Lymfoom maakt 7 tot 24% uit van alle kankers bij honden en ongeveer 85% van alle op bloed gebaseerde maligniteiten die voorkomen, waardoor het een van de meest voorkomende vormen van kanker bij honden is. Lymfoom – ook wel lymfosarcoom genoemd – is niet een enkelvoudige vorm van kanker, maar eerder een categorie van systemische kankers met meer dan 30 beschreven typen.
Lymfoom ontstaat wanneer er een genetische mutatie of een reeks mutaties binnen een lymfocyt optreedt waardoor de cellen abnormaal groeien en kwaadaardig worden, waardoor uiteindelijk organen en lichaamsfuncties worden aangetast. Lymfocyten zijn de infectiebestrijdende witte bloedcellen van het immuunsysteem en worden geproduceerd door de lymfoïde stamcellen in het beenmerg en het lymfoïde weefsel in de darm. Hun rol is het voorkomen van de verspreiding van ziekten, het bieden van langdurige immuniteit tegen virussen, hulp bij wondgenezing, en het bieden van bewaking tegen tumoren.
Lymfocyten maken deel uit van het lymfestelsel – een netwerk van weefsels en organen dat helpt het lichaam te ontdoen van gifstoffen, afvalstoffen en andere ongewenste materialen. De belangrijkste functie van het lymfestelsel is het transporteren van lymfe, een vloeistof die lymfocyten bevat, door het lichaam. Helaas circuleren kankerende lymfocyten door het lichaam net zoals de normale lymfocyten dat doen.
Hoewel lymfoom vrijwel elk orgaan in het lichaam kan aantasten, wordt het meestal duidelijk in organen die deel uitmaken van het immuunsysteem – de plaatsen waar lymfocyten in hoge concentraties worden aangetroffen – zoals de lymfeklieren, milt, thymus, en beenmerg. Zwelling treedt op wanneer het aantal kankerlymfocyten toeneemt; een van de meest voorkomende plaatsen van accumulatie is in de lymfeklieren zelf, wat resulteert in een toegenomen omvang van deze structuren.
Cancer Terminology
Hondenlymfomen lijken in veel opzichten op de non-Hodgkin-lymfomen (NHL) die bij mensen voorkomen, hoewel honden twee tot vijf keer meer kans hebben dan mensen om lymfomen te ontwikkelen. De twee ziekten lijken zo sterk op elkaar dat bijna dezelfde chemotherapieprotocollen worden gebruikt om beide te behandelen, waarbij vergelijkbare reacties worden gemeld. NHL is recentelijk in de schijnwerpers gekomen door de geruchtmakende gevallen van personen die non-Hodgkin-lymfoom ontwikkelden na het gebruik van de onkruidverdelger glyfosaat (het meest bekend onder de best verkochte merknaam Roundup).
Omwille van zijn gelijkenis met de menselijke vorm, is lymfoom bij honden een van de best begrepen en best onderzochte kankers bij honden. Het is een van de weinige kankers die lange perioden van remissie kan hebben, zelfs van jaren, en hoewel zeldzaam, is volledige remissie bekend.
CAUSE
De oorzaak van lymfoom bij honden is niet bekend. Men vermoedt dat de oorzaak multifactorieel kan zijn. In een poging om te bepalen welke factoren van invloed zijn op de kans op het ontwikkelen van de ziekte, kijken onderzoekers naar de rol van milieucomponenten zoals blootstelling aan verf, oplosmiddelen, pesticiden, herbiciden en insecticiden; blootstelling aan straling of elektromagnetische velden; de invloed van virussen, bacteriën en immunosuppressie; en genetica en chromosomale factoren (er zijn veranderingen in de normale structuur van chromosomen gerapporteerd). Men denkt dat honden die in industriële gebieden wonen een hoger risico lopen om lymfoom te ontwikkelen.
RASPOSITIE EN RISICOFACTOREN
Hoewel de directe oorzaak van lymfoom niet kan worden vastgesteld, hebben studies uitgewezen dat er bepaalde rassen zijn die een hoger risico lopen om de ziekte te ontwikkelen. Het meest getroffen ras is de Golden Retriever, gelijkelijk vertegenwoordigd door B-cel en T-cel lymfomen (zie hieronder).
Andere rassen die een verhoogde incidentie vertonen zijn de Airedale, Basset Hound, Beagle, Boxer, Bulldog, Bull Mastiff, Chow Chow, Duitse Herdershond, Poedel, Rottweiler, Sint Bernard, en Schotse Terrier. Van teckels en Pomeranians is gemeld dat ze een verlaagd risico op het ontwikkelen van lymfoom bij honden hebben.
