Insomnia in Older Adults
By Traci J. Speed, MD, PhD; Michael B. Friedman, MSW; Lisa Furst, LMSW, MPH; and Kimberly A. Williams, MSSW
Today’s Geriatric Medicine
Vol. 10 No. 2 P. 24
Providers moeten erkennen dat slaapproblemen die overdag tot functionele problemen leiden, identificatie en passende interventies vereisen.
In het bijzonder bij oudere volwassenen is slapeloosheid een van de meest voorkomende klachten in de eerstelijnszorg.1 Hoewel incidentele slaapproblemen een relatief kleine zorg kunnen zijn, kunnen aanhoudende slaapproblemen vrij ernstig zijn, resulterend in disfunctioneren in zelfzorg, deelname aan gewaardeerde activiteiten, en het onderhouden van een sociaal leven-allemaal van cruciaal belang voor het welzijn op oudere leeftijd. Slapeloosheid kan ook bijdragen aan of een weerspiegeling zijn van belangrijke lichamelijke en geestelijke stoornissen.2
Wat is slapeloosheid?
Zoals “angst” en “depressie”, heeft “slapeloosheid” zowel een losse alledaagse betekenis als een technische betekenis als psychiatrische diagnose. In het gewone spraakgebruik kan slapeloosheid betekenen dat je een slechte nacht hebt en moeite hebt om de volgende dag door te komen, of het kan betekenen dat je een aanzienlijk aantal slechte nachten hebt die het moeilijk maken om adequaat te functioneren.
Technisch gezien is een slapeloosheidsstoornis een van de 11 slaapstoornissen die zijn opgenomen in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5), waar het wordt gedefinieerd als aanhoudende moeite om in slaap te vallen of in slaap te blijven, met bijbehorende stoornissen overdag.3 Klachten overdag zijn vaak vermoeidheid, slechte concentratie, sombere stemming, verveling, prikkelbaarheid, slechte motivatie, en lichamelijke klachten zoals pijn en slechte balans. Een slapeloosheidsstoornis wordt ook gedefinieerd op basis van frequentie – ten minste drie keer per week – en duur – gedurende een periode van drie maanden of langer. Frequentere en langer durende slapeloosheidssymptomen kunnen resulteren in ernstiger functionele beperkingen.
In de praktijk is het echter belangrijk te beseffen dat er geen definiërende maatstaven zijn voor klinisch significante slaapproblemen. Functionele beperkingen overdag, ongeacht de frequentie of duur van de slaapproblemen, vragen om een medisch onderzoek, zelfs zonder een technisch precieze diagnose van slapeloosheid.
Diagnosticeren van slapeloosheid
De diagnose van slapeloosheid kan een uitdaging zijn. Temporele variaties van slapeloosheidssymptomen zijn gebruikelijk. Patiënten met een slapeloosheidsstoornis kunnen schijnbaar willekeurige episoden van slapeloosheid hebben, terugkerende episoden die weken tot maanden duren afgewisseld met perioden van goede slaap, of nachtelijke slapeloosheid die jaren duurt. In alle gevallen, om de diagnose insomnia stoornis te stellen, moet de slaap klacht geassocieerd zijn met onrust en overdag stoornis.
Insomnia kan zich ontwikkelen als een onafhankelijke stoornis zonder bijdragende medische oorzaak. Omgekeerd kan het beginnen als een symptoom van een lichamelijke of psychiatrische ziekte en uiteindelijk een eigen leven gaan leiden.
