Articles

Inleiding tot clubvoet

admin0

Inleiding

Clubvoet, ook bekend als Congenitale Talipes Equinovarus, is een complexe, aangeboren misvorming van de voet, die onbehandeld de mobiliteit van een persoon kan beperken door het lopen moeilijk en pijnlijk te maken. Het wordt gedefinieerd als een misvorming die wordt gekenmerkt door een complexe, scheefstand van de voet waarbij zachte en benige structuren in de achtervoet, middenvoet en voorvoet betrokken zijn. De misvorming beïnvloedt de structuur en de stand van de voet en presenteert zich als een adductus en cavus (een naar binnen draaien) van de middenvoet en een varus achtervoet. Ter hoogte van het subtalaire gewricht wordt de voet in een vaste equinus, of naar beneden wijzende, stand gehouden. De door klompvoet aangetaste voet is korter en de kuitomtrek is kleiner dan bij een normale, niet aangetaste voet. Bij presentatie is de klompvoetafwijking niet passief corrigeerbaar en vertoont zich met verschillende graden van stijfheid.

Clubfoot kan voorkomen aan één of beide voeten, waarbij 50% van de gevallen bilateraal is. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen met gemelde verhoudingen variërend van 1,6:1 tot 3:1. Het is een van de meest voorkomende ernstige aangeboren afwijkingen aan de voet. Meestal is het een geïsoleerde afwijking, maar soms gaat het gepaard met andere aangeboren misvormingen of syndromen.

Talipes Equinovarus komt van het volgende:

  • “Tali” betekent enkel,
  • “Pes” betekent voet
  • “Equinus” betekent voet die naar beneden wijst (zoals een paardenvoet)
  • “Varus” betekent afgeweken naar de middellijn

Global Burden of Clubfoot

Als clubfoot niet succesvol wordt behandeld of behandeld, kan het uitgroeien tot een ernstige misvorming met levenslange beperkingen die de deelname aan activiteiten van het dagelijks leven beïnvloeden. Als het kind groeit en gewicht op zijn voeten zet, zal het gewicht via de zijkanten of zelfs de bovenkant van zijn voeten lopen. Er vormt zich een groot eelt van verdikte huid op het gewichtdragende oppervlak en de misvormde positie veroorzaakt pijn en laat de voeten open voor verwondingen en infecties.

Bij een volwassene betekent dit vaak dat het individu niet in staat is normaal schoeisel te dragen, waarbij in de meeste gevallen ernstige beperkingen bij het lopen worden ervaren tegen de tijd dat ze in de 20 of 30 zijn en de misvorming van de voet zichtbaar is. Dit leidt op zijn beurt vaak tot discriminatie en het onvermogen om toegang te krijgen tot onderwijs en werk, wat verder van invloed is op het vermogen van het individu om een economische bijdrage te leveren, wat gevolgen kan hebben voor zowel het individu als zijn gezinsleden.

Geschat wordt dat 80% van de gevallen van klompvoeten zich voordoet in landen met een laag of middeninkomen. Gebrek aan middelen en medische diensten in deze landen betekent dat er hoge niveaus van invaliditeit zijn als gevolg van potentieel behandelbare aangeboren afwijkingen zoals klompvoeten (Kushner et al, 2010; WHO, 2007). Veel kinderen die in lage- en middeninkomenslanden met klompvoeten worden geboren, krijgen geen behandeling.

Niet behandeld, ontwikkelt de klompvoetafwijking zich tot een ‘Neglected Clubfoot’ als het kind met klompvoet uiteindelijk begint te lopen. Door de stand van de voet draagt het kind zijn gewicht via de laterale en dorsale zijde van de aangetaste voet, waar zich een grote slijmbeurs en eelt vormen. Als het kind blijft lopen, worden de zachte en benige weefsels verder uitgerekt en verergert de misvorming, met pijn en verminderde beweeglijkheid tot gevolg. De gevolgen van de klompvoet misvorming kunnen een grote impact hebben op het leven van een individu. In sommige landen hebben meisjes met klompvoeten minder kans om te trouwen, in andere landen wordt de misvorming door delen van de samenleving gezien als het resultaat van een vloek. Gebrek aan mobiliteit is uiterst invaliderend in omgevingen met een slechte vervoersinfrastructuur en waar landbouw de voornaamste bron van inkomsten is.