Lymfoom kan honden van elk ras of elke leeftijd treffen, maar het treft over het algemeen honden van middelbare leeftijd of ouder (met een mediane leeftijd van 6 tot 9 jaar). Er is geen geslachtspredispositie vastgesteld, maar er zijn meldingen dat gesteriliseerde teefjes mogelijk een betere prognose hebben.
Een recente grootschalige studie gepubliceerd in het Journal of Internal Veterinary Medicine (Volume 32, Issue 6, November/December 2018) en uitgevoerd door de University of Sydney School of Veterinary Science in Australië, onderzocht veterinaire dossiers op ras, geslacht en gecastreerde status als risicofactoren voor het ontwikkelen van lymfeklierkanker. Een aantal rassen werd waargenomen als risicovol die niet eerder waren geïdentificeerd als behorend tot die categorie.
De studie toonde ook het tegenovergestelde aan: Verschillende rassen waarvan eerder was gedocumenteerd dat ze een verhoogd risico op lymfoom hadden, vertoonden geen verhoogd risico. Bovendien bleek uit de studie dat reuen over het algemeen een hoger risico hadden bij alle rassen, evenals zowel reuen als teven die gecastreerd of gesteriliseerd waren. Gemengde rassen hadden over het algemeen een lager risico in vergelijking met raszuivere honden. Hoewel deze bevindingen in strijd kunnen zijn met andere algemeen aanvaarde risicofactoren, stelt de studie: “Deze drie factoren moeten in overweging worden genomen bij het evalueren van het lymfoomrisico en kunnen worden gebruikt om studies te plannen om de onderliggende etiologie van deze ziekten te identificeren.”
LYMPHOMA TYPES AND SYMPTOMS
Typisch zal een hond die de diagnose lymfoom krijgt in eerste instantie naar een dierenarts worden gebracht omdat een of meer knobbels zijn gevonden onder de nek, rond de schouders, of achter de knie. Deze knobbels blijken gezwollen lymfeklieren te zijn. De meerderheid van de honden (60 tot 80%) vertoont geen andere symptomen en voelt zich over het algemeen goed op het moment van de diagnose.
Verdere symptomen hangen af van het type lymfoom en het stadium en kunnen bestaan uit zwelling/oedeem van de ledematen en het gezicht (treedt op wanneer gezwollen lymfeklieren de afvoer blokkeren), verlies van eetlust, gewichtsverlies, lusteloosheid, overmatige dorst en urineren, uitslag, en andere huidaandoeningen. Ademhalings- of spijsverteringsproblemen kunnen zich voordoen als de lymfeklieren in de borst of de buik zijn aangetast.
Omdat het lymfestelsel helpt bij het bestrijden van infecties, is koorts vaak een van de eerste indicatoren van de ziekte. Aangezien lymfomen het immuunsysteem aantasten en verzwakken, kunnen honden bovendien vatbaarder zijn voor ziektes, wat kan leiden tot gecompliceerde gezondheidsproblemen. Lymfoom zelf is echter niet pijnlijk voor honden.
Lymfoom kan overal in het lichaam voorkomen waar lymfeweefsel aanwezig is en wordt ingedeeld naar het anatomische gebied dat is aangetast. De vier meest voorkomende types zijn multicentrisch, alimentair, mediastinaal, en extranodaal. Elk type heeft zijn eigen kenmerken die bepalend zijn voor de klinische verschijnselen en symptomen, de snelheid van progressie, de behandelingsmogelijkheden en de prognose. Bovendien zijn er meer dan 30 verschillende subtypes van lymfoom bij de hond.
- Multicentrisch lymfoom. Dit is het meest voorkomende type lymfoom, dat 80 tot 85% van alle gevallen bij honden uitmaakt. Het is vergelijkbaar met non-Hodgkin-lymfoom bij de mens. Het eerste merkbare teken van deze vorm is meestal een vergroting van de lymfeklieren in de hals, de borst of achter de knieën van de hond, soms tot 10 maal hun normale grootte, zonder dat de patiënt andere duidelijke tekenen van ziekte vertoont.
Multicentrisch lymfoom heeft de neiging snel te beginnen en tast de uitwendige lymfeklieren en het immuunsysteem aan; betrokkenheid van de milt, de lever en het beenmerg komt ook vaak voor. De ziekte kan al dan niet andere organen aantasten op het moment van de diagnose, maar heeft uiteindelijk de neiging andere organen te infiltreren, wat disfunctie veroorzaakt en uiteindelijk leidt tot orgaanfalen.
