Orale en intravaginale antifungalen voor de behandeling van ongecompliceerde vulvovaginale candidiasis (VVC) hebben een vergelijkbare effectiviteit (sterkte van aanbeveling : A, systematische review). Er zijn echter geen gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) die behandelingsopties hebben onderzocht voor patiënten die antibiotica gebruiken. Orale antischimmelmiddelen zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Hoewel kortere intravaginale kuren kunnen worden gebruikt door niet-zwangere vrouwen, kan een 7-daagse behandeling noodzakelijk zijn tijdens de zwangerschap (SOR: A, systematische review). Producten die Lactobacillus species bevatten voorkomen geen postantibiotische vulvovaginitis (SOR: A, systematische review en RCT).
De meeste vrouwen voorkomen liever dan dat ze behandelen
Laura Kittinger-Aisenberg, MD
Chesterfield Family Medicine Residency Program, Virginia Commonwealth University
Veel vrouwen klagen over het krijgen van schimmelinfecties na het krijgen van antibiotica. Meestal informeert de patiënte mij hierover terwijl ik het recept voor het antibioticum schrijf, en vraagt om Diflucan “voor het geval dat”. Vrouwen verkiezen het gemak van het orale geneesmiddel boven het gedoe met topische toepassingen. Sommigen zeggen dat één dosis Diflucan niet voldoende is en dat ze er meestal twee nodig hebben. Daarom schrijf ik Diflucan voor, dat samen met het antibioticum moet worden ingenomen en dat over drie dagen als tweede dosis moet worden herhaald. Ik heb van deze patiënten geen klachten gehoord over schimmelinfecties na het gebruik van antibiotica.
Samenvatting van het bewijsmateriaal
VVC is een veel voorkomende oorzaak van vaginitis; Candida albicans is verantwoordelijk voor 85% tot 90% van de gevallen. Risicofactoren zijn zwangerschap, diabetes mellitus en systemische antibiotica.1 De incidentie neemt toe met het begin van seksuele activiteit, maar er is geen direct bewijs dat het seksueel overdraagbaar is.1 Ongeveer 75% van de vrouwen ervaart 1 VVC-episode gedurende hun leven, 40% tot 45% heeft er 2 of meer, en 5% tot 8% heeft recidiverende VVC (gedefinieerd als 4 of meer per jaar).1,2
Het verband tussen candidiasis en antibiotica
Een systematische review uit 2003 vond het bewijs dat het verband tussen antibiotica en VVC ondersteunt beperkt en tegenstrijdig.3 De meeste waren case-control of cohortstudies met kleine steekproefgroottes. Geen enkele RCT vergeleek de incidentie van kweekbevestigde VVC bij vrouwen die antibiotica of placebo kregen.
Negentien rapporten van 18 oorspronkelijke studies hadden voldoende gegevens om een relatief risico of odds ratio te berekenen voor antibiotica-geassocieerde VVC. Dertien van de 19 rapporten toonden een toename (ongeveer tweevoudig; range, 0,43-5) in vaginale Candida-prevalentie; 3 van de 13 rapporten hadden echter geen mycologische kweekgegevens. Zes studies toonden geen significant verband aan tussen antibiotica en vaginale gist.3
Antibiotica zouden het risico op VVC verhogen door de endogene vaginale flora (met name Lactobacillus) te doden, waardoor micro-organismen die resistent zijn tegen de antibiotica, zoals Candida, kunnen floreren.1 Er zijn echter aanwijzingen dat het aantal genitale Lactobacillus bij vrouwen met en zonder symptomatische VVC vergelijkbaar is.4 Bovendien verhoogt een afname van Lactobacillus het risico op VVC niet.5
Topische en orale antischimmelmiddelen – beide doen hun werk
Voor de behandeling van ongecompliceerde VVC zijn zowel topische als orale antischimmelmiddelen klinisch en mycologisch effectief, met vergelijkbare klinische genezingspercentages >80%.6 Er is geen verschil gevonden in persisterende symptomen tussen enkelvoudige en meervoudige doses, of verschillende duur van meervoudige doseringsschema’s, maar de monsters waren mogelijk te klein om klinisch significante effecten te detecteren. Een RCT vond minder misselijkheid, hoofdpijn en buikpijn met intravaginale imidazolen, maar meer vulvarirritatie en vaginale afscheiding dan orale fluconazol.6
Voor de behandeling van recidiverende VVC hebben RCT’s de effectiviteit aangetoond van orale fluconazol en itraconazol-onderhoudstherapie gedurende 6 maanden na een eerste kuur.7,8 Behandeling van mannelijke seksuele partners gaf geen significante verbetering van de oplossing van de symptomen van de vrouw of vermindering van het percentage symptomatische terugval.9
Aanbevelingen van anderen
The Infectious Diseases Society of America11 beveelt aan ongecompliceerde VVC te behandelen met een korte kuur orale of lokale antischimmelmiddelen; gecompliceerde VVC te behandelen met antimycoticatherapie gedurende 7 dagen, ofwel dagelijks als lokale therapie of als twee doses fluconazol van 150 mg met een tussenpoos van 72 uur; behandeling van niet-albicans-soorten van Candida met lokaal boorzuur (600 mg/dag gedurende 14 dagen) of lokaal flucytosine; en behandeling van recidiverende VVC met inductietherapie met 2 weken lokaal of oraal azol gevolgd door een onderhoudsregime gedurende 6 maanden (fluconazol eenmaal per week of itraconazol tweemaal per week).11