Om het klinische belang van het diagnosticeren van slapeloosheid te weerspiegelen, ongeacht samen voorkomende medische of psychiatrische ziekten, is de definitie van slapeloosheid in DSM-5 anders dan definities in eerdere versies. Het belangrijkste is dat er niet langer een formeel onderscheid is tussen “primaire” en “secundaire” slapeloosheid. In plaats van onderscheid te maken tussen slapeloosheid die wordt veroorzaakt door andere aandoeningen (secundaire slapeloosheid) en slapeloosheid die dat niet is, benadrukt de DSM-5 het feit dat slapeloosheid vaak samen voorkomt met, wordt beïnvloed door, en invloed uitoefent op andere mentale en/of fysieke aandoeningen.4
Met andere woorden, het diagnostische proces berust niet op het uitsluiten van verschillende aandoeningen die vaak samen voorkomen met slapeloosheid, maar op het identificeren van comorbide aandoeningen die de slapeloosheidssymptomen kunnen verergeren of er het gevolg van kunnen zijn. Voorbeelden hiervan zijn epileptische aanvallen, pijnsyndromen, psychiatrische of drugsgebruiksstoornissen en andere slaapstoornissen, met inbegrip van, maar niet beperkt tot obstructieve slaapapneu, circadiane fasestoornissen en rustelozebenensyndroom. Een patiënt met obstructieve slaapapneu kan bijvoorbeeld ook een slapeloosheidsstoornis hebben en behandeling nodig hebben om slaapproblemen te beëindigen of te verbeteren en beter functioneren te bevorderen.
Slaapeloosheid op oudere leeftijd
Is slapeloosheid normaal op oudere leeftijd? Het komt zeker vaker voor naarmate men ouder wordt,5 en er zijn leeftijdsgerelateerde veranderingen in het slaappatroon, zoals minder uren slaap, minder diepe slaap, en vroeger slaperig zijn en wakker worden.6
Maar slaapproblemen die resulteren in dagelijkse functionele problemen moeten bij oudere mensen niet worden afgedaan als gewoon een normaal onderdeel van het ouder worden. Sterker nog, het aanpakken van slechte slaap bij ouderen kan leiden tot aanzienlijke verbeteringen in het geheugen, het concentratievermogen, het plezier in het leven, en een verminderde behoefte aan langdurige hulp bij activiteiten van het dagelijks leven en executief functioneren.7
Behandeling van slapeloosheid
Omdat slapeloosheid gerelateerd kan zijn aan meerdere aandoeningen, moeten interventies vaak multimodaal zijn en combinaties van benaderingen omvatten, bijvoorbeeld, ondersteunende gedragsverandering, psychotherapie, en medicatie.
Daarnaast is het belangrijk om samen te werken met patiënten bij het definiëren van behandelingsdoelen, niet alleen met betrekking tot hun slaapproblemen, maar ook met betrekking tot het oplossen van hun symptomen overdag en onrust over slapeloosheid.
Interventies om slapeloosheid te overwinnen of te verbeteren omvatten medicijnen; slaaphygiëne-gedrags-, levensstijl- en omgevingsaanpassingen om een goede nachtrust te bevorderen; cognitieve gedragstherapie voor slapeloosheid (CBT-I); alternatieve interventies zoals meditatie of yoga; en huismiddeltjes.
Screening en Beoordeling
Niet alle patiënten met slapeloosheid zullen er als klacht mee naar de dokter gaan. Oudere patiënten en hun verzorgers gaan er bijvoorbeeld vaak van uit dat slaapproblemen een normaal onderdeel zijn van het ouder worden. Daarom is het essentieel om tijdens routine-onderzoeken naar slaap te vragen. Als er een slaapprobleem is, is het belangrijk om details te krijgen door patiënten de volgende vragen te stellen:
– Is het probleem om in slaap te komen, in slaap te blijven, te vroeg wakker te worden, of zich ’s morgens niet fris te voelen?
– Wat is de aard van het ongemak – is het onrust, niet in staat zijn om een comfortabele slaaphouding te vinden, trillende benen, brandend maagzuur, of pijn?
– Waar wordt u wakker van – nare dromen, angst, lawaai of andere prikkels?
– Waar denkt u aan als u ’s nachts wakker ligt – zijn er overpeinzingen, wroeging, zorgen over werk of gezin?
– Staat u op om naar het toilet te gaan? Hoe vaak? Is het moeilijk om daarna weer in slaap te komen? Bent u ooit gevallen terwijl u heen en weer ging naar het toilet?
– Gebruikt u cafeïne, alcohol, marihuana, of illegale drugs? Wanneer? Het is bijzonder belangrijk om de alcoholconsumptie te beoordelen, omdat dit een veel voorkomende en ondergewaardeerde zelfhulpmethode is om slaap op te wekken.