Naarmate de ziekte vordert, kunnen bijkomende symptomen worden waargenomen, waaronder lethargie, zwakte, uitdroging, eetlust, gewichtsverlies, ademhalingsmoeilijkheden, koorts, bloedarmoede, bloedvergiftiging en depressie. Deze vorm kan in latere stadia ook uitzaaien tot lymfoom van het centrale zenuwstelsel (CZS), wat aanvallen en/of verlammingen kan veroorzaken.
- Alimentair (gastro-intestinaal) lymfoom. Dit is de op één na meest voorkomende vorm van lymfoom bij honden, maar komt veel minder vaak voor: slechts ongeveer 10% van de lymfoomgevallen.
Omdat het zich in het spijsverteringskanaal bevindt, is het moeilijker te diagnosticeren dan de multicentrische vorm. Het komt naar verluidt vaker voor bij mannelijke honden dan bij vrouwelijke. Dit type vormt intestinale laesies, typisch resulterend in de manifestatie van gastro-intestinale gerelateerde symptomen, waaronder overmatig urineren of dorst, anorexie, buikpijn, braken, diarree (donker van kleur), en gewichtsverlies als gevolg van malabsorptie en maldigestie van voedingsstoffen.
De ziekte tast de dunne of dikke darm aan en kan de doorgang van de darmen beperken of blokkeren, met ernstige en gecompliceerde gezondheidsrisico’s of de dood tot gevolg.
- Mediastinaal lymfoom. Dit is het op twee na meest voorkomende type lymfoom bij de hond, maar het is nog steeds een vrij zeldzame vorm. Kwaadaardige laesies ontwikkelen zich in de lymfoïde weefsels van de borstkas van een hond, voornamelijk rond het cardiothoracale gebied. Deze vorm wordt gekenmerkt door vergroting van de mediastinale lymfeklieren en/of de thymus. De thymus fungeert als het centrale orgaan voor de rijping van T-lymfocyten; als gevolg daarvan zijn veel mediastinale lymfomen een maligniteit van T-lymfocyten.
De symptomen van mediastinaal lymfoom zijn meestal vrij duidelijk, waarbij sprake is van vergroting van de craniale mediastinale lymfeknopen, de thymus, of beide. Het kan ook zwelling en abnormale groei van het hoofd, de nek en de voorpoten veroorzaken.
Honden die zich manifesteren met deze ziekte kunnen ademhalingsproblemen hebben, zoals moeite met ademhalen of hoesten en zwelling van de voorpoten of het gezicht. Verhoogde dorst met als gevolg meer urineren kan ook voorkomen; als dat het geval is, moet worden getest op hypercalciëmie (levensbedreigende stofwisselingsstoornis), aangezien dit wordt gezien bij 40% van de honden met mediastinaal lymfoom.
- Extranodaal lymfoom. Dit is de zeldzaamste vorm van lymfoom bij honden. “Extranodaal” verwijst naar de manier waarop het zich manifesteert op een andere plaats in het lichaam dan in de lymfeklieren. Organen die typisch door dit type worden aangetast zijn de ogen, de nieren, de longen, de huid (cutaan lymfoom) en het centrale zenuwstelsel; andere gebieden die kunnen worden aangetast zijn het borstweefsel, de lever, de botten en de mond.
Symptomen van extranodaal lymfoom zullen sterk variëren, afhankelijk van welk orgaan is aangetast; zo kan blindheid optreden als de ziekte zich in de ogen bevindt; nierfalen als het zich in de nieren bevindt, epileptische aanvallen als het zich in het centrale zenuwstelsel bevindt, botbreuken als het zich in de botten bevindt, en ademhalingsproblemen als het zich in de longen bevindt.
De meest voorkomende vorm van extranodaal lymfoom is cutaan (huid) lymfoom, dat wordt gecategoriseerd als ofwel epitheliotroop (maligniteit van T-lymfocyten) of niet-epitheliotroop (maligniteit van B-lymfocyten.) In de vroege stadia presenteert het zich meestal als een huiduitslag met droge, rode, jeukende bultjes of solitaire of gegeneraliseerde schilferige laesies en is vrij opvallend omdat de aandoening ongemak veroorzaakt.
Omwille van deze presentatie, wordt het soms aanvankelijk verward met allergieën of schimmelinfecties. Naarmate de aandoening ernstiger wordt, wordt de huid roder, verdikt, gaat zweren en kan vocht afscheiden; er kunnen grote massa’s of tumoren ontstaan. Cutaan lymfoom kan ook de mondholte aantasten en zweren, laesies en knobbels op het tandvlees, de lippen en het dak van de mond veroorzaken (soms in het begin verward met parodontitis of gingivitis).