De behandeling van klompvoeten in landen met een laag of gemiddeld inkomen is een uitdaging; grote aantallen kinderen en volwassenen met verwaarloosde klompvoeten die worden waargenomen door chirurgen die landen met een laag of gemiddeld inkomen bezoeken, zijn een indicatie van de omvang van het probleem. De huidige situatie van de diensten voor klompvoeten in de meeste landen met een laag of gemiddeld inkomen is niet goed gedocumenteerd. Er is echter gerapporteerd dat in sommige landen de voornaamste behandelingsoptie de Kite-methode is, zoals in Brazilië (Lourenco, 2007). In andere landen, zoals Malawi voor 2007, zijn er bijna geen diensten voor klompvoeten en geen eenduidige, landelijke aanpak van klompvoetbehandeling. Gebrek aan diensten en de overtuiging dat klompvoeten aan het lot te wijten zijn of niet behandelbaar zijn, betekenen ook dat ouders vaak geen behandeling voor hun kinderen zoeken.

Epidemiologie

Clubfoot komt vaker voor bij mannen met een 2,5 tot 2,8:1 man:vrouw verhouding. Er zijn verschillende incidenties waargenomen tussen landen en regio’s, variërend van 1-1,50 per 1000 levendgeborenen, oplopend tot 3 per 1000 levendgeborenen. Ook zijn er etnische verschillen in voorkomen gemeld met de laagste incidentie (0,6%) onder de Chinese bevolking, terwijl de hoogste incidentie (6,8%) in de Polynesische regio is. De gecumuleerde incidentie is ongeveer 1 per 1000 levendgeborenen onder Kaukasiërs. Wereldwijd wordt 80% van de kinderen geboren met klompvoeten in lage- en midden-inkomenslanden.

Etiologie

In ongeveer 80% van de gevallen is clubfoot idiopathisch. De overige 20% komt voor in combinatie met andere aandoeningen, meestal Spina Bifida, Cerebrale Parese en Arthrogryposis. De incidentie van klompvoeten varieert wereldwijd van een geschatte 0,39/1000 levendgeborenen bij Chinezen, 1-2/1000 bij Kaukasiërs en kan oplopen tot 7-8/1000 bij Polynesiërs. Geboorteprevalentie is gemeld als variërend tussen 0,51 en 2,03/1000 levendgeborenen in LMICs..

De oorzaken van klompvoet zijn slecht begrepen. Er is vrijwel zeker een genetische component en omgevingsfactoren, seizoensgebonden variatie en positionering in de baarmoeder zijn alle gesuggereerd als mogelijke oorzakelijke factoren, maar deze zijn niet consequent aangetoond. In sommige landen en culturen heerst een verschillend geloof over de oorzaak van een kind dat met klompvoeten wordt geboren. Deze omvatten spirituele invloeden, spreuken of vervloekingen, die er vaak toe leiden dat moeders de schuld krijgen van de misvorming. Deze ideeën kunnen ertoe leiden dat het kind met klompvoeten wordt uitgesloten van de samenleving. Daarom is het belangrijk om aan gezinnen uit te leggen dat kinderen met klompvoeten een waardevol onderdeel van de gemeenschap zijn.

Er zijn verschillende theorieën voorgesteld om het ontstaan van klompvoeten te verklaren, waarbij zowel intrinsieke als extrinsieke oorzaken zijn overwogen, waaronder: intra-uteriene positie van de foetus, mechanische compressie of verhoogde hydraulische druk, onderbreking in de foetale ontwikkeling, virale infecties, vasculaire tekortkomingen, spierveranderingen, neurologische veranderingen, defect in de ontwikkeling van de botstructuren en genetische defecten. Onderzoekers menen dat er zowel genetische als omgevingsinvloeden zijn.