– Hoe is uw slaapomgeving – wat is de kwaliteit van de matras en het kussen, wat zijn de omgevingsverlichting en het geluid in de omgeving? In welke mate wordt electronica, zoals TV’s, computers en andere apparatuur, gebruikt in de slaapkamer voor of na het slapen gaan?
– Heeft u een bedpartner? Heeft de partner last van snurken, rusteloosheid? Verstoort de partner uw slaap? Is er een probleem in de relatie?
– Hoe laat gaat u naar bed? Hoe laat wordt u wakker? Is de slaapcyclus te vroeg of te laat om aan het dagschema te voldoen?
– Doet u overdag dutjes?
– Doet u overdag aan lichaamsbeweging?
Het is belangrijk om zowel de voorgeschiedenis van het probleem als de huidige symptomen te onderzoeken. De factoren die de slapeloosheid aanvankelijk veroorzaakten, zijn misschien niet dezelfde als de factoren die de slapeloosheid in stand houden.
Het is evenzeer belangrijk om pogingen tot oplossingen te evalueren. Bedenk dat sommige patiënten hun eigen oplossingen hebben gevonden, die al dan niet in overeenstemming kunnen zijn met de principes van de slaaphygiëne. Sommige mensen vinden bijvoorbeeld dat lezen in bed of het nemen van een snack, die beide over het algemeen worden ontraden door slaapexperts, hen helpt om weer in slaap te komen.
Het is ook belangrijk om samen voorkomende lichamelijke en psychische problemen te onderzoeken, die al dan niet kunnen bijdragen aan een slechte slaap. Veel voorkomende gelijktijdige fysieke aandoeningen zijn spier-skelet pijn, migraine hoofdpijn, ademhalingsproblemen, zure reflux, en zelfs andere slaapstoornissen zoals apneu.
Gemeenschappelijke gelijktijdige psychologische problemen zijn stress, concentratieproblemen, prikkelbaarheid, depressie, angst, posttraumatische stressstoornis, slecht geheugen en / of dementie, en drugsgebruik stoornissen.
Medicijnen
Slaapmiddelen, zowel vrij verkrijgbaar (OTC) als voorgeschreven, worden vaak gebruikt voor zowel incidentele als aanhoudende slapeloosheid, en ze kunnen veilig voordeel bieden op de korte termijn (twee tot vier weken), maar moeten zeer voorzichtig worden gebruikt op de lange termijn omdat ze kunnen bijdragen aan de volgende problemen:
– interferentie met goede slaap;
– potentieel voor misbruik en verslaving;
– risico’s van vallen en rijden terwijl ze onbewust cognitief gestoord zijn; en
– risico’s van nadelige interacties tussen geneesmiddelen.
Voorzichtig gebruik is vooral belangrijk voor oudere mensen bij wie de juiste dosering moeilijk te bepalen kan zijn en bij wie wisselwerkingen tussen geneesmiddelen en bijwerkingen veel voorkomen. Misschien wel de belangrijkste zorg is vallen, die een primaire oorzaak zijn van vroegtijdige invaliditeit en overlijden onder oudere volwassenen.
Vaak voorgeschreven slaapmedicatie omvat hypnotica, zoals Ambien; antihistaminica, veel voorkomend in OTC-medicatie; en benzodiazepines zoals Restoril. Potentieel bruikbare psychotrope medicijnen zijn onder andere antipsychotica zoals quetiapine en antidepressiva zoals escitalopram.
Helaas worden antipsychotica en antidepressiva vaak voorgeschreven voor slapeloosheid, ook al heeft de patiënt geen gediagnosticeerde geestelijke stoornis. (Depressie is een veel voorkomende misdiagnose, waarschijnlijk omdat slapeloosheid een frequent symptoom is van een depressieve stoornis. De juiste diagnose van een depressieve stoornis vereist een combinatie van symptomen, waaronder diepe droefheid – of andere stemmingsveranderingen – en/of anhedonie).8 Zowel antipsychotica als antidepressiva worden in verband gebracht met aanzienlijke risico’s bij ouderen, waaronder vroegtijdige invaliditeit en sterfte, vooral als gevolg van vallen en hartaandoeningen.9,10 Bovendien zijn benzodiazapines in het algemeen gecontra-indiceerd voor oudere volwassenen.