SUBTYPES
Binnen elk van de vier hierboven beschreven typen kan de ziekte verder worden ingedeeld in subtypen. Er zijn meer dan 30 verschillende histologische subtypes van lymfoom bij de hond geïdentificeerd; sommige onderzoekers theoretiseren dat er honderden subtypes kunnen zijn, gebaseerd op moleculaire analyse van markers, classificaties, en subtypes van lymfocyten.
Op dit moment zou verdere kennis over de verschillende subtypes waarschijnlijk niet leiden tot significante veranderingen in de behandelingsprotocollen. In de toekomst zouden gerichte therapieën voor subtypen kunnen leiden tot effectievere behandelingen en een betere prognose.
De twee primaire en vooral relevante subtypen zijn B-cel lymfoom en T-cel lymfoom. Ongeveer 60 tot 80% van de lymfoom gevallen zijn van het B-cel lymfoom subtype, dat is een positieve voorspeller; honden met B-cel lymfoom hebben de neiging om positief te reageren op de behandeling met een hoger percentage van complete remissie, langere remissie tijden, en een langere overlevingstijd. T-cel lymfoom vormt ongeveer 10 tot 40% van de lymfoom gevallen en heeft een negatieve voorspellende waarde op basis van het niet zo goed reageren op behandeling en voor het hebben van een hoger risico op hypercalciëmie.
DIAGNOSING CANINE LYMPHOMA
Erg vroege detectie en behandeling zijn essentieel voor het waarborgen van de best mogelijke uitkomst voor lymfoom gevallen. Omdat honden zich over het algemeen goed voelen en er vaak alleen gezwollen lymfeklieren zijn (zonder dat er pijn wordt waargenomen) als symptoom, kan het vroegtijdig opsporen van de ziekte soms vrij moeilijk zijn. Als gevolg daarvan kan de kanker al vergevorderd zijn tegen de tijd dat de diagnose wordt gesteld. (Lymfeklierkanker is niet de enige ziekte die gezwollen lymfeklieren veroorzaakt; dit symptoom garandeert niet dat uw hond lymfeklierkanker heeft.)
Omdat multicentrisch lymfoom de meerderheid van de gevallen uitmaakt, is een aspiraat van een vergrote perifere lymfeklier meestal voldoende om tot een vermoedelijke diagnose van de meest voorkomende vormen van lymfeklierkanker te komen.
Hoewel de diagnose op basis van cytologie vrij gemakkelijk kan worden gesteld, wordt hiermee het immunofenotype (B versus T lymfocyt) niet gedifferentieerd. Histopathologische weefselbeoordeling (biopsie) is vereist om het type te identificeren met het proces van immunofenotypering.
Immunofenotypering is een moleculaire test die gewoonlijk wordt uitgevoerd door flowcytometrie (een geavanceerde lasertechnologie die de hoeveelheid DNA in kankercellen meet) die lymfomen classificeert door te bepalen of de maligniteit afkomstig is van B-lymfocyten of T-lymfocyten. Bepalen of een lymfoom B-cel of T-cel is, is van onschatbare waarde omdat het de beste voorspellende waarde heeft; het adagium “B is beter, T is verschrikkelijk” geeft dit in zijn eenvoudigste vorm weer.
Diffuus groot B-cel lymfoom (DLBCL) is het meest voorkomende histologische subtype van lymfoom dat bij honden voorkomt. De meeste intermediaire tot hoge graad lymfomen zijn B-cel lymfomen – ze hebben de neiging om beter en langer te reageren op chemotherapie dan T-cel lymfomen; echter, honden met T-cel lymfoom zijn bekend om in remissie te gaan voor meerdere maanden.
Een andere fenotypering test, de PCR antigeen receptor herschikking (PARR), kan bepalen of de cellen zijn indicatief voor kanker of meer consistent met een reactief proces. Omdat bijvoorbeeld de lymfeklieren in het gebied van de kaak reactief zijn, kan de PARR-test helpen bepalen of er sprake is van kanker of dat de hond gewoon dringend zijn tanden moet laten schoonmaken. De PARR-test kan ook worden gebruikt om minimale residuele ziekte op te sporen. Onderzoek wordt voortgezet om te bepalen of dit een bruikbare klinische marker is voor vroegtijdige terugkeer.
Om de algemene gezondheid van de patiënt vast te stellen, wordt een volledig lichamelijk onderzoek uitgevoerd; aanvullende diagnostiek omvat vaak een bloedchemisch panel, urineonderzoek, röntgenfoto’s, echografie en andere vormen van diagnostische beeldvorming (deze tests worden ook gebruikt voor de stadiëring van de ziekte).
