Abstract
Laparoscopische Mouw Gastrectomie (LSG) wint aan populariteit voor de behandeling van morbide obesitas. Het is een eenvoudige, goedkope procedure die binnen korte tijd tot een aanzienlijk gewichtsverlies leidt. LSG is een veilige procedure met een laag complicatiepercentage. De complicaties die zich niettemin voordoen, kunnen leiden tot morbiditeit en zelfs mortaliteit. De belangrijkste complicaties zijn nietjeslijnbloedingen, strictuur en nietjeslijnlekkage. Het doel van dit artikel is een patiënt te beschrijven die 16 maanden na LSG lekte aan een nietjeslijn. Er wordt een overzicht gegeven van de huidige literatuur betreffende deze complicatie en er wordt een strategie geschetst voor de behandeling van maaglekken na LSG.
1. Inleiding
Morbide zwaarlijvigheid is een veel voorkomende epidemie geworden in de westerse culturen en breidt zich langzaam uit naar de rest van de wereld. Tegen het jaar 2025 zal naar schatting 40% van de Amerikaanse samenleving morbide zwaarlijvig zijn. Hoewel er veel dieettherapieën beschikbaar zijn, lijken patiënten het meest te reageren op chirurgisch ingrijpen.
De huidige chirurgische strategieën bestaan uit laparoscopische aanpasbare maagband (LAGB), laparoscopische sleeve gastrectomie (LSG), laparoscopische Roux-en-Y gastric bypass (LRYGBP), en laparoscopische biliopancreatische diversie met duodenale switch (LBPD-DS) .
LSG is populair geworden vanwege zijn eenvoud en lage complicatiegraad. LSG werd voor het eerst uitgevoerd in 2000, door Gagner en Patterson, als onderdeel van een duodenale switch procedure . Regan et al. stelden een sleeve gastrectomie voor als eerste stap in een gastric bypass operatie als alternatieve procedure bij patiënten met een hoog risico op obesitas om de mortaliteit en morbiditeit te verminderen. Momenteel overwegen veel chirurgen LSG als een op zichzelf staande procedure die een aanzienlijk gewichtsverlies voor de zwaarlijvige patiënt biedt. Het is aangetoond dat het net zo effectief is als het verminderen van overgewicht met 60-70% binnen 3 jaar .
De fysiologische en anatomische redenering die de doeltreffendheid van LSG ondersteunt, wordt toegeschreven aan de vermindering van de totale maagcapaciteit, die een restrictief effect illustreert . Bovendien is een orexigene/anorexigene hormonale wijziging duidelijk als gevolg van de verwijdering van fundale ghrelin-producerende cellen.
LSG is een eenvoudige chirurgische ingreep met een laag complicatiepercentage en onbeduidende voedingstekorten op lange termijn, vooral in vergelijking met de andere, agressievere bariatrische ingrepen. De complicaties bestaan hoofdzakelijk uit nietjeslijnbloedingen, stricturen (gewoonlijk in het midden of het distale gedeelte van de residuele maag), en de ernstigste, gevaarlijkste complicatie zijn nietjeslijnlekken. De gerapporteerde maaglekpercentages van de mouwnietenlijn zijn 1,4-2,5% voor primaire mouw gastrectomieën en 16-20% voor heroperatieve chirurgie waar een vorige maagoperatie is uitgevoerd.
Het doel van dit artikel is om een unieke presentatie van late maaglekkage te presenteren en een overzicht te geven van de huidige aanpak van beheer en behandeling van maaglekkage na LSG.
2. Case Report
2.1. Chirurgische techniek
Vorige publicaties hebben de procedure van LSG nauwgezet in detail beschreven. Deze procedure begon met toediening van 15 mmHg in het peritoneum. Er worden 4 trocars geplaatst: één van 15 mm, twee van 10 mm, en één van 5 mm. Een 32F bougie wordt door de anesthesist in de maag ingebracht om de chirurg te helpen bij het maken van een gelijkwaardige scheiding. Beginnend 2-3 cm proximaal van de pylorus tot 1 cm distaal van de hoek van His, wordt de maag verdeeld met behulp van een Endo GIA nietmachine (Ethicon Endo-chirurgie, Cincinnati, OH, USA) waardoor een maagzakje van 60-80 mL capaciteit. Voorafgaand aan het nieten worden de vaten met een grotere kromming gesplitst met behulp van het LigaSure apparaat (Valleylab, Tyco Healthcare Group Lp, Boulder, CO 80301-3299, VS).
