Interventionele farmacologie: Antiaritmica

Algemeen (inclusief bewijs van werkzaamheid)

Tijdens coronaire angiografie en interventie kunnen zich uiteenlopende aritmieën voordoen. Ze kunnen in ernst variëren van premature complexen tot potentieel dodelijk ventrikelfibrilleren. Levensbedreigende ritmestoornissen komen voor bij <1% van alle hartkatheterisaties.

Als zich hemodynamisch instabiele ventriculaire tachycardie of fibrillatie ontwikkelt, bestaat de onmiddellijke behandeling uit elektrische defibrillatie. Dit kan worden aangevuld met IV-antiaritmica, zoals amiodaron of lidocaïne.

Verschillen tussen geneesmiddelen binnen de klasse

Amiodaron

Amiodaron, een krachtig antiaritmicum, wordt vaak gebruikt bij de behandeling van een verscheidenheid van supraventriculaire en ventriculaire tachyaritmieën in het hartcatheterisatielaboratorium. Het heeft een gelijkwaardige of superieure werkzaamheid in vergelijking met de meeste andere antiaritmica.

Lidocaïne

Lidocaïne is een IV-antiaritmicum dat een matige werkzaamheid heeft tegen ventriculaire aritmieën. Het is vooral nuttig in het geval van myocardinfarct of ischemie. Het kan worden gebruikt als alternatief voor amiodaron bij de behandeling van recidiverende of schokbestendige ventriculaire fibrillatie/tachycardie.

Atropine

Atropine is een anticholinerge stof die wordt gebruikt om de effecten van overmatige vagale activiteit op het hart te remmen. Vagale reacties uiten zich gewoonlijk als bradycardie, atrioventriculair (AV) blok, en hypotensie. Bij oudere patiënten, of bij patiënten die afhankelijk zijn van een pacemaker, is het mogelijk dat de hartslag niet vertraagt en dat hypotensie de enige manifestatie is van een vagale episode.

De behandeling van eerste keus voor patiënten die vagale reacties ervaren in het hartkatheterisatielaboratorium is IV atropine en IV vloeistoffen. Vasoconstrictoren worden gereserveerd voor persisterende hypotensie die niet reageert op deze maatregelen.

Toediening

Amiodaron

De laaddosis is 150 mg IV gedurende 10 minuten, gevolgd door 1 mg/min gedurende de volgende 6 uur en vervolgens 0,5 mg/min gedurende de volgende 18 uur. Na de eerste 24 uur kan een onderhoudsinfusie van 0,5 mg/min worden voortgezet.

Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) richtlijnen ondersteunen een 300 mg snelle IV bolus in de setting van een hartstilstand als gevolg van refractaire ventriculaire fibrillatie/pulseloze ventriculaire tachycardie (VT).

Lidocaïne

Lidocaïne wordt toegediend als een IV-bolus van 75 tot 100 mg (1,5 mg/kg). Een tweede bolus van 0,5 mg/kg wordt gewoonlijk 5 tot 10 minuten later gegeven vanwege de snelle distributie. Een continue infusie met een snelheid van 1 tot 4 mg/min wordt gebruikt om de serumspiegel gedurende 24 tot 48 uur op peil te houden. Therapeutische serumspiegels variëren, maar <6 mg/L wordt het meest geaccepteerd.

De onderhoudsdosis moet met 50% worden verlaagd bij patiënten met leverziekte of verminderde leverdoorbloeding (hartfalen of shock), en bij ouderen met een verminderd verdelingsvolume. In zeldzame gevallen wanneer IV-toegang niet onmiddellijk beschikbaar is, kan lidocaïne intramusculair worden gegeven (4 tot 5 mg/kg) wat resulteert in effectieve serumspiegels na ongeveer 15 minuten.

Atropine

Vagale reacties reageren meestal onmiddellijk op 0,5 tot 1 mg IV atropine. Indien nodig kan na 3 tot 5 minuten een herhalingsdosis worden toegediend. Bij patiënten met coronaire hartziekte moet de totale dosis worden beperkt tot 2 mg om de schadelijke effecten van atropine-geïnduceerde tachycardie op de myocardiale zuurstofbehoefte te vermijden.