In het bijzonder is het belangrijk om te screenen op hypercalcemie. Hypercalciëmie is een aandoening waarbij het hormoon PTHrP (parathyroïdhormoon-gerelateerd peptide) gevaarlijke verhogingen van het calciumgehalte in het bloed veroorzaakt. Dit goed gedocumenteerde syndroom wordt geassocieerd met lymfomen bij honden en wordt het vaakst gezien bij T-cel lymfomen.
Ongeveer 15% van de honden met een lymfoom in het algemeen zal een verhoogde bloedcalciumspiegel hebben bij diagnose; dit stijgt tot 40% bij honden die T-cel lymfoom hebben. De aandoening veroorzaakt extra klinische verschijnselen, waaronder verhoogde dorst en urineren, en kan, indien onbehandeld, ernstige schade aan de nieren en andere organen veroorzaken en levensbedreigend zijn.
Treurig genoeg, als gevolg van de snel progressieve aard van lymfoom, moeten beslissingen over de behandeling zo snel mogelijk na de diagnose worden genomen. In tegenstelling tot de meeste andere vormen van kanker, vereist lymfoom dringende zorg; zonder behandeling is de mediane overlevingstijd één maand na de diagnose. Daarom moeten eigenaars bereid zijn om met de behandeling te beginnen op de dag van de diagnose, of hoogstens binnen een dag of twee.
STAGING
Als de diagnose lymfoom is gesteld, moet het stadium (de omvang) van de lymfoïde maligniteit worden bepaald, en om dit te beoordelen worden verschillende tests aanbevolen: lymfeklieraspiratie, volledig bloedbeeld, chemiepanel, urineonderzoek, fenotype, röntgenfoto’s van de borstkas en de borst, abdominale echografie, en een beenmergaspiratie.
Stagering is van belang voor de prognose; in het algemeen geldt: hoe verder de ziekte is uitgezaaid, hoe hoger het stadium, hoe slechter de prognose. Echter, zelfs honden met een vergevorderde ziekte kunnen met succes worden behandeld en remissie ervaren. Deze tests geven ook informatie over andere aandoeningen die van invloed kunnen zijn op de behandeling of de prognose. Het vijfledige stadiëringssysteem van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is de standaard die wordt gebruikt om lymfeklierkanker bij honden te stadiëren:
- Stadium I: Eén lymfeklier is betrokken.
- Stadium II: Meerdere lymfeklieren in dezelfde regio zijn aangetast.
- Stadium III: Meerdere lymfeklieren in meerdere regio’s zijn betrokken.
- Stadium IV: Betrokkenheid van lever en/of milt (in de meeste gevallen zijn lymfeklieren aangedaan, maar het is mogelijk dat er geen lymfeklieren zijn aangedaan).
- Stadium V: Betrokkenheid van beenmerg of bloed, ongeacht andere aangedane gebieden en/of andere organen dan lever, milt en lymfeklieren.
Daarnaast zijn er twee categorieën van klinische substadia. Honden worden gecategoriseerd met substage A als klinische tekenen gerelateerd aan de ziekte afwezig zijn, en gecategoriseerd met substage B als klinische tekenen gerelateerd aan de ziekte aanwezig zijn (systemische tekenen van ziekte).
TREATMENT
Hoewel canine lymfoom een complexe en uitdagende kanker is, is het een van de meest goed behandelbare kankers en reageren de meeste honden op behandeling. In feite overleven veel honden met lymfoom langer dan dieren met andere ziekten, zoals nier-, hart- en leverziekten. Hoewel lymfoom niet te genezen is, is het doel van de behandeling om snel een zo lang mogelijke remissie te bereiken, zodat de hond en zijn baasje meer tijd met elkaar kunnen doorbrengen. Het is van essentieel belang dat het type lymfoom wordt geïdentificeerd omdat dit van invloed is op de behandeling en de prognose. En omdat lymfoom een zeer agressieve kanker is, is het belangrijk om zo snel mogelijk met de behandeling te beginnen.
Omdat lymfoom een systemische ziekte is die het hele lichaam aantast, is de meest effectieve behandeling ook systemisch in de vorm van chemotherapie, die veel honden een langere overlevingstijd en een uitstekende kwaliteit van leven biedt, met weinig of geen bijwerkingen.
Het specifieke type chemotherapiebehandeling dat wordt gebruikt, zal variëren op basis van het type lymfoom. Andere factoren die in overweging moeten worden genomen bij het kiezen van een protocol zijn het ziektevrije interval, de overlevingstijd, de typische duur van remissie, het tijdschema en de kosten. Nogmaals, honden met B-cel lymfoom hebben de neiging om veel gunstiger te reageren op de behandeling dan die met T-cel.