2.2. Patiënt
Een 42-jarige man, presenteerde zich met langdurige morbide obesitas als een BMI van 45 met een gewicht van 148 kilo. Zijn comorbiditeiten omvatten hypertensie behandeld met enalapril. Voorafgaand aan de operatie had hij in 2001 een LAGB ondergaan met een BMI van 40 en een gewichtsverlies van 35 kg. Deze operatie resulteerde in een gewichtsvermindering van 140 tot 105 kilo binnen een tijdsbestek van 2 jaar. In maart 2009 werd wegens gewichtstoename de verstelbare maagband verwijderd ter voorbereiding van de LSG. De LSG, met versterkende hechtingen, die twee maanden later werd uitgevoerd, verliep probleemloos; de patiënt werd 2 dagen in het ziekenhuis opgenomen zonder tekenen of symptomen van postoperatieve complicaties. Hij werd vervolgens naar huis ontslagen. De patiënt woonde 3 postoperatieve bezoeken bij binnen het jaar na de procedure; alle follow-ups waren onopmerkelijk. Hij verloor 55 kg aan overgewicht. Merk op dat de patiënt gedurende deze periode geen endoscopisch onderzoek onderging.
Zestien maanden na LSG meldde de patiënt zich in het ziekenhuis met 39°C koorts, pijn in de linker bovenbuik en koude rillingen die twee weken aanhielden. De laboratoriumresultaten waren onopvallend, behalve een leukocytose van /L. Lichamelijk onderzoek toonde abdominale gevoeligheid.
CT-scan onthulde een cm abces met lucht-vloeistof niveau langs de subdiafragmatische grens in de buurt van de gastro-oesofageale junctie (figuur 1). Er werd geen maaglek opgemerkt. Het abces werd gedraineerd met een 7-French drainage buis. Er werd 200 ml purulent materiaal gedraineerd.
CT-scan ontdekte een abces met afmetingen van cm gelegen langs de subdiafragmatische grens in de buurt van de gastro-oesofageale junctie. De CT-scan toonde geen lek in de maag. Het abces werd gedraineerd met een 7-French drainagebuis (pijl).
Gastrografin-slikfluoroscopie stelde geen lek vast (figuur 2). Gastrografin fluoroscopie werd uitgevoerd door de drainage buis imiteren van een “gastrografin fistulograph” (tubogram) beeld, en het met succes geïllustreerd de maag lek (figuur 3). Op de bovenste endoscopie met methyleenblauw test, werd de fistel opening duidelijk geïdentificeerd en gelegen 2 cm distaal van squamocolumnar junctie (Z-lijn) (figuur 4). De fistel werd hermetisch afgesloten door het gebruik van een nieuw ontworpen 10 mm over-the-scope metalen clip (Ovesco’s product, Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Duitsland) (figuur 5).
Gastrografin fluoroscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal; er werd geen lek vastgesteld (pijl wijst naar “Sleeve”).
Gastrografinefluoroscopie uitgevoerd via de drainageslang waarbij een “gastrografinfistulografie”-beeld (tubogram) werd nagebootst, waarbij het maaglek met succes werd geïllustreerd (pijl).
Bij een bovenste endoscopie met MB-test werd de fistelopening duidelijk geïdentificeerd en 2 cm distaal van de squamocolumnaire junctie (-lijn) gelokaliseerd (pijl).
De fistel werd hermitisch gesloten door het aanbrengen van een nieuw ontworpen metalen clip van 10 mm over-the-scope.
Drie weken later kwam de patiënt terug met een presentatie van lichte pijn in de linkerflank. CT-beeldvorming toonde aan dat de clips op hun plaats zaten en dat er geen aanwijzingen waren dat de lekkage opnieuw optrad. De drain werd vervolgens bij hetzelfde bezoek verwijderd.
