Hielpijn bij de aanhechting van de onderste achillespees

Hielpijn bij de aanhechting van de onderste achillespees – een combinatie van nok- en aanhechtingstrendinopathie – een voorbeeld van uitgebreide sportgeneeskundige behandeling.
(Informatie voor verwijzers en geïnformeerde patiënten)

Pijn is activiteitsgerelateerd vaak met name bij afzetten in het bijzonder bij hardlopen, traplopen, lopen op heuvels of op ongelijke ondergrond. De pijn kan

nog enige tijd na de activiteit aanhouden en is normaal gesproken goed gelokaliseerd aan de achterkant van de hiel. De flexibiliteit van de kuitspieren kan beperkt zijn (gespannenheid). Er is gewoonlijk gevoeligheid boven de retrocalcaneale slijmbeurs tussen de bovenste achterhoek van het hielbeen (calcaneus) (Haglund’s bump) en het voorste deel van de achillespees.
Er is altijd gevoeligheid ter hoogte van de eigenlijke botaanhechting van de achillespees aan de achterkant van de calcaneus.
Dit is een gecombineerd overbelastingsprobleem van de achillespees. Normaal in dorsiflexie (het omhoog trekken van de voet naar het scheenbeen) wikkelt het onderste deel van de achillespees net boven de aanhechting zich om de bovenste achterhoek van de calcaneus. Het idee is om een deel van de trekbelasting die anders op de aanhechting van de achillespees op het bot zou worden uitgeoefend, te vervangen door een drukbelasting doordat de pees zich om het bovenste deel van het bot wikkelt. Dit is een normaal mechanisme, maar soms bij overbelasting, vooral bij squash of lopen op heuvels of oneffen oppervlakken, kan de pees bezwijken door een combinatie van trekbelasting aan de aanhechting en drukbelasting wanneer hij zich iets proximaal om de nok wikkelt. Vaak is de retrocalcaneale slijmbeurs een onschuldig slachtoffer hiervan, omdat het probeert de wrijving met de nokactie van de Achilles te verminderen.
Er zijn een aantal evidence based interventies waarvan is aangetoond dat ze effectief zijn in verschillende stadia van tendinopathie, in dit geval chronische degeneratieve tendinopathie geassocieerd met retrocalcaneale slijmbeursontsteking. Dit kan acute reactieve tendinopathie zijn, maar het is niet inflammatoir.

Beheersplan:

1. Direct lokaal gebruik van Nitro-Dur patches die stikstofmonoxide vrijgeven dat kan werken tegen de promotoren van de degeneratieve tendinopathie, met name tumor necrose factor alfa en de matrix metalloproteïnases die de degeneratie veroorzaken door geprogrammeerde celdood van de tenocyten (de cellen die de microstructuur van de pees in stand houden) als gevolg van over-stimulatie.
2. Gebruik van Ibuprofen dat beter is dan de meeste andere ontstekingsremmers en dat oraal kan worden gebruikt en ook dit heeft een vergelijkbare werking in het verminderen van de degeneratieve tendinopathie, maar dit heeft ook een secundair effect op het verminderen van de ontsteking in de retrocalcaneale slijmbeurs.
3. Het gebruik van Ketoprofen 20% crème plaatselijk dat een dubbel effect kan hebben van het verminderen van de tendinopathie en ook het tot rust brengen van de ontsteking in de retrocalcaneale slijmbeurs.
4. Zoveel mogelijk activiteiten vermijden waarbij de enkel onder belasting in dorsaalflexie wordt gebracht, zoals traplopen met de tenen op de rand van de trede zoals hierboven genoemd, en squash spelen.
5. Groene thee extract, het equivalent van 6 koppen groene thee per dag, heeft ook een anti-degeneratief tendinopathie effect aangetoond.
6. Visoliecapsules hebben een soortgelijk effect en deze kunnen worden ingenomen met een streefwaarde van 1500mg EPA per dag (bijv. 3 Blackmores Omega Triple capsules per dag), en dit moet elke dag op regelmatige basis worden ingenomen.
7. De orale Ibuprofen (bijv. Nurofen) moet over het algemeen worden genomen voor een beperkte tijd of met tussenpozen en dit kan worden genomen voorafgaand aan en soms direct na, of soms met een maaltijd na fysieke activiteiten die waarschijnlijk de symptomen doen opflakkeren.
8. Radiale shockwave therapie is ook aangetoond effectief te zijn bij tendinopathie. Wij gebruiken dit al enkele jaren met succes in onze kliniek en dit wordt gewoonlijk gegeven in drie behandelingen met een tussenpoos van een week, 2000-2500 schokken bij 10Hz met variabele druk naargelang de symptomen. Er zijn goede onderzoeksgegevens die de werkzaamheid ervan ondersteunen en het is waarschijnlijker dat dit effectiever is dan andere duurdere behandelingen, waaronder PRP-injecties en zeker injecties met stamcellen, die erg duur zijn en niet gevalideerd.
9. Graded oefeningen waaronder isometrische oefeningen, 20 seconden bij 70% van de maximale vrijwillige contractie van de achillespeesspieren, 5-10 keer per dag. Dit kan worden gedaan voor en na symptoomveroorzakende activiteit als middel om de pijn te verminderen.
10. Krachtwerk tweemaal per week voor de kuitspieren door hakverhogingen te doen, staand tegen een muur, waarbij 3 sets van 15 worden gedaan aan de aangedane zijde. Het aantal sets herhalingen kan worden verhoogd als de symptomen dit toelaten (dit kan effectiever zijn onder fysio begeleiding).

Behandeling kan enkele weken of maanden duren om deze aandoening te verhelpen, afhankelijk van de ernst, de naleving van activiteitsaanpassing en oefeningen en de respons op individuele behandelcomponenten.

Dr Stuart Watson, sport- en bewegingsarts
januari 2015