Dringende boodschap: De behandeling van scheuringen in het gezicht en de hoofdhuid vereist een beoordeling van de unieke anatomie, een goede reparatietechniek en aandacht voor de verwachtingen van de patiënt met betrekking tot de cosmesis.
TOYIN FAPOHUNDA-ADEKOLA MD, MBA
Scheuringen van de hoofdhuid en het gezicht worden vaak gezien in de spoedeisende hulp. Hoewel deze letsels zowel bij de patiënt als bij de arts ongerustheid kunnen veroorzaken, zijn de basisprincipes en -technieken voor herstel reeds goed bekend. Het volgen van een systematische aanpak en het waarderen van de unieke anatomische overwegingen van het gelaat zal de spoedeisende hulp behandelaar in staat stellen deze wonden met vertrouwen en met optimale resultaten te behandelen. Naast het toepassen van een gedegen technische benadering van de reparatie, is het begrijpen van en inspelen op de verwachtingen en zorgen van de patiënt een belangrijk onderdeel van de evaluatie en behandeling van deze letsels. Omdat ontsierende aangezichtsscheuringen aanzienlijke emotionele en psychologische problemen kunnen veroorzaken, moet het cosmesis op lange termijn een centraal onderdeel zijn van de besluitvorming rond de behandeling.
In deze tweedelige serie zullen we de aanpak van de aangezichts- en hoofdhuidwonden bespreken die het meest worden gezien in de spoedeisende hulp. De anatomische overwegingen die de evaluatie en het beheer van deze letsels beïnvloeden, zullen ook worden onderzocht, evenals de identificatie van de stappen die nodig zijn voor een optimale herstelling.
Algemene aanpak
De doelstellingen van de verzorging van rijtwonden zijn het vermijden van infectie en het bereiken van een praktisch en cosmetisch aanvaardbaar litteken. Bij scheurwonden in het gezicht en op de hoofdhuid kan bloedverlies optreden, kan de mentale toestand veranderen of kan verstikking optreden. Daarom moet bij de eerste behandeling de stabiliteit en de hemodynamiek worden beoordeeld en moet aandacht worden besteed aan de ABC-richtlijnen (d.w.z. luchtwegen, ademhaling en bloedsomloop). Voorafgaand aan de behandeling is een grondige anamnese van de patiënt noodzakelijk, waarbij zorgvuldig aandacht moet worden besteed aan factoren die de wondgenezing nadelig kunnen beïnvloeden.
Anatomische overwegingen
Een basiskennis van de anatomie en de neurovasculaire aanvoer van het gezicht is van cruciaal belang alvorens een discussie over de evaluatie en behandeling van rijtwonden te beginnen. Aangezichtsscheuringen omvatten vaak traumatische letsels aan zenuwen en vaten die een aanzienlijke invloed kunnen hebben op genezing, cosmesis en neurologische functie. Bovendien vereist de herstelling van deze letsels een grondige kennis van de anatomie en de cosmesis om optimale resultaten te bereiken. Tenslotte, omdat het gebruik van regionale anesthesie een belangrijk onderdeel is van een succesvolle herstelling van de delicate weefsels van het gelaat en de hoofdhuid, is kennis van de anatomie van de hersenzenuwen van het grootste belang.
Anatomisch gezien strekt de hoofdhuid zich anterior uit van de supraorbitale kammen tot de externe occipitale protuberans posterior. Lateraal lopen de grenzen tot aan de temporale lijnen. De hoofdhuid bestaat uit vijf lagen: De huid (epidermis en dermis), de dichte oppervlakkige fascia (vezelige vetweefsels), de galea aponeurotica, los areolair bindweefsel, en het pericranium of periosteum.
In de dichte oppervlakkige laag ligt een rijke toevoer van veneuze en arteriële bloedvaten. Deze vaten trekken zich niet terug bij een scheuring, wat belangrijk is om op te merken omdat elke oppervlakkige scheuring daarom kan resulteren in aanzienlijke bloedingen met hypovolemie en hypotensie.
