Hoe schrijf je een biopsychosociale beoordeling

Biopsychosociale beoordelingen zijn gebaseerd op het biopsychosociale model dat in 1977 door Dr. George Engel werd voorgesteld. Volgens het model van Engel zijn de biologische, sociale en psychologische factoren van een persoon allemaal met elkaar verweven en van invloed op hun welzijn. Met andere woorden, het lichaam en de geest van een persoon zijn geen afzonderlijke entiteiten. Bijvoorbeeld, als een patiënt een lichamelijke ziekte ervaart terwijl hij of zij geen sociale steun heeft, kan hij of zij depressief of angstig worden. Op dezelfde manier kunnen mensen met een depressie zich terugtrekken uit hun vrienden en familie en hun zelfzorg verwaarlozen, wat invloed heeft op hun fysieke en sociale welzijn.

Professionals in de geestelijke gezondheidszorg erkennen de noodzaak om cliënten holistisch te bekijken en te overwegen hoe verschillende aspecten van iemands leven kunnen bijdragen aan een geestelijke gezondheidsprobleem, het functioneren kunnen belemmeren of een stoornis in stand kunnen houden. Een biopsychosociale beoordeling helpt begeleiders, maatschappelijk werkers en andere professionals in de gedragsgezondheidszorg om hun cliënten op meerdere niveaus te leren kennen en hun subjectieve gezichtspunt beter te begrijpen. Als gevolg hiervan stellen biopsychosociale beoordelingen therapeuten in staat om een diagnose te stellen en hun cliënten effectief te behandelen.

Professionals in de geestelijke gezondheidszorg voeren meestal een biopsychosociale beoordeling uit als onderdeel van de eerste beoordeling met cliënten. Als u biopsychosociale beoordelingen wilt gebruiken om meer te weten te komen over uw cliënten, hebben we informatie om u op weg te helpen. In dit bericht bekijken we de componenten van een biopsychosociale beoordeling, de vragen die u aan cliënten kunt stellen en hoe u een rapport schrijft.

Inhoudsopgave

• Wat is inbegrepen in een biopsychosociale beoordeling?
• Hoe schrijf je als professional in de geestelijke gezondheidszorg een biopsychosociaal assessment
• Tips om te onthouden bij het schrijven van een biopsychosociaal assessment
• Gebruik van Technology to Reduce Your Documentation Burden
• Try ICANotes for Free

What is included in a Biopsychosocial Assessment?

Het biopsychosociale model omvat drie componenten: psychologische factoren, biologische factoren en sociale factoren. U zult zich op deze aspecten willen richten wanneer u gegevens verzamelt voor uw beoordeling via vragenlijsten voor patiënten en persoonlijke interviews. Om u te laten zien wat u moet behandelen, zijn hier beschrijvingen van elke component:

Biologische factoren

De American Psychological Association (APA) definieert biologische factoren als elke chemische, fysieke, neurologische of genetische aandoening die verband houdt met psychische stoornissen. Volgens het National Institute of Mental Health worden veel psychische stoornissen veroorzaakt door een combinatie van biologische, psychologische, genetische en omgevingsfactoren. Omdat genen een rol kunnen spelen in de geestelijke gezondheid van een persoon en het risico op het ontwikkelen van bepaalde stoornissen kunnen verhogen, moeten adviseurs de familiegeschiedenis van een cliënt overwegen tijdens hun eerste ontmoeting. U zou de volgende informatie over uw cliënt in aanmerking kunnen nemen:

• Genen
• Leeftijd
• Infecties
• Immuunrespons
• Milieu-toxines
• Physieke trauma’s
• Dieet
• Eetlust
• Hormonen
• Slaapgewoonten
• Oefengewoonten

Biologische vragen helpen u de medische problemen en geschiedenis van een cliënt te begrijpen, die van invloed kunnen zijn op andere gebieden van hun leven. Overweeg uw cliënt te vragen een vragenlijst in te vullen over zijn persoonlijke medische en geestelijke gezondheidsgeschiedenis, de medische en geestelijke gezondheidsgeschiedenis van zijn familie, zijn middelengebruik in het verleden en zijn huidige slaap-, voedings- en bewegingsgewoonten. U kunt vragen stellen als:

• Wie is uw huidige huisarts?
• Gebruikt u medicijnen, en zo ja, welke?
• Bent u allergisch voor medicijnen?
• Heeft u een persoonlijke of familiegeschiedenis van middelenmisbruik of geestelijke gezondheidsproblemen?
• Heeft u medische problemen die uw leven beïnvloeden?
• Welke medische of chirurgische problemen heeft u in het verleden gehad?

Psychologische factoren

Psychologische factoren verwijzen naar iemands gedachteprocessen en hoe deze de mentale toestand en het gedrag beïnvloeden. Psychologische factoren kunnen het lichamelijk welzijn van een persoon beïnvloeden en omgekeerd. Bijvoorbeeld, volgens een review gepubliceerd in Neural Plasticity, ervaart tot 85% van de patiënten met chronische pijn een ernstige depressie. Zoals de onderzoekers stellen, zijn chronische pijn en depressie nauw met elkaar verbonden, en de ene stoornis beïnvloedt de vooruitgang van de andere.

Om uw cliënten beter te begrijpen, moet u rekening houden met psychologische factoren en gerelateerde informatie, zoals:

• Persoonlijkheid
• Psychologische trauma’s
• Stress
• Copingvaardigheden
• Suïcidale ideatie
• Reactie op ziekte

De psychologische component van een biopsychosociale beoordeling heeft tot doel een beeld te schetsen van iemands gedachten, gevoelens, gedragingen en algehele mentale toestand. Om psychologische factoren te identificeren die van invloed kunnen zijn op de gezondheid van uw cliënt, kunt u hem een vragenlijst geven met een checklist voor de huidige symptomen en een checklist voor emotionele problemen en gedragsproblemen. U kunt ook de volgende vragen stellen:

• Waarvoor komt u vandaag en hoe lang heeft u dit probleem al?
• Hoe zou u zichzelf omschrijven?
• Wat zijn uw sterke en zwakke punten?
• Heeft u in het verleden al counseling gehad?
• Heeft u zelfmoord- of moordgedachten gehad?
• Wat is volgens u op dit moment uw grootste behoefte?
• Wat hoopt u uit de therapie te halen?

Sociale factoren

De APA definieert sociale factoren als aspecten die “het denken of het gedrag in een sociale context beïnvloeden”. Volgens een review gepubliceerd in Current Psychiatry Reports, kunnen sociale determinanten, zoals inkomensniveau en familierelaties, de geestelijke gezondheid aanzienlijk beïnvloeden. Volgens het overzicht tonen studies bijvoorbeeld een verband aan tussen een slechte geestelijke gezondheid en lagere inkomens. Ook wordt emotionele steun beschouwd als een beschermende factor tegen veel voorkomende psychische stoornissen.

Om meer te weten te komen over de sociale omstandigheden van een cliënt en hoe deze factoren hun geestelijke en lichamelijke gezondheid beïnvloeden, zou u zich op het volgende kunnen richten:

• Familierelaties
• Sociale steun
• Huwelijkse status
• Culturele invloeden
• Spirituele of religieuze achtergrond
• Hobby’s en recreatieve activiteiten
• Werkgelegenheidsstatus en werkgeschiedenis
• Leefsituatie
• Militaire dienst
• Financiële status
• Seksuele geschiedenis
• Rechtsgeschiedenis
• Onderwijssituatie

Stel vragen die u helpen inzicht te krijgen in de vroegere en huidige relaties van uw cliënt, werkgerelateerde stress, financiën en betrokkenheid bij de gemeenschap. U zou kunnen vragen:

• Bent u betrokken bij maatschappelijke organisaties?
• Wie is er in uw familie?
• Zijn er nu problemen in uw familie, of waren er in het verleden problemen?
• Hoeveel steun verwacht u van familieleden?
• Heeft u goede vrienden?
• Zijn er problemen met uw vriendschappen?
• Op wie kunt u rekenen voor steun?
• Werd u ooit gearresteerd?
• Werd u ooit veroordeeld voor een misdrijf?
• Wat voor werk doet u, en wat heeft u in het verleden gedaan?
• Hoeveel werkgerelateerde stress is er in uw leven?
• Heeft u ooit in het leger gediend?