Omdat lymfoom zo vaak voorkomt bij honden, is er een aanzienlijke hoeveelheid onderzoek en het testen van veel verschillende combinaties van chemotherapie behandelingen geweest. Multi agent chemotherapie protocollen worden beschouwd als de gouden standaard van de behandeling en hebben aangetoond de beste respons te geven in termen van duur van ziektecontrole en overlevingskansen, in vergelijking met single agent protocollen.
Het Madison Wisconsin Protocol, ook bekend als UW-25 of CHOP, is een cocktail van geneesmiddelen gemodelleerd naar menselijke lymfoombehandelingen en wordt algemeen beschouwd als de meest effectieve behandeling voor intermediaire tot hooggradige lymfomen bij honden. Dit protocol maakt gebruik van drie cytotoxische chemotherapiemedicijnen – cyclofosfamide, doxorubicine (hydroxydaunrubicine), en vincristine (merknaam Oncovin) – in combinatie met prednison (CHOP). De prednison wordt meestal dagelijks thuis gegeven in de vorm van een tablet, terwijl de rest van de middelen uit het protocol worden toegediend door een oncologisch specialist.
Gemiddeld ervaart 70 tot 90% van de honden die met CHOP worden behandeld een gedeeltelijke of volledige remissie. Voor honden met B-cel lymfomen kan 80 tot 90% remissie binnen de eerste maand worden verwacht. De mediane overlevingstijd is 12 maanden met 25% van de patiënten die na twee jaar nog in leven zijn. Voor T-cel lymfoom zal ongeveer 70% remissie bereiken met een gemiddelde van zes tot acht maanden overleving.
Andere behandelingsopties omvatten het COP chemotherapie protocol (cyclofosfamide, Oncovin , en prednison), vincristine en Cytoxan; single-agent doxorubicine; en lomustine/CCNU. Als primaire behandeling kan enkelvoudig doxorubicine resulteren in een complete remissie bij tot 75% van de patiënten met een mediane overlevingstijd tot acht maanden, hoewel cumulatieve behandeling met doxorubicine kan leiden tot cardiotoxiciteit, zodat het protocol kan worden gecontra-indiceerd bij elke hond met aanwijzingen voor of een voorgeschiedenis van reeds bestaande hartaandoeningen. Lomustine/CCNU is naar verluidt de meest effectieve behandeling voor cutaan lymfoom.
REMISSIE
Remissie is de toestand waarin de kanker is teruggekeerd. Gedeeltelijke remissie betekent dat de kanker in zijn geheel met ten minste 50% is afgenomen; volledige remissie betekent dat de kanker niet meer aantoonbaar is voor een direct beschikbare diagnostische screening (maar het betekent niet dat het lymfoom het lichaam van de hond heeft verlaten, alleen dat het in een slapende toestand is behandeld).
Een hond in remissie is in wezen niet te onderscheiden van een kankervrije hond. De lymfeklieren nemen weer de normale omvang aan en elke ziekte die verband houdt met de kanker verdwijnt meestal. In het algemeen is er ongeveer een kans van 60 tot 75% op het bereiken van remissie, ongeacht het gekozen protocol.
Studies tonen aan dat de gemiddelde tijd voor een hond om de eerste keer in remissie te zijn acht tot tien maanden bedraagt, inclusief de periode van toediening van chemotherapie. De remissiestatus wordt voortdurend gecontroleerd; voor honden met vergrote lymfeklieren houdt dit meestal in dat de grootte van de lymfeklieren wordt gecontroleerd. Voor honden met andere vormen van lymfeklierkanker kan periodieke beeldvorming worden aanbevolen. De Lymfoom Bloed Test (LBT) van Avacta Animal Health kan ook worden gebruikt om de status te controleren, aangezien de LBT niveaus minder dan acht weken voor een terugval kunnen stijgen.
In de meeste gevallen valt de remissie helaas uiteindelijk terug, maar veel honden kunnen de chemotherapie hervatten met de hoop de remissiestatus te herwinnen. Soms kan hetzelfde chemotherapieprotocol worden gebruikt. Voor honden die in eerste instantie met succes zijn behandeld met het CHOP-protocol, wordt gewoonlijk aanbevolen opnieuw te beginnen met CHOP op het moment van de eerste terugval. Ongeveer 90% van degenen die met een tweede CHOP-protocol worden behandeld, zullen opnieuw een complete remissie bereiken, maar de duur is meestal korter dan de eerste keer.
Als een patiënt niet reageert op het eerste CHOP-protocol voor voltooiing of als de behandeling mislukt tijdens het tweede protocol, kan het gebruik van reddingsprotocollen worden geprobeerd; deze bestaan uit geneesmiddelen die niet in de standaard chemotherapieprotocollen voorkomen en in reserve worden gehouden voor later gebruik.