Het grootste deel van het gevoel in het gezicht wordt geleverd door de hersenzenuw V (trigeminus), die drie grote divisies heeft: oogzenuw, maxillair en mandibulair. De oftalmologische afdeling (V1) geeft gevoel aan het bovenste derde deel van het gezicht, inclusief de ogen en de neus tot aan de punt. De maxillaire afdeling (V2) geeft via de nervus infraorbitalis gevoel aan het midden van het gezicht. De mandibulaire afdeling (V3) levert gevoel aan het onderste derde deel van het gezicht.
Belangrijke spieren van het gezicht zijn onder meer de spieren van de gezichtsuitdrukking die worden geïnnerveerd door de hersenzenuw VII (nervus facialis), die door een smal kanaal in het slaapbeen loopt. Aangezichtsbreuken worden vaak in verband gebracht met letsel aan deze zenuw. De kauwspieren worden geïnnerveerd door de vijfde zenuw, de nervus trigeminus, die de kaakbeweging controleert en de zenuwen IX en X (respectievelijk glossofaryngeale en vagus), die de palatale beweging controleren.
Schedelscheuringen
Bij de eerste beoordeling van een hoofdhuidletsel moet snel worden geëvalueerd of er mogelijk levensbedreigende situaties zijn, te beginnen met de evaluatie van de ABC’s om de stabiliteit van de patiënt te bepalen. Pertinente vragen over de voorgeschiedenis zijn onder meer het mechanisme van het letsel en de bijbehorende symptomen. Speciale aandacht moet worden besteed aan het vragen naar symptomen die in verband worden gebracht met ernstiger hoofdletsel of hersenschudding. Veranderingen in de mentale status, coördinatie, spraak en gedrag moeten allemaal worden beoordeeld en het risico van een gelijktijdig letsel aan de wervelkolom moet worden beoordeeld door te evalueren op nekpijn, afzetten, zwakte, paresthesieën en gevoelloosheid. De mogelijkheid van een vreemd voorwerp moet worden onderzocht wanneer een patiënt wordt ondervraagd over het mechanisme van het letsel. Alle voorgeschreven medicatie van de patiënt moet worden nagekeken op mogelijke bijwerkingen die kunnen hebben bijgedragen tot het letsel of die de genezing kunnen beïnvloeden. Recreatief drugs- en alcoholgebruik moeten ook worden beoordeeld.
Een methodisch onderzoek is essentieel voor elke patiënt met een letsel aan de hoofdhuid. Bij een grondig onderzoek van de hoofdhuid moeten tekenen van verhoogde intracraniële druk (ICP), zoals misselijkheid, braken, verwijde of niet-reactieve pupillen en een veranderde mentale status, worden uitgesloten. Bij de meeste scheurwonden van de hoofdhuid bestaat de eerste behandeling uit het uitoefenen van directe druk op de wond gedurende 15 minuten met of zonder lidocaïne plus epinefrine om hemostase te bereiken. De aanwezigheid van overvloedige bloedingen of hematomen rechtvaardigt onderzoek naar hematologische pathologie (d.w.z. hemofilie en andere factordeficiënties).
Adequate belichting en controle van de bloeding zijn belangrijk om ervoor te zorgen dat eventuele vreemde lichamen kunnen worden geïdentificeerd. Als de situatie het toelaat, kan ook een snelle evaluatie voor hersenschudding worden uitgevoerd met snelle evaluatie-instrumenten zoals de Sport Concussion Assessment Tool (SCAT), die een snelle neurologische evaluatie geeft.
Tijdens het onderzoek moeten kenmerken van de rijtwond worden genoteerd, waaronder het tijdstip van verwonding en de vorm, lengte en, het belangrijkst, de diepte van de wond. Het tijdstip van verwonding is belangrijk omdat wondherstel door primaire sluiting afhankelijk is van de tijd. Wonden die door secundaire intentie genezen, lopen een verhoogd risico op littekenvorming. Involvement of the galea should be noted because it necessitates repair to prevent deformity.
Indications for imaging. Neuro-beeldvorming is een belangrijke overweging bij hoofdtrauma’s en kan, indien beschikbaar, worden gebruikt in de spoedeisende zorg voor patiënten die stabiel worden geacht en zonder risico van een co-existent letsel aan de wervelkolom. Een computertomografie (CT) is gerechtvaardigd voor patiënten die hun verwondingen oplopen door een val van hoogte, een stomp trauma of situaties die verband houden met drugs en alcohol. Plain films worden niet langer geprefereerd voor de evaluatie van gezichts- en hoofdhuid trauma’s. Beeldvorming om intracranieel letsel uit te sluiten is ook gerechtvaardigd in gevallen waarbij bot blootligt. Als vreemde lichamen een mogelijkheid zijn, kunnen radiografieën worden gebruikt om radiopake voorwerpen zoals glas op te sporen, terwijl ultrasound niet-radiopake materialen kan opsporen.