3. Discussie
LSG wordt een zeer populaire stand-alone chirurgische procedure voor de behandeling van morbide obesitas. Van de weinige complicaties zijn de meest voorkomende en belangrijkste staple-line bloeding, stricturen (meestal gelegen in het midden of distale gedeelte van de residuele maag), en de meest ernstige, gevaarlijke complicatie zijn staple-line lekken . Meldingen van maaglekkage na LSG liggen binnen het bereik van 0,7% tot 5,3% (gemiddeld 2,3%) . Maaglekken treden meestal op in het proximale derde deel van de maag, dicht bij de gastro-oesofageale junctie ten gevolge van hoge intragastrische druk met verminderde peristaltische activiteit en ischemie.
Csendes et al. hebben een classificatiesysteem voor maaglekken ontwikkeld op basis van drie parameters: tijdstip van optreden na de operatie, omvang of ernst, en plaats. De drie categorieën zijn vroege lekken die 1-4 dagen na de operatie verschijnen, tussentijdse lekken die 5-9 dagen na de operatie verschijnen, en late lekken die op dag 10 of later na de operatie verschijnen. Dit geval is uniek in het feit dat het een zeldzame lange-termijn presentatie van maaglek na LSG vertegenwoordigt. Het toont aan dat de follow-up voor LSG complicaties moet worden verlengd, vooral bij patiënten met verhoogde risicofactoren. De ernst van maaglekken wordt onderverdeeld in type I: subklinisch verschijnend als een lokaal lek zonder lekkage of verspreiding en type II: lekken resulterend in verspreiding of verspreiding naar de buik- of borstholte . Er is opgemerkt dat extraluminale maaglekken, indien niet onmiddellijk en correct behandeld, kunnen leiden tot maag-cutane fistels, peritonitis, abces, sepsis, orgaanfalen en overlijden .
De oorzaak van een maaglek is indicatief voor een of andere abnormaliteit of falen van het normale genezingsproces van weefsel. Er bestaat algemene overeenstemming over het feit dat de lokale risicofactoren die bijdragen tot een lek, bestaan uit een verstoorde genezing van de hechtdraad ten gevolge van dehiscentie van de nietjes, een slechte bloeddoorstroming en infectie. Deze risicofactoren dragen bij tot de afname van zuurstof en de daaropvolgende ischemie van het weefsel. Csendes et al. betwijfelen ten zeerste dat dehiscentie van de hechtlijn een waarschijnlijke risicofactor is vanwege de efficiëntie van het ENDOGIA-apparaat, dat 3 lijnen met nietjes legt. Sommigen beweren dat de eigenlijke oorzaak van deze lekken te wijten is aan een vorm van thermische beschadiging van het weefsel door de laparoscopische instrumenten zoals de endostaple of het elektrocauterisatieapparaat. Baker stelt twee hoofdcategorieën van lekken voor: klassieke ischemische lekken die tussen 5-6 dagen na de operatie optreden en mechanische tissulaire lekken die binnen 2 dagen na de operatie optreden. In het huidige geval van een maaglek 16 maanden na LSG is het exacte mechanisme onduidelijk. De diagnose van een maaglek kan moeilijk zijn, omdat de presentatie kan variëren van asymptomatisch tot ernstige septische shock. De gebruikelijke symptomen kunnen van septische aard zijn: koorts, tachycardie, tachypneu, leukocytose, abdominale pijn en peritonitis. Burgos et al. melden dat het eerste teken van een vroeg lek tachycardie was in een serie van 7 lekken bij 214 patiënten (3,3%) . In een andere reeks van 9 lekken bij 210 patiënten beweren Hamilton et al. dat een tachycardie van 120 slagen per minuut (bpm) het meest diagnostische teken van een maaglek kan zijn. Csendes et al. meldden dat koorts de belangrijkste en klinische indicator van maaglekken was . In hun reeks van 16 maaglekken bij 343 patiënten (4,66%), werd koorts consistent geregistreerd in alle 3 categorieën van lekkage: vroeg, tussentijds en laat. Interessanter is dat koorts het meest voorkomende teken was en ook het eerste dat werd herkend, zelfs vóór de bevestiging van de aanwezigheid van een lek door radiologische techniek. In dit geval was koorts het eerste en meest consistente symptoom dat werd opgemerkt, wat bijdraagt tot de notie dat de eerste zichtbare symptomen bijzonder belangrijk zijn bij het stellen van de diagnose.