In het algemeen verdient het de voorkeur om niet-farmacologische interventies te gebruiken voor langdurige behandeling.
Slaaphygiëne
Patiënten met aanhoudende slaapproblemen betrekken bij het veranderen van gedrag en levensstijl die de slaap beïnvloeden en bij het aanpassen van de slaapomgeving kan nuttig zijn. Dit is het meest zinvol voor patiënten met mildere, minder hardnekkige slaapproblemen en niet zozeer voor patiënten met een echte diagnosticeerbare slapeloosheidsstoornis.11
Lijsten van gedrags-, leefstijl- en omgevingsveranderingen variëren, maar er lijkt algemene overeenstemming te bestaan over factoren die slaappatronen kunnen beïnvloeden, waaronder de volgende12,13:
– Dutjes interfereren met de slaap ’s nachts en moeten worden vermeden.
– Het is belangrijk om een slaapschema op te stellen en te volgen met specifieke tijden om naar bed te gaan en elke dag op te staan, tenzij dit echt onmogelijk is.
– Gebruik het bed alleen voor slaap en seks, zonder lezen, werken of tv kijken in bed.
– Het is belangrijk om een comfortabele slaapomgeving te hebben.
– Stoffen zoals cafeïne en alcohol voor het slapengaan kunnen het in slaap vallen of in slaap blijven verstoren.
– Eten vlak voor het slapen kan de slaap verstoren, hoewel een lichte snack misschien geen probleem veroorzaakt.
– Lichamelijke activiteit zoals een stevige wandeling overdag kan helpen, maar lichaamsbeweging vlak voor het slapengaan is dat niet.
– In bed blijven liggen terwijl u niet in staat bent om te slapen is contraproductief. Het is beter om op te staan en dan weer naar bed te gaan als men zich moe voelt.
– Ontspanningstechnieken kunnen zeer nuttig zijn.
Zoals bij alle aanbevelingen aan patiënten om gedrag en leefstijl te veranderen, mag niet worden verwacht dat patiënten zullen doen wat wordt aanbevolen, zelfs als ze ermee instemmen het te doen. Het is belangrijk om een follow-up te doen om te bepalen of patiënten hun slaapgewoonten hebben veranderd.
Motivatie om te veranderen is de sleutel. In sommige gevallen kan het verstrekken van meer informatie over het belang van slaap, de gevolgen op lange termijn van slechte slaap, en andere slaap-gerelateerde informatie helpen om verandering te motiveren. In andere gevallen zullen rationele oproepen niet helpen. Langdurige gewoonten gedurende een lang leven zijn bijzonder moeilijk te veranderen. Eerstelijns zorgverleners die vaardig zijn in motiverende gespreksvoering zullen waarschijnlijk meer succes hebben bij het helpen van hun patiënten om te veranderen.
CBT-I
Als het geven van informatie over slaaphygiëne niet de gewenste resultaten oplevert, moet de patiënt idealiter worden doorverwezen naar een professional in de geestelijke gezondheidszorg die is opgeleid om CBT-I te geven, een evidence-based interventie die zowel individueel als in groepen effectief is.14,15
De vier belangrijkste componenten van CBT-I omvatten het volgende16:
– Een rigoureus proces van slaapbeperking. Dit houdt in dat men naar bed gaat en opstaat op tijdstippen die voor de individuele patiënt zijn gekozen.
– Instructies voor prikkelbeheersing die op de patiënt zijn afgestemd. Dit omvat licht en geluid in de slaapkamer en het conditioneren van de hersenen om in bed zijn te associëren met slapen en alleen seks, en door uit bed te gaan als een patiënt ’s nachts wakker wordt en niet snel weer in slaap valt.
– Slaaphygiëne-educatie op maat van de patiënt.
– Cognitieve strategieën om de zorgen, herkauwingen of het verdriet van een patiënt over slaapproblemen te verminderen.