Gewoonlijk gebruikte reddingsprotocollen zijn LAP (L-asparaginase, lomustine/CCNU, en prednison) en MOPP (mechloorethamine, vincristine, procarbazine en prednison). Het is minder waarschijnlijk dat deze middelen in een volledige remissie resulteren en sommige honden zullen slechts een gedeeltelijke remissie bereiken, met een totale respons van ongeveer 40 tot 50%, en een mediane overlevingskans van 1,5 tot 2,5 maanden.
Omdat kankercellen zich in de loop van de tijd ontwikkelen, kan de ziekte resistent worden tegen bepaalde geneesmiddelen. Verdere behandelingen kunnen worden gegeven, maar het kan moeilijker worden om een tweede of derde keer remissie te bereiken en er lijkt geen substantieel effect op de overlevingstijd te zijn.
ANDERE BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN
Hierna volgen enkele aantrekkelijke alternatieven die u kunt overwegen naast de standaardprotocollen die hierboven zijn beschreven:
- Prednison. Dit is gewoonlijk een onderdeel van de meeste behandelingsprotocollen voor lymfomen, omdat het de lymfoomcellen daadwerkelijk vernietigt. Het kan zelfs als een op zichzelf staande behandeling worden toegediend. De gemiddelde overlevingstijd zonder chemotherapie is ongeveer een maand, maar behandeling met prednison alleen kan dit opvoeren tot ongeveer twee tot drie maanden, waarbij gemiddeld 50% reageert.
- Tanovea-CA1 (rabacfosadine). Dit is een veelbelovende nieuwe vooruitgang in de behandeling van lymfoom bij honden. Dit geneesmiddel is voorwaardelijk goedgekeurd voor gebruik door de U.S. Food and Drug Administration (FDA), in afwachting van een volledige demonstratie van zijn effectiviteit (aanvullende veldstudies vinden momenteel plaats om volledige goedkeuring te verkrijgen).
Aantekening over Prednison
Prednison, een veelgebruikt corticosteroïd, wordt vaak gebruikt vanwege zijn ontstekingsremmende effecten en anti-kanker-eigenschappen (het kan kwaadaardige lymfoomcellen doden). Wanneer prednison wordt toegediend aan een hond met lymfoom, is de behandeling van de kanker in wezen begonnen. De toediening van prednison kan echter de diagnose, de stadiëring en de behandeling van het lymfoom bemoeilijken. Daarom wordt ten zeerste aangeraden prednison pas toe te dienen nadat de diagnostiek is voltooid, de resultaten zijn ontvangen en een besluit is genomen over de te volgen handelwijze.
Specifiek kan prednison interfereren met het verkrijgen van een accurate diagnose uit aspiraatcytologie, waardoor een vertraging in de behandeling ontstaat. Het kan ook van invloed zijn op de test voor het fenotype van het lymfoom (subtypen B en T). Stagering van de kanker houdt in dat wordt nagegaan hoe ver de kanker is uitgezaaid, verschaft informatie voor de behandeling, verschaft een basislijn voor het volgen van de respons en maakt een nauwkeuriger prognose mogelijk. Als prednison is gestart voorafgaand aan de stadiëring, kunnen de verkregen gegevens worden beïnvloed en onnauwkeurig zijn.
Ook is gebleken dat honden met lymfoom die voorafgaand aan de chemotherapie zijn voorbehandeld met prednison, minder goed reageren. Het kan met name Multidrug Resistance (MDR) veroorzaken, een mechanisme dat kankercellen in staat stelt weerstand te bieden tegen de chemotherapiemedicijnen die aan de hond worden toegediend (dit kan ook gebeuren tijdens een chemokuur zonder prednison); honden met MDR hebben dan ook een slechtere prognose. Bovendien kan het resistentie veroorzaken tegen andere middelen van chemotherapie, zodat het bijzonder moeilijk zal zijn om een tweede remissie te krijgen nadat de eerste remissie verloren is gegaan.
Bottom line: Wacht met het starten van prednison.
Tanovea-CA1 is ontworpen om kwaadaardige lymfocyten aan te pakken en te vernietigen en kan niet alleen worden gebruikt om honden te behandelen die nog nooit een behandeling hebben gehad, maar ook die niet meer reageren op chemotherapie. Het heeft een totale respons van 77% en een complete respons van 45% aangetoond. Het wordt door dierenartsen in vijf behandelingen om de drie weken toegediend via intraveneuze infusie en wordt over het algemeen goed verdragen.