In gevallen van hartstilstand geassocieerd met bradyasystole, kan 1 mg IV atropine elke 3 tot 5 minuten worden herhaald met een cumulatieve dosis van niet meer dan 3 mg. Doses van minder dan 0,5 mg mogen niet worden toegediend omdat ze de bradycardie kunnen verergeren door paradoxaal de vagale uitstroom naar het hart te versterken.

In de zeldzame situatie dat IV-toegang niet onmiddellijk beschikbaar is, kan atropine intraarterieel of endotracheaal worden toegediend.

Farmacologische werking

Amiodaron remt uitgaande kaliumkanalen, waardoor de actiepotentiaalduur (APD) en de refractiliteit van zowel atrium- als ventriculair weefsel toenemen. Naast de verlenging van de repolarisatie vertraagt amiodaron ook de activiteit van de sinusknoop en belemmert het de geleiding van de AV-knoop.

In geval van acute toediening remt IV-amiodaron aanzienlijk de natrium- en calciumstromen (respectievelijk klasse I- en klasse IV-effecten). Deze effecten zijn gebruiksafhankelijk (groter bij hogere hartfrequenties) en spanningsafhankelijk met een preferentiële activiteit op weefsel dat relatief gedepolariseerd is (d.w.z. ischemisch myocard). Daarom is IV-amiodaron doeltreffend voor ventriculaire aritmieën in de setting van acuut myocardinfarct/ischemie.

Amiodaron

Amiodaron wordt ingedeeld bij de klasse III-agentia, maar vertoont activiteit van alle vier de Vaughan Williams-klassen.

Amiodaron is voor 95% eiwitgebonden en zeer goed in lipiden oplosbaar met een groot distributievolume. Het ondergaat een uitgebreid hepatisch metabolisme met excretie in de gal. Het heeft een zeer lange halfwaardetijd (gemiddeld 60 dagen).

Lidocaïne

Lidocaïne is voor ongeveer 60% tot 80% eiwitgebonden. Het wordt hepatisch gemetaboliseerd met een halfwaardetijd van 1 tot 2 uur bij patiënten met een normale hart- en leverfunctie. Tijdens perioden van acute stress, zoals bij een acuut myocardinfarct, neemt de plasmabinding toe, waardoor de halfwaardetijd wordt verlengd tot wel 4 uur.

Lidocaïne heeft een snel begin van werking binnen 45 tot 90 seconden na de IV laaddosis.

Atropine

De vaguszenuwen die het myocard innerveren, geven acetylcholine af, dat zich bindt aan muscarinereceptoren (specifiek M2) die hoofdzakelijk in de SA- en AV-knopen worden aangetroffen. Vagale stimulatie veroorzaakt een Gi-gemedieerde vermindering van cAMP, en activering van kaliumkanalen. Dit hyperpolariseert de cellen, en verhoogt bijgevolg de drempel voor vuren.

Atropine is een competitieve antagonist van de muscarine-receptoren die verhindert dat acetylcholine deze receptoren bindt en activeert. Door de werking van acetylcholine te blokkeren, blokkeert atropine effectief de vagale stimulatie van het myocard. Daardoor verhoogt het de automatismen van de sinusknoop en verbetert het de geleiding van de AV-knoop.

Atropine kan ondoeltreffend zijn bij ontvangers van een harttransplantatie als gevolg van vagale denervatie.

Indicaties en contra-indicaties

Amiodaron

Indicaties

IV amiodaron is geïndiceerd bij de behandeling van refractaire of schokbestendige ventriculaire fibrillatie of ventriculaire tachycardie.

• IV-amiodaron kan nuttig zijn voor snelheids- en/of ritmecontrole bij patiënten met atriumfibrilleren of -flutter met snelle ventriculaire respons.

Contra-indicaties

• In het katheterisatielaboratorium is amiodaron gecontra-indiceerd bij patiënten met cardiogene shock, ernstige bradycardie en AV-blok van hoge graad.

Lidocaïne

Indicaties

• Lidocaïne is geïndiceerd voor de acute behandeling van ventriculaire aritmieën bij patiënten met myocardinfarct/ischemie of tijdens hartchirurgie of -katheterisatie. Amiodaron heeft over het algemeen de voorkeur boven lidocaïne bij terugkerende ventriculaire aritmieën in andere situaties.

• Hoewel routinematige profylactische lidocaïne de incidentie van ventrikelfibrilleren bij een acuut MI vermindert, wordt het niet langer aanbevolen omdat het de totale mortaliteit verhoogt.

