Volgens gegevens van CMS zijn meer dan 72 miljoen Amerikanen afhankelijk van Medicaid en het Children’s Health Insurance Program (CHIP) voor een ziektekostenverzekering, waardoor Medicaid de grootste bron van gezondheidsdekking in de natie is. Sinds de Affordable Care Act van 2010 staten de optie gaf om Medicaid uit te breiden naar bijna alle Amerikanen met een laag inkomen, is de inschrijving voor Medicaid sterk gestegen, met Washington, D.C., en 36 staten die ervoor hebben gekozen om de dekking tot nu toe uit te breiden.
Hoewel de omvang van de dekking per staat varieert, maakt de lijst met voordelen die door de federale wet wordt vereist, Medicaid-dekking vrij uitgebreid. Er zijn echter gevallen waarin een persoon Medicaid kan hebben naast een of meer derde-betalers. Deze omvatten, maar zijn niet beperkt tot:
- Andere door de overheid gesubsidieerde dekking. Een individu heeft recht op aanvullende voordelen op grond van Medicare, CHIP of een ander programma voor ziektekostenverzekering van de overheid.
- Commerciële ziektekostendekking. Een persoon kan zijn ingeschreven in een door de werkgever uitgegeven of particulier ziektekostenplan en tegelijkertijd in aanmerking komen voor Medicaid.
- Managed care-contracten. Het staatsagentschap heeft een managed care organisatie (MCO) gecontracteerd om de patiëntenzorg te coördineren.
Medicaid Third-Party Liability
In gevallen waar dubbele of meervoudige dekking bestaat, bepaalt de coördinatie van voordelen (COB) welke betaler primair verantwoordelijk is voor het betalen van een claim vóór Medicaid. Omdat Medicaid bijna altijd de betaler in laatste instantie is, is COB vooral belangrijk als het gaat om het blootleggen van aansprakelijke derde-betalers, omdat het zorgt voor de juiste vergoedingspercentages voor providers en toegang tot de volledige reikwijdte van de dekking voor patiënten.
Hoewel veel organisaties in de gezondheidszorg verouderde methoden zoals mail-out COB-verzoeken hebben vervangen door meer proactieve en gegevensgestuurde benaderingen, blijven patiëntrapportage en administratieve fouten inherente – en dure – tekortkomingen. Patiënten die meerdere dekkingsbronnen hebben, maar Medicaid als hun primaire betaler declareren, zetten onbedoeld een reeks inefficiënties in gang die, gezamenlijk, betalers en zorgverleners miljoenen dollars aan administratieve kosten kunnen kosten. En met ongepaste Medicaid-betalingen die $ 36,7 miljard van de Medicaid-uitgaven in 2017 omvatten, heeft deze kleine onoplettendheid een enorme financiële impact op het gezondheidszorgsysteem en de belastingbetalers.
Coordinating Medicaid and Medicare Benefits
Voor personen die in aanmerking komen voor zowel Medicare als Medicaid (d.w.z., dual eligibles), is Medicare de primaire betaler voor diensten die door beide programma’s worden gedekt.
Dual eligibility is niet ongewoon – in 2017 meldde CMS 12 miljoen dually-eligible begunstigden die zowel in Medicare als in Medicaid waren ingeschreven. Deze patiëntenpopulatie heeft een aanzienlijke impact op het zorgcontinuüm, omdat ze vaker comorbiditeiten hebben (het gelijktijdig bestaan van twee of meer chronische ziekten), evenals een breder scala aan fysieke en gedragsgerelateerde aandoeningen die de behoefte aan langdurige zorg stimuleren. Dit maakt de juiste coördinatie van Medicare- en Medicaid-voordelen van vitaal belang voor de juiste coördinatie van zorg voor patiënten die twee keer in aanmerking komen.
Hoewel COB-regels de toewijzing van betalingsverantwoordelijkheid tussen Medicare en Medicaid dicteren, kan het begrijpen van de reikwijdte van voordelen onder elk programma verwarrend zijn voor patiënten en kostbaar voor het ecosysteem van de gezondheidszorg. Nieuwe dienstverleningsmodellen proberen zorg en betaling beter te coördineren door gepersonaliseerde, teamgebaseerde zorgplannen te ontwikkelen die Medicaid- en Medicare-voordelen integreren. Deze modellen omvatten:
- Dual-eligible special needs plans (D-SNP’s)
- Medicare-Medicaid Plans (MMP’s)
- Programs of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE)
Coordinating Medicaid and Commercial Benefits
Voor personen die Medicaid hebben naast een of meer commerciële polissen, is Medicaid, nogmaals, altijd de secundaire betaler.
Omdat commerciële betalers bijna altijd een hoger betalingspercentage opleveren dan Medicaid, is het nalaten om de dekking van derden te identificeren voorafgaand aan de facturering meer dan een administratieve hoofdpijn – het is een gemiste kans op inkomsten. Naast het realiseren van hogere betalingen, helpt het identificeren van commerciële dekking door de juiste coördinatie van uitkeringen ervoor te zorgen dat leveranciers voldoen aan de indieningsvereisten en vermindert het de noodzaak van herfacturering. En voor diensten die voorafgaande toestemming vereisen, stelt COB aanbieders in staat om deze toestemming van de juiste commerciële betaler veilig te stellen, waardoor nauwkeurige betalingstarieven worden gegarandeerd en vertragingen in de planning worden verminderd.
Coordination of Benefits Between Medicaid and MCOs
In een beheerde zorgomgeving wordt de aansprakelijkheid van derden bepaald op contractuele basis, met aanvullend toezicht door de staat.
Beheerde zorgorganisaties (MCO’s) – gezondheidsplannen gecontracteerd door Medicaid-agentschappen van de staat om de zorg voor begunstigden te coördineren – zijn ontworpen om een hogere kwaliteit van zorg te leveren tegen lagere kosten voor zowel patiënten als staten.
Een goede coördinatie van de voordelen is essentieel voor deze beheerde zorgmodellen, waarin de betaling is gekoppeld aan waarde in plaats van volume. MCO’s krijgen een vaste vergoeding voor elk lid, waardoor aanbieders worden gestimuleerd om zich te richten op het bereiken van betere resultaten voor de patiënt met behulp van de meest efficiënte middelen mogelijk. Maar volgens Strategy+business valt slechts 43 procent van de totale Medicaid-uitgaven van de 65 procent Medicaid-begunstigden die bij een MCO zijn ingeschreven, onder beheerde zorgcontracten.
Controlling Healthcare Costs Through the Streamlined Coordination of Benefits
Continue innovatie in revenue cycle management is de sleutel tot kostenbeheersing en -vermijding in de gezondheidszorg. Vertrouwen op zelfrapportage door patiënten en andere verouderde gegevensverzamelingsmethoden voor COB brengt niet alleen de gezondheidsinformatie van patiënten in gevaar, maar draagt ook aanzienlijk bij aan de miljarden dollars aan verspilling in de gezondheidszorg.
Voor aanbieders begint het maximaliseren van terugbetalingspercentages en het verminderen van administratieve lasten met het stroomlijnen van het COB-proces – en voor de beste resultaten zou dit moeten gebeuren vóór het punt van zorg.
Hoe coördineert u Medicaid-voordelen in uw organisatie?