- Beenmergtransplantatie. Een van de nieuwste benaderingen voor de behandeling van lymfoom bij honden is de beenmergtransplantatie – een vorm van stamceltherapie – naar het voorbeeld van een methode die in de menselijke geneeskunde wordt gebruikt. Het proces houdt in dat de hond een CHOP-therapie (die de kanker in remissie brengt) krijgt en voltooit; dat gezonde stamcellen van de patiënt worden geoogst en bewaard; dat bestraling wordt toegediend om eventueel resterende kankercellen te vernietigen; en dat gezonde cellen worden teruggeplaatst om de bloedcellen opnieuw te bevolken en te herstellen.
Bij mensen bedraagt het genezingspercentage ongeveer 40 tot 60%; vastgesteld is dat de procedure veilig is voor gebruik bij honden met een genezingspercentage van 33% voor B-cel lymfomen en 15% voor T-cel lymfomen. De procedure is duur ($19.000 tot $25.000) en vereist een ziekenhuisopname van ongeveer twee weken. Momenteel zijn er slechts twee locaties in de V.S. die de procedure aanbieden: het North Carolina State College of Veterinary Medicine (in Raleigh) en Bellingham (Washington) Veterinary Critical Care.
Op een bepaald moment worden lymfomen resistent tegen behandeling en kunnen er geen verdere remissies meer worden verkregen. Uiteindelijk infiltreert de ongecontroleerde kanker een orgaan (vaak het beenmerg of de lever) in zodanige mate dat het orgaan faalt. In die omstandigheden is het het beste zich te concentreren op een hoge levenskwaliteit voor een zo lang mogelijke overleving.
PROGNOSIS
Zoals bij de meeste vormen van kanker is de uiteindelijke prognose voor honden met lymfeklierkanker niet erg opbeurend. Maar het is een zeer behandelbare vorm van kanker, en honden leven goed en langer met behandeling. Verschillende prognostische factoren zijn geïdentificeerd voor het inschatten van de reactie van een hond op de behandeling en de overlevingstijd:
- Honden met tekenen van systemische ziekte (substage B) hebben de neiging een slechtere prognose te hebben dan honden met substage A.
- Honden met lymfoom histologisch geclassificeerd als zijnde ofwel intermediair- of hooggradig hebben de neiging om zeer responsief te zijn voor chemotherapie, maar vroege terugval is gebruikelijk met kortere overlevingstijd.
- Honden met lymfoom histologisch geclassificeerd als laaggradig hebben een lagere respons op systemische chemotherapie, maar ervaren een positief overlevingsduur voordeel in vergelijking met intermediaire of hooggradige tumoren.
- Honden met T-cel lymfomen hebben een kortere overlevingstijd in vergelijking met honden met B-cel gebaseerde maligniteiten.
- Honden met diffuus alimentair, centraal zenuwstelsel, of cutaan lymfoom hebben de neiging om kortere overlevingstijden te hebben in vergelijking met honden met andere anatomische vormen van lymfoom.
- De aanwezigheid van hypercalciëmie of anemie of een mediastinale massa zijn allemaal geassocieerd met een slechtere prognose.
- Intestinaal lymfoom heeft een zeer slechte prognose.
- De verwachtingen voor gevallen met stadium V lymfoom zijn veel lager dan die van de stadia I tot IV.
- Een langdurige voorbehandeling met corticosteroïden is vaak een negatieve prognostische factor.
- Ultimo hangen de schattingen voor de overlevingstijd af van het type lymfoom in combinatie met het stadium en de (eventueel) gekozen behandelingsoptie.
- In afwezigheid van behandeling, bezwijken de meeste van de honden gediagnosticeerd met lymfoom aan de ziekte in vier tot zes weken.
- De mediane overlevingstijd met een multi-agent chemotherapie protocol is 13 tot 14 maanden.
- Traditionele chemotherapie resulteert in totale remissie in ongeveer 60 tot 90% van de gevallen met een mediane overlevingstijd van zes tot 12 maanden.
- In ongeveer 20 tot 25% van de gevallen leven honden twee jaar of langer na het begin van de standaard chemotherapiebehandeling.
- Honden die worden behandeld met reddingsprotocollen hebben een overlevingskans van 1,5 tot 2,5 maanden.
- Uit studies blijkt dat honden die splenectomie ondergingen een mediane overlevingskans van 14 maanden laten zien.
- Volledige genezing is zeldzaam, maar niet ongehoord. Beenmergtransplantaties zijn veelbelovend en kunnen leiden tot een hoger genezingspercentage.
Voor alles, onthoud dat prognoses slechts richtlijnen zijn gebaseerd op gemiddelde accumulatieve ervaringen. Het zijn cijfers, en zoals een dierbare vriend en veterinair oncoloog me vaak heeft gezegd: “Behandel de hond, niet de cijfers.”