Een slaapdagboek wordt gebruikt om de slaap te volgen.
Als resultaat van CGT-I kunnen patiënten minder tijd in bed doorbrengen en minder tijd slapen, maar ze profiteren van een verbeterde geconsolideerde slaap. Deze voordelen, die acht weken kunnen duren om te bereiken, kunnen langdurig zijn met het gebruik van terugvalpreventie, zoals het opnieuw instellen van slaapbeperking en andere veranderingen die mogelijk zijn vervallen.
Net als bij het starten van een nieuw trainingsregime, kunnen patiënten aanvankelijk moeite hebben met het beperken van slaap. Het is belangrijk om hen te informeren dat hun slaap een beetje slechter kan worden voordat het beter wordt, zodat ze niet ontmoedigd raken en opgeven.
Misschien wel het belangrijkste probleem met CGT-I is de toegang ertoe. Zelfs in gebieden met veel diensten kan het moeilijk zijn om een geestelijk verzorger te vinden die in CGT-I is opgeleid, vooral voor oudere volwassenen, voor wie de geestelijke gezondheidszorg over het algemeen schaars is.
Er zijn momenteel verschillende pogingen om dit probleem aan te pakken. Deze omvatten stapsgewijze zorg, die minder betrokkenheid van de arts vereist,17 zelfhulp,18 telefonische ondersteuning voor zelfhulp,19 en online therapieën, waaronder apps voor mobiele telefoons.20,21 Hoewel deze soorten interventies beter kunnen zijn dan niets, is door een arts geleide CGT-I de gouden standaard.
Alternatieve interventies
Naast de farmacologische en niet-farmacologische medische interventies die hierboven zijn vermeld, zijn er een verscheidenheid aan alternatieve interventies die nuttig kunnen zijn. Deze omvatten een aantal “natuurlijke” stoffen zoals melatonine, dat nuttig kan zijn voor oudere volwassenen met een vertraagde slaapcyclus, maar waarschijnlijk niet effectief is voor de behandeling van een echte slapeloosheidsstoornis. De auteurs bespreken andere stoffen hier niet vanwege controverse over hun veiligheid en effectiviteit.
Andere alternatieve interventies zijn gericht op het produceren van ontspannen toestanden. Ze omvatten stressreductie, spierontspanning, imaginatietraining, meditatie, mindfulness, yoga, diepe ademhalingsoefeningen zoals yogische ademhaling, en lichaamsbeweging (hoewel niet voor het slapen gaan omdat het energie geeft). Acupunctuur lijkt ook nuttig te zijn voor sommige mensen.
Home Remedies
Veel mensen met slaapproblemen ontwikkelen hun eigen remedies. Sommige, zoals het gebruik van alcohol of marihuana, kunnen op de lange termijn contraproductief zijn. Maar andere huismiddeltjes kunnen op individuele basis goed werken, of ze nu wel of niet in overeenstemming zijn met de principes van slaaphygiëne. Sommige mensen vinden het bijvoorbeeld prettig om zichzelf in bed in slaap te lezen of pakken een boek of digitale reader om na het ontwaken weer in slaap te vallen. Anderen kijken graag tv of laten die zelfs de hele nacht aanstaan. Sommige mensen vinden dat een tussendoortje hun maagklachten stilt en hen helpt om in slaap te vallen of weer in slaap te komen. Seksuele activiteit, waaronder masturbatie, helpt sommige mensen om in slaap te komen of weer in slaap te vallen. (Ja, veel oudere mensen hebben seks.)
Conclusie
Slaapproblemen zijn een veel voorkomend probleem bij oudere volwassenen, maar het is niet normaal en moet niet worden genegeerd als zijnde gewoon een onderdeel van het ouder worden. Verschillende behandelingen die in dit artikel zijn besproken zijn beschikbaar en kunnen effectief zijn. Het resultaat kan niet alleen een betere slaap zijn, maar ook een algehele verbetering van het functioneren en een aanzienlijke vermindering van de schijnbare afhankelijkheid.