• Een eenmalige bolus lidocaïne kan worden toegediend als alternatief voor amiodaron bij hartstilstand als gevolg van recidiverende of shockrefractaire ventrikelfibrillatie/tachycardie.

Contra-indicaties

• Lidocaïne is gecontra-indiceerd bij patiënten met ernstige sinusknoopdisfunctie of gevorderd AV-blok.

Atropine

Indicaties

• Vagale reacties secundair aan pijn of liescomplicaties

• Bradycardie, AV-blok als gevolg van verhoogde vagale activiteit bij inferieur MI

• Cardiale arrestatie geassocieerd met bradyasystole

Contra-indicaties

• Atropine is gecontra-indiceerd bij patiënten met acuut gesloten hoekglaucoom.

Bijwerkingen

Amiodaron

Chronische amiodaron heeft verschillende bijwerkingen, maar acuut IV amiodaron kan bradycardie, hartblok, hypotensie door systemische vasodilatatie, hartfalen of aritmieën veroorzaken.

De overheersende bijwerkingen van lidocaïne zijn gerelateerd aan het centrale zenuwstelsel. Onduidelijke spraak, paresthesie, tremoren, ataxie, slaperigheid, delirium, toevallen en ademhalingsstilstand kunnen voorkomen en worden over het algemeen geassocieerd met toxische plasmaniveaus. Symptomen verdwijnen met een verlaging van de dosis of stopzetting van het geneesmiddel.

Cardiovasculaire bijwerkingen komen zelden voor, maar kunnen bradycardie, asystole en hypotensie omvatten.

Lidocaïne

De overheersende bijwerkingen van lidocaïne zijn gerelateerd aan het centrale zenuwstelsel. Onduidelijke spraak, paresthesie, tremoren, ataxie, slaperigheid, delirium, toevallen en ademhalingsstilstand kunnen voorkomen en worden over het algemeen geassocieerd met toxische plasmaniveaus. De symptomen verdwijnen met een verlaging van de dosis of stopzetting van het geneesmiddel.

Atropine

De meest voorkomende bijwerkingen van IV-atropine zijn tachycardie en aritmie.

Excessieve doses kunnen anticholinerge symptomen veroorzaken, zoals blozen, delirium, wazig zien en ataxie. Cardiovasculaire bijwerkingen komen niet vaak voor, maar kunnen bradycardie, asystole en hypotensie omvatten.

Wat is het bewijs?

Vassallo, P, Trohman, RG. “Prescribing amiodarone: an evidence-based review of clinical indications’. JAMA.. vol. 298. 2007. pp. 1312-22. (Uitstekend systematisch literatuuroverzicht (inclusief 92 studies) waarin de werkzaamheid van amiodaron voor verschillende aritmieën en in verschillende klinische omstandigheden wordt onderzocht, evenals het veiligheidsprofiel.)

Fuster, V, Rydén, LE, Cannom, DS. “2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart AssociationTask Force on practice guidelines”. Circulation. vol. 123. 2011 Mar 15. pp. e269-367. (Gezaghebbende en bijgewerkte richtlijn van de ACCF, AHA, en HRS over de behandeling van atriumfibrilleren, inclusief gedetailleerde secties over amiodaron en andere antiaritmische medicatie.)

Zipes, DP, Camm, AJ, Borggrefe, M. “ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)”. J Am Coll Cardiol. vol. 48. 2006. pp. e247-346. (Gezaghebbende richtlijn van de ACCF, AHA, en ESC en andere verenigingen over het beheer van ventriculaire aritmieën en preventie van plotselinge hartdood, inclusief gedetailleerde secties over amiodaron, lidocaïne en andere antiaritmica.)

Field, JM, Hazinski, MF, Sayre, MR. “Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care” (Deel 1: samenvatting: 2010 richtlijnen van de American Heart Association voor cardiopulmonale reanimatie en cardiovasculaire zorg in noodgevallen). Circulation. vol. 122. 2010. pp. S640-56. (Gezaghebbende richtlijn die het klinisch gebruik beschrijft van amiodaron, lidocaïne, atropine en andere geneesmiddelen voor de behandeling van hemodynamisch instabiele en symptomatische bradyaritmieën en tachyaritmieën.)