Wondspreparatie en techniek. Hoewel wondspoeling een gebruikelijke praktijk is bij de reparatie van laceraties, blijkt uit onderzoek dat door de rijke toevoer van bloed naar de hoofdhuid, wondinfecties zeldzaam zijn. Voor schone, niet-gecontamineerde hoofdhuidwonden verandert irrigatie vóór primaire sluiting daarom niets aan de snelheid van infectie of het cosmetische uiterlijk.1
Anesthesie voor hoofdhuidreparatie kan worden verkregen met lidocaïne met epinefrine (met uitzondering van de neus, oogleden en oren). (Epinefrine wordt toegevoegd om extra hemostase te geven, indien nodig.) Hoewel haar door sommigen als een verontreiniging wordt gezien, is haarverwijdering vóór sluiting alleen nodig in situaties waar de aanwezigheid van het haar het leggen of knopen van de hechtdraad bemoeilijkt.2 Het haar kan gemakkelijk worden gereinigd met dezelfde bacteriedodende oplossing die voor de laceratie wordt gebruikt.
Voor de reparatie van de meeste eenvoudige schedelaceraties kunnen nietjes worden gebruikt en zij hebben het voordeel dat zij sneller en goedkoper zijn dan, en soortgelijke resultaten opleveren als hechtingen (figuur 1).
Voor laceraties waarbij de galea betrokken is, mogen daarentegen GEEN nietjes worden gebruikt. De galea, een ankerpunt voor de m. frontalis, moet afzonderlijk worden gerepareerd om misvormingen en asymmetrie in de gelaatsuitdrukking te voorkomen (afbeelding 2). Herstel kan worden uitgevoerd met resorbeerbare hechtdraad 3.0 of 4.0 (d.w.z. Vicryl, Monocryl, enz.) met een enkelvoudig onderbroken techniek. Naast het behoud van spiergebruik, voorkomen galealeale reparaties subgalealeale infecties en de verspreiding van infecties over de hele hoofdhuid.
Minder vaak gebruikt maar even effectief voor het sluiten van hoofdhuidwonden is de Hair Apposition Technique (HAT). Deze techniek is het meest geschikt voor hemostatische wonden die minder dan 10 cm lang zijn en wanneer het hoofdhaar langer is dan 3 cm. Bij de HAT worden tegenover elkaar liggende haarlokken met een eenvoudige draaibeweging samengebracht en met een druppel weefsellijm vastgezet.3
Empirische antibiotica zijn gewoonlijk niet geïndiceerd voor schedelwonden, maar zijn gerechtvaardigd bij beten (dier en mens) en bij overmatig verontreinigde scheuren. Alle volwassenen met wonden aan de hoofdhuid moeten een tetanusvaccinatie (Td) of een tetanus-, difterie- en pertussisvaccinatie (Tdap) krijgen als er onzekerheid bestaat over hun vaccinatiestatus. Hoofdhuidwonden die geen drukverband behoeven, kunnen aan de lucht worden blootgesteld en na 24 tot 48 uur voorzichtig met water en zeep worden gewassen. Nietjes of niet-resorbeerbare hechtingen kunnen na 5 tot 7 dagen worden verwijderd.
Scheuringen van het voorhoofd
Scheuringen van het voorhoofd komen vaak voor bij zowel kinderen als volwassenen en kunnen bij patiënten nogal wat angst opwekken vanwege de mogelijkheid van littekenvorming op een goed zichtbare plaats. De spanningslijnen op het voorhoofd worden hier in detail besproken omdat een goed begrip ervan noodzakelijk is voor een goed cosmetisch resultaat.