De volgende theorieën zijn gerapporteerd, maar zijn onbewezen en mogen niet als echte oorzaken worden beschouwd:

  • Neurogene theorie – Verminderde motorische eenheid, die telt in de distributie van de gemeenschappelijke peroneus zenuw, kan verantwoordelijk zijn voor klinisch aantoonbare spierzwakte.
  • Myogene theorie – Gesuggereerd door de aanwezigheid van afwijkende spieren, bv. accessoire soleusspier en flexor digitorum accessorius longus-spieren, die equinovarus-deformiteit kunnen veroorzaken.
  • Vasculaire theorie – Vermindering van de bloedstroom in de arteria tibialis anterior en zijn derivaten.
  • Embyonale Theorie – Ontwikkelingsstoornis die optreedt tot 12 weken intra-uterien leven.
  • Chromosonale Theorie – Aanwezigheid van sommige chromosonale defecten in onbevruchte kiemcellen.
  • Osteogene theorie – Door een onbekende oorzaak treedt een tijdelijke ontwikkelingsstilstand op bij het embryo van 7 tot 8 weken oud, wat kan leiden tot klompvoeten of andere misvormingen.
  • Mechanische blokkade-theorie – Als gevolg van een mechanische obstructie tijdens de intra-uteriene ontwikkelingsperiode, bv. intra-uteriene fibrotische banden, minder vruchtwater, onevenredig grote baarmoederholte, enz. kan talipes equinovarus optreden.

Clinisch relevante anatomie & Klinische presentatie

De voet bestaat uit 26 botten. Het meest relevant voor deze aangeboren misvorming zijn de Talus, Calcaneus en Naviculare. De onderliggende misvorming van klompvoet kan het gemakkelijkst worden begrepen als zij wordt onderverdeeld in vier componenten, waarvan de eerste letters het woord CAVE vormen. Deze componenten zijn: Cavus, Adductus, Varus, en Equinus. De misvormingen Cavus en Adductus komen voor in de middenvoet, terwijl de misvormingen Varus en Equinus in de achtervoet voorkomen.

  • Cavus in de middenvoet is het eerste deel van de misvorming van klompvoet. De voetboog is hoger dan normaal doordat het eerste middenvoetsbeentje plantairflexig is ten opzichte van het hielbeen en de achtervoet.
  • Adductus is beweging naar de middellijn. Adductus is het tweede deel van de klompvoetafwijking. De voorvoet is geadduceerd naar de middellijn. Dit is het tweede deel van de vervorming van klompvoeten. Het naviculare beweegt mediaal en begint te disloceren van de talus. De calcaneus roteert ook mediaal onder de talus als onderdeel van de adductus deformiteit.
  • Varus betekent beweging naar de middellijn. Varus van de achtervoet is het derde deel van de misvorming van klompvoeten. De hiel staat in varus ten opzichte van de tibia.
  • Equinus betekent een toename van de plantarflexie van de voet. De gehele voet wijst naar beneden ten opzichte van de tibia. Equinus van de achtervoet is dus het vierde deel van de clubvoetafwijking.

De misvorming bestaat uit equinus/plantarflexie aan de enkel gecombineerd met adductie en inversie aan de subtalaire, midtarsale en anterieure tarsale gewrichten. Klompvoet kan worden omschreven als “congenitale ontwrichting van het Talo-Calcaneus-Naviculaire (TCN) gewricht”. Bij klompvoeten beweegt het naviculare gewricht mediaal op de talus, terwijl de calcaneus onder de talus draait

De voet wordt in adductie en inversie gehouden door ligamenten en spieren. Aangetrokken spieren zijn de triceps surae, tibialis posterior, flexor digitorum longus en flexor hallucis longus. Verder is er een onevenwicht tussen de inverter-plantarflexor spieren en de everter-dorsiflexor spieren. De kuit- en peroneusspieren zijn meestal slecht ontwikkeld. Zwakke peroneusspieren maken het mogelijk dat de voet omdraait. De ligamenten van het posterieure en mediale aspect van de enkel zijn dik en strak.