Er zijn momenteel geen protocollen die aantonen hoe een maaglek moet worden beheerd en behandeld. Uit de literatuur blijkt echter dat de auteurs het erover eens zijn dat de timing van de diagnose een belangrijke rol speelt bij de beslissing over de invasiviteit en de urgentie van de behandeling. Een vroege diagnose (3 dagen) blijkt een betere prognose te hebben wanneer onmiddellijk operatief wordt behandeld: laparoscopisch of open uitwassen, drainage plaatsen en het lek opnieuw dichten indien het weefsel zich nog in een vroeg ontstekingsstadium bevindt. Late diagnoses kunnen conservatiever worden behandeld: plaatsing van een drain, enterale voeding, NPO, hooggedoseerde protonpompremmer en breedspectrumantibiotica. Wekelijks wordt een fluoroscopisch onderzoek aanbevolen om een goede genezing te verzekeren en om aan te geven of een meer invasieve behandeling nodig is.
Volgens de Eerste Internationale Consensus Top voor Mouw Gastrectomie omvatte de behandeling van lekkage vroege oversewing, drainage (CAT of open), endoscopische clipping, en persisterende fistels waarvoor fibrinelijm, stents, Roux-lus, en zelfs totale gastrectomie nodig waren. Nguyen et al. hebben succes aangetoond bij de behandeling van maaglekken met endoscopische stenting. Aangezien de stent alleen kan zorgen voor een goede afdichting in proximale en mid-aspect gastric sleeve lekken, moet het worden beschouwd als een optie in de behandeling . In de meest recente studie hebben Bege et al. succes geboekt en een aanpak voorgesteld voor endoscopische behandeling van postbariatrische fistelcomplicaties. Deze bestaat uit drie fasen: spoeling en drainage van het perianastomosevocht (natuurlijke endoscopische transluminale endoscopische chirurgie “NOTES”), omleiding van de fistel door plaatsing van een bedekte stent, en tenslotte sluiting van de fistel met clips of lijm (fibrine of cyanoacrylaat). Bege et al. illustreerden een veilige en effectieve behandelingsmodaliteit voor complicaties van postbariatrische procedures die aanmoedigt om de initiële behandeling met endoscopische technieken uit te voeren en onnodige chirurgische interventie te vermijden.
Een belangrijk punt dat moet worden aangepakt is hoe kunnen deze lekken worden vermeden? Aangezien de precieze etiologie van de meeste lekken niet met zekerheid kan worden vastgesteld, moeten operatietechnieken worden beschouwd als een gebied dat voor verbetering vatbaar is. Men is het erover eens dat thermische schade, veroorzaakt door laparoscopische apparatuur, een factor kan zijn die bijdraagt tot de ontwikkeling van maaglekken. Volgens Baker en Armstrong, en vele anderen, is het raadzaam het weefsel dat wordt gemanipuleerd voorzichtig samen te drukken en de positie te behouden om voldoende tijd te geven voor het uittreden van vloeistoffen en voor het gemakkelijk plaatsen van de nietjes. Een consensus van zachte compressie gedurende ongeveer 10 seconden zou voldoende tijd moeten zijn om het traumaniveau van het weefsel te verminderen.
4. Conclusie
In conclusie, LSG is populair als een stand-alone behandeling van de keuze voor morbide obesitas. Het is aangetoond dat het zeer succesvol is in het verminderen van overgewicht bij patiënten binnen een korte tijd. Bovendien draagt een korte lijst van complicaties bij tot de aantrekkelijkheid ervan als behandeling. Onder hen kan maaglekkage na LSG procedures een zeer ernstige, levensbedreigende complicatie zijn die onmiddellijke aandacht vereist. Momenteel is in de literatuur nog geen absoluut algoritme gedefinieerd voor het beheer en de behandeling van maaglekken; er is echter een consensus dat het tijdstip van de diagnose, de ernst en de plaats allemaal een rol spelen bij het opstellen van een behandelingsplan.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.