Spanningslijnen. Ontspannen huidspanningslijnen (RSTL’s) lopen in het algemeen haaks op de richting van de onderliggende musculatuur (figuur 3). Reparatie van de rijtwonden in de richting van de spanning kan helpen de littekenvorming te minimaliseren en de beste esthetische resultaten te verkrijgen.4 Een horizontale rijtwond van het voorhoofd, bijvoorbeeld, zal onder minimale spanning staan omdat hij parallel loopt aan de spanningslijnen, terwijl een verticale rijtwond meer gapend en moeilijk te repareren zal zijn en met meer littekenvorming zal genezen. Onderzoek toont aan dat herstel volgens de RSTL’s de sleutel is tot minder littekenvorming en eigenlijk belangrijker is dan de hersteltechniek.5 Desalniettemin is het belangrijk voor spoedeisende hulpverleners om patiënten te adviseren over de verwachtingen voor chirurgische uitkomsten in gevallen waarin littekenvorming waarschijnlijker is. Revisie van littekens door een plastisch chirurg is altijd een optie, maar als er enige bezorgdheid is over het uiterlijk, moet vroegtijdige doorverwijzing en primaire sluiting met cosmetische technieken worden overwogen.
Reparatievoorbereiding en -techniek. De eerste stap bij de voorbereiding van de reparatie van een scheur in het voorhoofd is de wond zorgvuldig te inspecteren op vreemde voorwerpen om traumatische tatoeage te voorkomen, een verschijnsel dat optreedt wanneer vreemde voorwerpen in het weefsel worden vastgehouden. Anesthesie voor voorhoofdsscheuringen is afhankelijk van de wondgrootte. Voor kleine rijtwonden kan 1% lidocaïne of LET (lidocaïne 4%, epinefrine 0,1%, en tetracaïne 0,5%) plaatselijk worden gebruikt, maar als het letsel het grootste deel van het voorhoofd beslaat, kan een regionaal blok met lidocaïne) aangewezen zijn.
Voor rijtwonden aan het voorhoofd is het gebruik van kleefmiddelen zoals octylcyanoacrylaat (Dermabond® en Histocryl®) vaak een overweging. Het is echter noodzakelijk dat spoedeisende hulpverleners een goed begrip hebben van de voorwaarden voor het gebruik van deze producten en ervaren zijn met de juiste toepassingstechnieken. (Voor een uitgebreid artikel over adhesieven, zie Gebruik van weefsellijmen in de spoedeisende zorg in de editie van december 2013 van JUCM). Om een optimale cosmesis met adhesieven te bevorderen, moet de hemostase zijn voltooid en moet worden gezorgd voor een perfecte uitlijning van de randen. Andere belangrijke overwegingen zijn het voorkomen van lijmdruppels, met name in de ogen en de lippen. In situaties waar de laceratie onregelmatig is, gapend, of waar de onderlinge aanpassing van de randen niet kan worden gegarandeerd, moeten uitsluitend hechtingen worden gebruikt. De huid van het gezicht behoort tot de dunste van het menselijk lichaam en is dus gevoelig voor scheuren en plooien, risico’s die tot een minimum kunnen worden beperkt door de kleinste hechtdraad te kiezen die geschikt is voor het werk. In de meeste gevallen zal hechtdraad 6.0 (monofilament of rapid absorb) in een techniek met meerdere kleine “hapjes” het risico beperken.
Thuisverzorging en follow-up. Bij scheuren in het voorhoofd is een verband meestal niet nodig. De patiënt moet worden geadviseerd de wond schoon te houden door het gezicht tweemaal per dag voorzichtig te wassen (maar niet te schrobben) en vervolgens lokale antibiotica toe te dienen.
Scheuringen van het ooglid en de wenkbrauw
Scheuringen van de wenkbrauw worden meestal veroorzaakt door een stomp trauma op het supraorbitale gebied. Voor elke scheur waarbij het oog (wenkbrauw, ooglid enz.) betrokken is, is een volledig en zorgvuldig onderzoek van het oog vereist alvorens tot reparatie wordt overgegaan. Het onderzoek moet beoordeling van gezichtsscherpte en extraocculaire beweging omvatten, oogheelkundige inspectie voor hyphema’s, en fluoresceïne kleuring voor hoornvlies schaafwonden.