Classificatie

Niet alle klompvoeten zijn hetzelfde en het is belangrijk dat alle mensen die klompvoeten behandelen dezelfde termen gebruiken om de verschillende typen te beschrijven. Elk type klompvoet heeft unieke kenmerken en kan een specifieke behandeling nodig hebben. Vroegtijdige herkenning van het type klompvoet waarmee men te maken heeft, kan helpen bij de juiste behandeling. Hoewel er geen universeel classificatiesysteem voor klompvoeten bestaat, kunnen klompvoeten worden ingedeeld op grond van de aard van de misvorming:

Positionele klompvoet

Positionele klompvoet verwijst naar een flexibele voet die in de loop van de tijd in een abnormale positie in de baarmoeder werd gehouden. Bij de geboorte kan het kind, als gevolg van de langdurige positionering, een of beide voeten in een atypische rustpositie hebben. Kinderen met positionele klompvoeten hebben meestal een onbeperkt passief bewegingsbereik van de voorvoet en de enkel. Bij de geboorte is de voet enigszins misvormd, maar de botuitlijning is niet aangetast en de voetstand wordt waarschijnlijk gecorrigeerd door conservatieve behandeling met een programma van rekken, beweging en dragen van het gewicht. In een klein aantal gevallen heeft de voet na de conservatieve behandeling 1 of 2 gipsverbanden nodig om ervoor te zorgen dat hij in een gecorrigeerde positie blijft, hoewel deze voeten in de meeste gevallen goed corrigeren en niet leiden tot een langdurige, significante beperking.

Idiopathische klompvoet

Het meest voorkomend is dat klompvoet wordt geclassificeerd als “Idiopathische klompvoet”, wat betekent dat er geen bekende oorzaak voor de misvorming is. Bij idiopathische klompvoet kan er ook een duidelijke erfelijke invloed zijn, in die zin dat als een persoon een familielid, ouder of broer heeft die klompvoet heeft, hij of zij meer kans heeft om klompvoet te krijgen of een kind te krijgen dat klompvoet heeft (3-10% kans). Binnen de groep van idiopathische klompvoeten is er een breed spectrum van beperkingen, afhankelijk van de ernst, en ook of de klompvoet onbehandeld, gedeeltelijk behandeld, slecht behandeld, of succesvol behandeld is. Deze worden door de Arica Clubfoot Training als volgt geschetst:

  • Onbehandelde clubvoeten – alle clubvoeten vanaf de geboorte tot de leeftijd van 2 jaar die weinig of geen behandeling hebben gehad, kunnen worden beschouwd als onbehandelde clubvoeten.
  • Behandelde clubvoeten – onbehandelde clubvoeten die zijn gecorrigeerd met een Ponseti behandeling worden “behandelde clubvoeten” genoemd. Behandelde klompvoeten worden gewoonlijk gedurende 3 maanden fulltime en ’s nachts geschoord tot de leeftijd van 4 of 5 jaar.
  • Recidiverende klompvoet – dit is een klompvoet die een goed resultaat heeft bereikt met Ponseti behandeling, maar waarvan de misvorming is teruggekeerd. De meest voorkomende reden is het vroegtijdig verlaten van de beugels.
  • Verwaarloosde klompvoet – de verwaarloosde klompvoet is een klompvoet bij een kind ouder dan 2 jaar, waarbij weinig of geen behandeling is uitgevoerd. De verwaarloosde klompvoet kan reageren op een Ponseti-behandeling, maar kan ook een benige misvorming hebben die chirurgische correctie vereist.
  • Complexe klompvoet – elke voet met misvorming die een andere behandeling dan de Ponseti-methode heeft ondergaan, kan extra complex zijn door bijkomende pathologie of littekenvorming als gevolg van chirurgie.
  • Resistente klompvoet – dit is een klompvoet waarbij de Ponseti-behandeling correct is uitgevoerd, maar er geen significante verbetering is opgetreden. Vaak blijkt dat dit type klompvoet in feite toch niet idiopathisch is en secundair of syndromaal.
  • “Atypische” Clubvoet – dit is een type klompvoet dat wordt behandeld in het gevorderdengedeelte van deze cursus (hoofdstuk 15). Het betreft een voet die vaak gezwollen is, met een plantairgebogen eerste middenvoetsbeentje en een verlengde grote teen. Het kan spontaan optreden, maar meestal na het verschuiven van een gips.