– Traci J. Speed, MD, PhD, is een research fellow in de afdeling psychiatrie en gedragswetenschappen aan de Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore.
– Michael B. Friedman, MSW, is adjunct universitair hoofddocent aan de Columbia University School of Social Work in New York City.
– Lisa Furst, LMSW, MPH, is assistent vice-president voor opleiding en kwaliteitsverbetering van de Mental Health Association of New York City, Inc.
– Kimberly A. Williams, MSSW, is president van de Mental Health Association of New York City, Inc.
1. Simon GE, VonKorff M. Prevalentie, belasting en behandeling van slapeloosheid in de eerstelijnszorg. Am J Psychiatry. 1997:154(10):1417-1423.
2. Buysse DJ. Chronische slapeloosheid. Am J Psychiatry. 2008;165(6):678-686.
3. American Psychiatric Association. Slaap-waak stoornissen. http://dsm.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.books.9780890425596.dsm12. Accessed January 3, 2017.
4. Khurshid KA. Review van veranderingen in DSM-5 slaap-waakstoornissen. Website Psychiatric Times. http://www.psychiatrictimes.com/special-reports/review-changes-dsm-5-sleep-wake-disorders. Gepubliceerd op 30 september 2015. Accessed January 3, 2017.
5. Foley DJ, Monjan AA, Brown SL, Simonsick EM, Wallace RB, Blazer DG. Slaapklachten bij ouderen: een epidemiologische studie van drie gemeenschappen. Sleep. 1995;18(6):425-432.
6. Kamel NS, Gammack JK. Insomnia in the elderly: cause, approach, and treatment. Am J Med. 2006;119(6):463-469.
7. Spira AP, Kaufmann CN, Kasper JD, et al. Association between insomnia symptoms and functional status in US older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2014;69(Suppl 1):S35-S41.
8. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet. 2009;374(9690):609-619.
9. Alexopoulos GA, Streim J, Carpenter D, Docherty JP; Expert Consensus Panel for Using Antipsychotic Drugs in Older Patients. Gebruik van antipsychotica bij oudere patiënten. J Clin Psychiatry. 2004;65(Suppl 2):5-99.
10. Coupland C, Dhiman P, Morriss R, Arthur A, Barton G, Hippisley-Cox J. Antidepressiva use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ. 2011;343:d4551.
11. Irish LA, Kline CE, Gunn HE, Buysse DJ, Hall MH. De rol van slaaphygiëne bij het bevorderen van de volksgezondheid: een review van empirisch bewijs. Sleep Med Rev. 2015;22:23-36.
12. Slaaptips: 7 stappen naar een betere slaap. Mayo Clinic website. http://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/adult-health/in-depth/sleep/art-20048379. Bijgewerkt op 9 juni 2014.
13. Slaaphygiëne. National Sleep Foundation website. https://sleepfoundation.org/ask-the-expert/sleep-hygiene
14. Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, et al. Praktijkparameters voor de psychologische en gedragsmatige behandeling van slapeloosheid: een update. Een rapport van de American Academy of Sleep Medicine. Sleep. 2006;29(11):1415-1419.
15. Koffel EA, Koffel JB, Gehrman PR. A meta-analysis of group cognitive behavioral therapy for insomnia. Sleep Med Rev. 2015;19:6-16.
16. Cognitieve gedragstherapie bij slapeloosheid. National Sleep Foundation website. https://sleepfoundation.org/sleep-news/cognitive-behavioral-therapy-insomnia. Accessed January 3, 2017.
17. Manber R, Simpson NS, Bootzin RR. Een stap naar stepped care: levering van CBT-I met verminderde clinicustijd. Sleep Med Rev. 2015;19:3-5.
18. Ho FY, Chung KF, Yeung WF, et al. Self-help cognitive-behavioral therapy for insomnia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Med Rev. 2015;19:17-28.
19. Ho FY, Chung KF, Yeung WF, Ng TH, Cheng SK. Weekly brief phone support in self-help cognitive behavioral therapy for insomnia disorder: relevance to adherence and efficacy. Behav Res Ther. 2014;63:147-156.
