   Met een stevige hechting van de Müller-spier aan de conjunctiva, zou de Müller-spier gemakkelijk moeten loskomen van de levator aponeurosis waaraan hij losjes is vastgehecht, zodat tijdens de resectie zeer weinig levator aponeurosis wordt verwijderd. Men is derhalve van mening dat de voornaamste reden waarom deze procedure werkt, is dat er verkorting van de posterieure lamel is, opheffing van de levator palpebrae superioris spier en plicatie (niet resectie) van de levator aponeurosis.

   Stap 4

   Nu het bindvlies en de Müller-spier met de hechtdraad zijn opgetild, wordt een Putterman Müller-spier-conjunctivale resectieklem geplaatst op de grens van de superieure tarsus en dichtgeklemd, waardoor het bindvlies en de Müller-spier worden gesandwicht (figuur 6A).

   Deze klem heeft drie naalden die door het samengeknepen bindvlies en de Müllerspier dringen, zodat ze niet uit de klem glijden, en ervoor zorgen dat de juiste gewenste hoeveelheid weefsel zal worden weggesneden (Figuur 6B).

   

   Figuur 9A,B) Aanzicht waarbij de 6-0 gladde darm door het ooglid naar buiten wordt gebracht ter hoogte van de laterale wenkbrauw. C,D) Eenmaal in een bevredigende positie, wordt de darm vastgebonden, zodat het palpebrale conjunctivale defect succesvol wordt gesloten. Foto met dank aan Adham al Hariri, M.D.

   Stap 5

   Met de klem succesvol op zijn plaats, wordt de klem naar het plafond getrokken, waardoor het plukje conjunctiva en de spier van Müller worden opgetild. (Figuur 7A-B) Een 6-0 gewone darmnaad wordt lateraal door de huid vlak boven de bovenste ooglidplooi, over de volle dikte door het ooglid, en verlaat het bindvlies nabij de laterale rand van de superieure grens van de tarsus. Deze 6-0 gewone darm wordt dan mediaal op een lopende manier 1,5-2,0 mm onder de inferieure rand van de klem door de volledige dikte door de conjunctiva en Müller’s spier geleid. Zodra de hechtdraad de mediale rand van de klem bereikt, wordt de hechtdraad lateraal teruggenaaid, opnieuw op een lopende manier naar de laterale rand van de klem (afbeelding 7C-D).

   Stap 6

   Een #15 of #11 mes (figuur 8) wordt gebruikt om de Müller’s spier-conjunctivo complex ingesloten in de klem van het deksel te excideren door het complex tussen de klem en de hechtingen door te snijden, waarbij ervoor wordt gezorgd dat de gewone darmnaden niet incidenteel worden doorgesneden.

   Stap 7

   De hechtdraad wordt dan terug door de palpebrale conjunctiva geleid, uittredend door de huid in de buurt van waar de hechtdraad binnenkomt. De retractor van Desmarres of een wattenstaafje wordt dan gebruikt om het deksel weer op zijn plaats te brengen en het sluiten van het bindvliesdefect wordt voltooid door het aantrekken en vastknopen van de 6-0 gewone darmnaad om ervoor te zorgen dat de grenzen van de bindvlieswond benaderd worden. Om te voorkomen dat de knoop van de hechtdraad over het oppervlak van de globe schuurt, wordt de knoop van de hechtdraad op de huid gelegd. De tractiehechtdraad wordt dan verwijderd van het bovenste ooglid (afbeelding 9).

   Stap 8

   Indien uitgevoerd, kan een blepharoplastie op dit punt worden voltooid.

   Post-op zorg

   Post-operatieve zorg varieert. Sommige chirurgen raden aan om drie keer per dag antibiotische oogzalf op het oog en op de huidhechting(en) aan te brengen gedurende in totaal een week en sommige chirurgen gebruiken geen antibiotische zalf. De meesten komen voor hun eerste postoperatieve bezoek na ongeveer één tot twee weken.

   1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 Putterman AM, Urist MJ. Müller’s spier-conjunctivale resectie. Arch Ophthalmol. 1975;93(8):619-623.
   2. Fasanella RM, Servat J. Levator resection for minimal ptosis: another simplified operation. Arch Ophthalmol. 1961;65:493-496.
   3. Choudhary MM, Chundury R, McNutt SA, Perry JD. Eyelid Contour Following Conjunctival Müllerectomy With or Without Tarsectomy Blepharoptosis Repair. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2016 Sep-Oct;32(5):361-5
   4. Mercandetti M, Putterman AM, Cohen ME, et al. Internal levator advancement by Müller’s muscle-conjunctival resection: technique and review. Arch Facial Plast Surg. 2001;3:104-10.
   5. 5.0 5.1 Marcet MM, Setabutr P, Lemke BN et al. Surgical Microanatomy of the Müller Muscle-Conjunctival Resection Ptosis Procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010Sep-Oct;26(5):360-4
   6. 6.0 6.1 6.2 Dresner SC. Verdere modificaties van de Müller spier-conjunctivale resectie procedure voor blepharoptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 1991;7:114-22.
   7. 7.0 7.1 7.2 Allen RC, Saylor MA, Nerad JA. The current state of ptosis repair: a comparison of internal and external approaches. Curr Opin Ophthalmol. 2011 Sep;22(5):394-9.
   8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 Sajja K, Putterman AM. Müller’s Muscle Conjunctival Resection Ptosis Repair in the Aesthetic Patient. Saoedi J Ophthalmol. 2011 Jan;25(1):51-60
   9. Glatt HJ, Fett DR, Putterman AM. Comparison of 2.5% and 10% phenylephrine in the elevation of upper eyelids with ptosis. Ophthalmic Surg 1990; 21:173-176.
   10. Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA. Müller’s muscle-conjunctival resection for correction of upper eyelid ptosis: relationship between phenylephrine testing and the amount of tissue resected with final eyelid position. Arch Facial Plast Surg. 2007 Nov-Dec;9(6):413-7.
   11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 Putterman AM, Fett DR. Müller’s muscle in the treatment of upper eyelid ptosis: a ten-year study. Ophthalmic Surg. 1986;17(6):354-360.
   12. Weinstein GS, Buerger GF Jr. Modifications of the Müller’s muscle-conjunctival resection operation for blepharoptosis. Am J Ophthalmol. 1982;93(5):647-651
   13. Perry JD, Kadakia A, Foster JA. A new algorithm for ptosis repair using conjunctival Müllerectomy with or without tarsectomy. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002; 18(6):426-429.