Secondaire klompvoet

Secondaire klompvoet daarentegen treedt op wanneer er een andere ziekte of aandoening is die de ontwikkeling van klompvoet veroorzaakt of daarmee verband houdt. Dergelijke aandoeningen zijn meestal neurologisch, zoals Spina Bifida met gelijktijdige sensorische en of motorische stoornissen of syndromale aandoeningen zoals Arthrogryposis met meer algemene bevindingen en betrokkenheid van andere musculoskeletale problemen.

Diagnose

Clubfoot wordt meestal antenataal ontdekt, door middel van echografie, of bij de geboorte. Het onderzoek na de geboorte bestaat uit het nemen van de voet en deze voorzichtig te manipuleren om te zien of hij in normale positie kan worden gebracht. Zo niet, dan is er een positieve diagnose van klompvoet.

Voorspelling

Voorspelling kan afhankelijk zijn van het moment waarop de behandeling begint. Wanneer de behandeling wordt gestart voordat het kind begint met dragen, is de kans op een succesvolle behandeling en een relatief ‘normale’ voetfunctie groot. Het volharden in het dragen van de voet-abductiebrace draagt ook bij aan een goede prognose, doordat terugval wordt voorkomen. Bij oudere kinderen kunnen sommigen een gedeeltelijke of zelfs volledige correctie bereiken met de Ponseti-behandeling. Bij anderen kan een periode van gipsverband volgens de Ponseti-principes moeten worden aangevuld met chirurgie om een volledige correctie van de voetpositie te verkrijgen.

Uitkomstmaten

De meest gebruikte uitkomstmaat is het scoringssysteem van Pirani. Dit scoresysteem beoordeelt de ernst van de klompvoetafwijking en de respons op de behandeling. Het heeft een voorspellende waarde wat betreft het aantal gipsverbanden dat nodig is om de voet te corrigeren. Een hoge score, 4 of meer, voorspelt het gebruik van ten minste 4 gipsverbanden. Een score van minder dan 4 voorspelt de noodzaak van 3 of minder gipsverbanden. Elk onderdeel krijgt een score van 0 (normaal), 0,5 (licht afwijkend) of 1 (ernstig afwijkend). Zie voor andere uitkomstmaten de Roye Score en de Bangla Clubfoot Tool.

Behandeling

Veel verschillende behandelingsmethoden voor klompvoeten zijn gebruikt, maar sinds de jaren 1970 is de Ponseti-methode van behandeling in populariteit toegenomen en heeft deze de vorige methoden voor de behandeling van klompvoeten in veel landen, die een mix van chirurgische en conservatieve technieken omvatten, volledig vervangen. De Ponseti-methode bestaat uit 2 even belangrijke fasen: de correctiefase en de onderhoudsfase.