20. Wolski CA. 6 online opties voor insomnia therapie. Sleep Review website. http://www.sleepreviewmag.com/2014/12/online-options-insomnia-therapy/. Gepubliceerd 11 december 2014. Accessed January 3, 2017.
21. Koffel E, Kuhn E, Petsoulis N, et al. A randomized controlled pilot study of CBT-I coach: feasibility, acceptability, and potential impact of a mobile phone application for patients in cognitive behavioral therapy for insomnia . Health Informatics J. doi: 10.1177/1460458216656472.
PROTOTYPISCHE INSOMNIA CASES
Edna verloor haar man van bijna 60 jaar toen ze 82 was. Ze leed hevig maar niet abnormaal verdriet en pakte geleidelijk het leven weer op met oude vrienden en vrijwilligerswerk. Elke avond om 6 uur dronk ze twee drankjes, zoals zij en haar man in al die jaren van hun huwelijk hadden gedaan. Ze realiseerde zich niet dat haar lichaam het tweede drankje niet meer aankon. Ze begon voor het eten in slaap te vallen. Als ze wakker werd, warmde ze een diepvriesmaaltijd op en at die snel op terwijl ze TV keek. Meestal kon ze op haar gebruikelijke bedtijd niet in slaap vallen, dus bleef ze tv kijken tot ze dat wel kon. Maar ze sliep niet lang en was meerdere keren per nacht op en neer. Na verloop van tijd begon ze zich overdag te moe te voelen om haar vrijwilligerswerk en haar vrienden bij te houden. Ze bleef thuis en raakte steeds meer geïsoleerd. Ze begon vroeger op de dag te drinken. De cyclus van onrustig slapen ging door tot ze op een dag, toen ze zich erg slaperig voelde, viel en haar heup brak. Het was het begin van het einde voor haar.
Toen Adam 69 was, kreeg hij een ernstig auto-ongeluk op weg naar zijn werk. De schade aan zijn benen en rug vereiste een operatie, gevolgd door bijna een jaar revalidatie en fysiotherapie tot hij met een stok kon lopen. De pijn varieerde van licht tot ernstig, maar hij was nooit zonder, vooral ’s nachts als hij in bed lag. Zijn artsen hadden opiaatpijnstillers voorgesteld, maar hij wilde niet verslaafd raken. Hij gebruikte vrij verkrijgbare medicijnen en leefde verder met de pijn. Maar slapen was moeilijk. Meestal viel hij in slaap, maar pijn en vaak ook de behoefte om te plassen, maakten hem wakker. Uit bed komen en naar het toilet gaan verergerde de pijn, zodat zijn slaap erg verstoord was. Hij was moe als hij ’s morgens opstond. Hij had niet meer het mentale vermogen dat hij voor het ongeluk had gehad – het was moeilijk om zich te concentreren, met cijfers te werken, en moeilijk om met collega’s om te gaan. Hij ging ongelukkig met pensioen.
Jane was CEO geweest van een groot bedrijf dat eiste dat hogere leidinggevenden op 70-jarige leeftijd met pensioen gingen. Ze had nooit goed geslapen. Tussen haar werk en haar gezin, haar drukke leven en verantwoordelijkheden eisten van haar dat ze te veel jongleerde. s Nachts had ze de neiging om te herkauwen over de volgende dag op het werk of over haar kinderen, maar ze was een van die mensen die kon functioneren met heel weinig slaap. Na haar pensionering bleef zij ’s nachts herkauwen, maar er waren geen echte problemen om op te lossen, zodat zij een gevoel van onrust zonder inhoud ontwikkelde, dat zij zeer verontrustend vond. Ze stond op, ijsbeerde wat, las haar e-mail, en probeerde dan weer in slaap te komen. Overdag was zij steeds prikkelbaarder en vervreemdde van familie en vrienden. Ze was eenzaam en vond niets zinvols waaraan ze haar tijd wijdde. Slapen werd steeds moeilijker; ze werd steeds prikkelbaarder en onaangenamer. Het was een vicieuze cirkel die wat een heerlijk rustgevend en welverdiend pensioen had moeten worden, ruïneerde.