Hoe schrijf je een biopsychosociale beoordeling als professional in de geestelijke gezondheidszorg

Nadat je gegevens over je cliënt hebt verzameld, kun je een biopsychosociaal beoordelingsrapport schrijven. Uw rapport zal u helpen uw cliënt als een geheel individu te begrijpen om een effectief behandelplan op te stellen. U kunt uw beoordeling ook delen met collega’s of artsen om de zorg te coördineren. Hier is een biopsychosociaal beoordelingsschema om u op weg te helpen:

Basisinformatie

Begin uw rapport met basisinformatie over uw cliënt. Deze moet omvatten:

• Identificerende informatie: Vermeld identificerende informatie, zoals de naam, het geslacht, de geboortedatum en de burgerlijke staat van uw cliënt.
• Verwijzing: Geef de naam van de persoon of instantie die de cliënt naar u heeft verwezen, en vermeld het type hulp dat hij zocht.
• Huidig probleem: Beschrijf de reden waarom de cliënt naar u toe kwam. Vermeld de definitie van de cliënt van zijn probleem, hoe lang hij het probleem al ondervindt en wat hij verwacht te bereiken met uw diensten. Beschrijf ook wat de klant in het verleden heeft gedaan om te proberen het probleem op te lossen.
• Bron van gegevens: Vermeld alles wat u hebt gebruikt om gegevens voor uw verslag te verzamelen, zoals vragenlijsten, interviews, observaties, testresultaten en verslagen van de verwijzende instantie. Beschrijf de betrokkenheid van uw cliënt bij het verzamelen van de informatie.
• Algemene beschrijving van de cliënt: Beschrijf kort het uiterlijk, de stemming en de mate van medewerking van uw cliënt tijdens het interview. Vermeld eventuele problemen die de cliënt heeft met geheugen, denken of spreken, en tekenen van angst, depressie of andere psychische problemen.

Geschiedenis en huidig functioneren van de cliënt

Onderzoek de geschiedenis en het huidig functioneren van de cliënt en vermeld relevante details. Besteed bij het schrijven van uw verslag aandacht aan de volgende gebieden:

• Familiegeschiedenis: Beschrijf de familieleden van de cliënt, met inbegrip van details over de jeugdrelaties van de cliënt en met wie hij is opgegroeid. Maak een lijst van de geschiedenis van gezinsleden van middelenmisbruik, juridische problemen of psychiatrische stoornissen.
• Educatieve achtergrond: Schrijf over de educatieve ervaring van uw cliënt, uitdagingen waarmee hij of zij te maken kan hebben gehad en huidige doelen.
• Werkstatus en geschiedenis: Vermeld de huidige werkstatus en het beroep van uw cliënt, een overzicht van hun werkgeschiedenis en eventuele speciale vaardigheden of opleiding die zij hebben.
• Religieuze of spirituele overtuigingen en praktijken: Vermeld of uw cliënt zich identificeert met een religie of spirituele overtuigingen. Vermeld ook eventuele betrokkenheid bij een religieuze gemeenschap.
• Militaire dienst en geschiedenis: Vermeld of uw cliënt wel of niet in het leger heeft gezeten. Als ze in het leger hebben gediend, beschrijf dan hun rol, de data waarop ze hebben gediend, eventuele zeer stressvolle ervaringen die ze hebben gehad en het type ontslag dat ze hebben gekregen.
• Huidige en vroegere medische achtergrond: Beschrijf de huidige algemene gezondheid en het functioneren van uw cliënt. Vermeld eventuele geschiedenis van ziekte, ongevallen en medicatie. Denk ook aan de medische voorgeschiedenis van de familie.
• Psychische voorgeschiedenis: Beschrijf de geestelijke gezondheid geschiedenis van uw cliënt. Vermeld eventuele geschiedenis van misbruik, geweld of verwaarlozing.
• Geschiedenis van middelenmisbruik: Vermeld de eventuele achtergrond van uw cliënt wat betreft middelenmisbruik. Maak een lijst van huidige en vroegere ervaringen, zoals wanneer ze drugs of alcohol begonnen te gebruiken en hoeveel ze gebruikten. Vermeld ook de eventuele behandeling die ze kregen.
• Sociale en recreatieve activiteiten: Beschrijf het sociale netwerk van uw cliënt, inclusief belangrijke relaties. Vermeld of uw cliënt betrokken is bij de gemeenschap of hobby’s heeft.
• Basisfuncties in het leven: Voeg het huidige functioneringsniveau van uw cliënt toe en of hij/zij kan voorzien in zijn/haar elementaire levensbehoeften, zoals het verkrijgen van huisvesting en voedsel. Schrijf erbij of ze hulp nodig hebben.
• Huidige juridische problemen of problemen uit het verleden: Vermeld eventuele juridische problemen die uw cliënt heeft of in het verleden heeft gehad, met inbegrip van echtelijke problemen of huiselijk geweld.
• Sterke punten en hulpbronnen van de cliënt: Evalueer hoe uw cliënt met problemen omgaat. Noem hun sterke punten en beperkingen.
• Andere omgevings- of psychosociale factoren: Beschrijf andere factoren die van invloed kunnen zijn op de geestelijke gezondheid van uw cliënt, zoals discriminatie of seksualiteitskwesties.

Uw beoordeling en aanbevelingen

Nadat u een overzicht hebt gegeven van de huidige en vroegere psychologische, biologische en sociale toestand van uw cliënt, is het tijd om uw professionele beoordeling op te nemen. U kunt de volgende informatie geven:

• Korte samenvatting: In ongeveer drie tot vijf zinnen vat u samen wat u al in uw verslag hebt geschreven. Uw samenvatting moet het primaire probleem van uw cliënt en de factoren die daaraan bijdragen bevatten. Beschrijf de mate van urgentie van uw cliënt met betrekking tot het probleem. Vermeld eventuele secundaire kwesties of zorgen die uw cliënt deelde.
• Het uiterlijk van de cliënt: Beschrijf hoe uw cliënt er tijdens het gesprek uitzag, inclusief tekenen van angst of depressie en eventuele geheugen- of spraakproblemen.Als u ook een onderzoek naar de mentale status hebt uitgevoerd tijdens uw eerste ontmoeting met een cliënt, vermeld dat dan in dit gedeelte.
• Uw indruk: Geef uw indruk van de cliënt en zijn huidige toestand en hoe hij omgaat met het voorliggende probleem. Bespreek uw beoordeling van de motivatie van de cliënt om van uw dienst gebruik te maken en schadelijk gedrag te veranderen.
• Diagnose: Vermeld uw diagnose en eventuele diagnoses die uw cliënt beweerde in het verleden van andere therapeuten te hebben gekregen.
• Doelen en aanbevelingen: Identificeer lange en korte termijn doelen. Beschrijf het type behandeling dat volgens u het beste is voor uw cliënt en eventuele suggesties voor diensten en middelen. Vermeld ook hoe lang uw cliënt volgens u behandeld moet worden.

Tips voor het schrijven van een biopsychosociaal assessment

Als u uw biopsychosociale assessment-rapport schrijft, is het belangrijk om te bedenken wie uw assessment zal gebruiken om zorg te verlenen. Hier zijn tips om te helpen bij het communiceren van uw beoordeling met collega’s en andere zorgverleners:

• Maak onderscheid tussen objectieve feiten en subjectieve indrukken: Zorg ervoor dat u informatie op een manier inkadert die feiten scheidt van uw indrukken. Objectieve feiten omvatten dingen die de cliënt daadwerkelijk heeft gezegd, en subjectieve indrukken omvatten hoe de cliënt op u overkwam. Zorg ervoor dat u in uw verslag duidelijk maakt wie iets heeft gezegd, gedacht of gedaan. Om bijvoorbeeld een objectief feit te hebben, zou je kunnen schrijven: “De cliënt zei dat hij zich verdrietig voelde toen hij zijn moeder verloor.” Om een subjectieve indruk te geven, zou je kunnen schrijven: “De cliënt leek verdrietig toen hij over zijn moeder sprak.”
• Creëer een evenwicht van informatie: Het punt van een biopsychosociale beoordeling is om het huidige probleem te verlichten en u te helpen uw cliënt te begrijpen. Om tot een bruikbare evaluatie te komen, moet u ervoor zorgen dat uw verslag een evenwichtige mix bevat van nuttige informatie, zoals de sterke punten en uitdagingen van de klant, feiten en indrukken, en gegevens uit verschillende bronnen, indien mogelijk.
• Presenteer informatie op basis van prioriteit: Beslis welke problemen het belangrijkst zijn en dringend aandacht behoeven, en besteed meer tijd aan het schrijven over deze kwesties in uw rapport. U zult ook de primaire kwesties eerst willen presenteren.
• Overweeg nauwkeurigheid: Andere artsen of therapeuten kunnen uw rapport lezen, dus het is van cruciaal belang om zo nauwkeurig mogelijk te zijn. Zorg ervoor dat je accuraat weergeeft wat de cliënt of andere bronnen zeiden of deden en verwijder of herschrijf fouten of misleidende informatie.
• Verwijder irrelevante details: U hoeft niet alles wat de cliënt zei, dacht, voelde of deed in uw verslag op te nemen. Probeer in plaats daarvan alleen relevante informatie op te nemen. Over het algemeen moet u het rapport op een logische manier organiseren die gemakkelijk te lezen en te begrijpen is.

Gebruik van technologie om uw documentatielast te verminderen

Het schrijven van een biopsychosociale beoordeling is slechts een deel van uw documentatiewerklast als een gedragsgezondheidswerker. Naast evaluaties moet u waarschijnlijk ook voortgangsnotities, psychotherapienotities, behandelingsplannen, medische dossiers, privacyverklaringen en toestemmingsformulieren invullen, organiseren en veilig bewaren. Hoewel deze documenten u in staat stellen om cliënten te behandelen en de best mogelijke zorg te bieden, kunnen ze ook tijdrovend zijn als u geen hulpmiddelen voor documentbeheer gebruikt.

Als u hulp nodig hebt bij het beheren van documentatie in uw praktijk, kan ICANotes electronic health record (EHR) -software voor gedragsgezondheid de hoeveelheid tijd verminderen die u besteedt aan het schrijven, organiseren en zoeken naar kritieke documenten. ICANotes is ontworpen door een klinisch psychiater voor gedragsdeskundigen en is een uitgebreid EHR systeem. Met ICANotes kunt u:

• formulieren of vragenlijsten scannen om digitale bestanden bij te houden.
• Snel en veilig toegang krijgen tot de dossiers van cliënten vanaf uw telefoon, tablet of laptop.
• Alle dossiers, formulieren en notities georganiseerd houden en voldoen aan de privacywetgeving.
• Profiteer van aanpasbare sjablonen en automatische gegevenspopulatie om documentatietijd te verminderen.
• Zorg voor nauwkeurige, leesbare notities om betere zorgcoördinatie en snellere terugbetaling mogelijk te maken.
• Blijf cliënten betrokken en tevreden met het handige patiëntenportaal.

Over het geheel genomen kan ICANotes u helpen een efficiënte praktijk te runnen en u meer tijd te geven om u op uw cliënten te richten.

Probeer ICANotes gratis

Als u eerste beoordelingen, voortgangsnotities en behandelplannen wilt maken in een veilig, intuïtief EHR-systeem, vraag dan vandaag nog uw gratis proefversie aan en ervaar ICANotes.

Bekijk een live demo

Start een gratis proefversie