behandelingsfasen van de Ponseti-methode
Correctiefase Tijdens de correctiefase wordt de stand van de voet geleidelijk gecorrigeerd met behulp van een reeks manipulaties en gipsverbanden, waarna uiteindelijk een kleine poliklinische ingreep wordt uitgevoerd om de achillespees door te snijden (tenotomie). De correctiefase duurt gewoonlijk 4-8 weken en de baby wordt wekelijks gezien voor de behandeling.
Onderhoudsfase Als de correctiefase een goede positie voor de voet heeft bereikt, is de behandeling nog niet voorbij, omdat de voet de neiging zal hebben om terug te keren naar de misvormde positie, dus het doel van de onderhoudsfase is om de gecorrigeerde positie de komende 4-5 jaar te behouden. Dit wordt bereikt door de voeten van het kind in een brace te plaatsen gedurende:

  • 23 uur per dag gedurende de eerste 12 weken
  • Daarna ’s nachts tot de leeftijd van 4-5 jaar

De Ponseti-methode is een eenvoudige, kosteneffectieve behandeling die over de hele wereld op grote schaal wordt toegepast. Talrijke onderzoeken in landen over de hele wereld in de afgelopen 20 jaar hebben aangetoond dat in meer dan 90% van de gevallen van pasgeboren kinderen met idiopathische klompvoet deze effectief kan worden behandeld met de Ponseti-techniek. De doeltreffendheid van de Ponseti-methode wordt ondersteund door een grote en groeiende hoeveelheid bewijsmateriaal, en is nu de behandeling bij uitstek geworden voor klompvoeten.

De doelen van de behandeling zijn:

  • Om functionele, pijnvrije voeten te hebben
  • Om normale schoenen te dragen
  • Om blijvende invaliditeit te voorkomen

De gehele behandeling kan zo weinig als US$150 kosten, wat in vergelijking met veel behandelingen voor soortgelijke aandoeningen uiterst economisch is. Dit is de reden waarom veel Ministeries van Volksgezondheid, NGO’s, en anderen de waarde zien van het verstrekken van Ponseti behandeling als een vroege interventie om te voorkomen dat blijvende invaliditeit optreedt.

Doorheen de Ponsetti Behandeling van Clubfoot zijn er Tien Kernboodschappen om in gedachten te houden:

  1. Beoordelen, plannen en behandelen
  2. Praat met ouders vanaf het begin (vooral over beugels!
  3. Eerst corrigeren dan onderhouden
  4. Eerst cavus corrigeren
  5. Nooit de hiel aanraken
  6. Twee mensen naar gips
  7. Teen naar lies gips
  8. In de meeste gevallen is tenotomie nodig
  9. Talus afdekken vóór tenotomie
  10. Blijf met ouders praten – zij zijn de sleutel tot het behoud van de correctie door goede naleving van bracing!
  1. Amanda Marie De Hoedt, Clubfoot Image Classification, University of Iowa, Iowa Research Online, 2013
  2. 2.0 2.1 Daniel Augusto Carvalho Maranho, Jose Batista Volpon, Congenital Clubfoot , 2011;19(3):163-9.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Dietz F. The genetics of idiopathic clubfoot. Klinische orthopedie en aanverwant onderzoek. 2002 Aug 1;401:39-48.
  4. 4.0 4.1 Bridgens J, Kiely N. Current management of clubfoot (congenital talipes equinovarus). BmJ. 2010 Feb 2;340(6):c355.
  5. Cooke S, Balain B, Kerin C, Kiely S (2008) Clubfoot. Orthopedie en Trauma 22(1): 139-149.
  6. Chung CS, Nemechek RW, Larsen IJ, Ching GH. Genetische en epidemiologische studies van klompvoeten in Hawaii. Algemene en medische overwegingen. Hum Hered. 1969;19:321-42
  7. Kruse LM, Dobbs MB, Gurnett CA. Polygenic threshold model with sex dimorphism in clubfoot inheritance: the Carter effect. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume.. 2008 Dec 1;90(12):2688.
  8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 8.12 Africa Clubfoot Training Project. Hoofdstuk 2 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Deelnemershandleiding. Universiteit van Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Penny JN. De verwaarloosde klompvoet. Technieken in de orthopedie. 2005 Jun 1;20(2):153-66.
  10. Staheli L. Klompvoet: ponseti management: Global HELP Organization; 2009.
  11. 11.0 11.1 11.2 Lavy CB, Mannion SJ, Mkandawire NC, Tindall A, Steinlechner C, Chimangeni S, Chipofya E. Clubfoot treatment in Malawi-a public health approach. Gehandicapten en revalidatie. 2007 Jan 1;29(11-12):857-62.
  12. 12.0 12.1 12.2 Boden, R.A., Nuttall, G.H., & Paton, R.W. (2011). Een 14 jaar durend longitudinaal vergelijkend onderzoek van twee behandelmethoden bij klompvoeten: Ponseti versus traditioneel. Acta Orhopaedica Belgica, 77(4), pp. 522-528.
  13. 13.0 13.1 Harnett, P., Freeman, R., Harrison, W.J., Brown, L.C., ; Beckles, V. (2011). Een versnelde Ponseti versus de standaard Ponseti methode. Journal of Bone ; Joint Surgery, 93, pp. 404-408.
  14. 14.0 14.1 Jowett, C.R., Morcuende, J.A., ; Ramachandran, M. (2011). Behandeling van congenitale talipes equinovarus volgens de Ponseti-methode. The Journal of Bone & Joint Surgery, 93, pp. 1160-1164.
  15. 15.0 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 Henrik M. Wallander, Congenital Clubfoot (Aspects on Epidemiology, Residual Deformity and Patient Reported Outcome), ACTA University, 2009.
  16. Dobbs MB, Gurnett CA. Update over klompvoeten: etiologie en behandeling. Klinische orthopedie en aanverwant onderzoek. 2009 May 1;467(5):1146.
  17. Smythe T, Kuper H, Macleod D, Foster A, Lavy C. Birth prevalence of Congenital Talipes Equinovarus in Low and Middle Income Countries: A Systematic Review and Meta-analysis. Tropische geneeskunde & internationale gezondheid. 2016 Dec 1.
  18. 18.0 18.1 Siapkara A, Duncan R. Congenitale talipes equinovarus. Bone & Joint Journal. 2007 Aug 1;89(8):995-1000.
  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7 Pandey, S., & Pandey, A.K. (2003). De classificatie van klompvoeten een praktische benadering. De Voet, 13, pp. 61-65.
  20. 20.0 20.1 20.2 Adams, J.C., & Hablen, D.L. (2001). Outline of Orthopaedics. Londen: Churchill Livingstone.
  21. Anand, A., & Sala, D.A. (2008). Clubvoet: Etiologie en behandeling. Indian Journal of Orthopaedics, 42(1), pp. 22-28.
  22. 22.0 22.1 22.2 Staheli, L. (2009). Clubfoot: Ponseti Management Third Editon. Seattle: Global Help.
  23. Clubfoot,http://emedicine.medscape.com/article/1237077-overview#a4 (geraadpleegd 28 juni 2017)
  24. Africa Clubfoot Training Project. Hoofdstuk 1 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. Universiteit van Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  25. Africa Clubfoot Training Project. Hoofdstuk 15 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. Universiteit van Oxford: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
  26. Goldie, B.S. (1992). Orthopedische Diagnose en Management. Een gids voor de verzorging van orthopedische patiënten. Oxford: Blackwell Scientific Publications.
  27. 27.0 27.1 Docker, C.E.J., Lewthwaite, S., & Kiely, N.T. (2007). Ponseti behandeling bij de behandeling van klompvoet misvorming – een blijvende rol voor pediatrische orthopedische diensten in secundaire zorg centra. The Royal College of Surgeons of England, 89, pp. 510-512.
  28. Suzann, K.C., Vander Linden, D.W., & Plisano, R.J. (2005). Fysiotherapie voor kinderen. Missouri: Elsevier.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.