Scheuringen waarbij de mediale canthus of het mediale derde van het boven- of onderooglid betrokken is, moeten de verdenking op beschadiging van het canaliculaire drainagesysteem doen rijzen en een beoordeling door oogheelkunde vereisen. Hoewel canaliculaire letsels een gespecialiseerde consultatie vereisen, kunnen zij tot 48 uur na het letsel worden hersteld, mocht dat nodig zijn (weekend/na sluitingstijd). Het kan nodig zijn het oog te patchen om de wond schoon en droog te houden in afwachting van de follow-up.
Bij letsel aan de wenkbrauw en het ooglid is het belangrijk te zoeken naar klinische aanwijzingen die het vermoeden kunnen doen rijzen van dieper letsel. Overvloedige tranen, bijvoorbeeld, kunnen wijzen op letsel aan de traanbuis, terwijl een acuut geval van strabismus na het letsel wijst op letsel aan het mediale palpebrale ligament. Bovendien moet bij een verwonding van het oog waarbij vetweefsel uit de wond komt, worden gevreesd voor een gescheurd orbitaal septum, en een acute ptosis na het letsel kan wijzen op letsel aan de levator palpebrae superioris. Spoedeisende hulpverleners moeten ook een lage drempel hebben voor het maken van een CT-scan om de oogkassen te inspecteren en fracturen uit te sluiten wanneer periorbitaal oedeem en ecchymose aanwezig zijn.
Als het onderzoek een penetrerend letsel van de oogbol aan het licht brengt of doet vermoeden (tabel 1), moet het onderzoek worden stopgezet en moet de patiënt onmiddellijk naar een oogarts worden doorverwezen of naar de spoedgevallendienst worden overgebracht. Het oog NIET manipuleren, geen druk uitoefenen op de oogbol, het oog niet oplappen of de intraoculaire druk meten.
Reparatievoorbereiding en techniek. Bij rijtwonden aan de wenkbrauw mag het wenkbrauwhaar nooit worden geschoren omdat hergroei niet kan worden gegarandeerd. Hechtingen zijn niet nodig voor rijtwonden korter dan 0,25 cm die zich boven of onder de wenkbrauw bevinden; steri-strips of een plaatselijk drievoudig antibioticum (bijv. neomycine) kunnen worden aangebracht.1
Wanneer hechtingen nodig zijn, moet de wenkbrauw voldoende worden geïrrigeerd met normale zoutoplossing (waarbij ervoor moet worden gezorgd dat het oog wordt beschermd) en moet de wenkbrauw worden verdoofd met LET of lidocaïne met of zonder epinephrine. Voor ooglidwonden moet alleen lidocaïne worden gebruikt omdat epinefrine gecontra-indiceerd is. Absorbeerbare (6.0) of permanente hechtingen (6.0 of 7.0 nylon) zijn aanvaardbaar voor hechting. Bij diepe rijtwonden moet elke weefsellaag mogelijk afzonderlijk worden gerepareerd en moet erop worden gelet dat de wondranden anatomisch opnieuw worden uitgelijnd (figuur 4).
Dit kan worden bereikt door de superieure en inferieure randen eerst te hechten. Bij het hechten van de oogleden moet bijzonder voorzichtig te werk worden gegaan om te voorkomen dat de naald door-en-door het ooglid prikt. Bovendien mag nooit druk op de oogbol worden uitgeoefend bij het herstellen van ooglidwonden.
Hechtmiddelen voor wenkbrauwscheuringen. Gezien het gebruiksgemak en de pijnloze eigenschappen van huidlijmen, kunnen spoedeisende hulpverleners in de verleiding komen deze te gebruiken voor het herstellen van wenkbrauwscheuringen. Met standaard, lage-viscositeit octylcyanoacrylaat (OCA) huidlijmen, is er een risico van migratie, en grote zorgvuldigheid en aanzienlijke vaardigheid zijn nodig om onbedoelde tarsorrhaphy te voorkomen. OCA met een hoge viscositeit wordt in verband gebracht met aanzienlijk minder migratie dan producten met een lage viscositeit.6 Zelfs met hechtmiddelen met een hoge viscositeit moet grote voorzichtigheid worden betracht rond het oog. Bij ooglidwonden moeten lijmen volledig worden vermeden.
Nabehandeling. Voor wenkbrauw of ooglid laceraties, omvat de nazorg het verstrekken van tetanus profylaxe, verwijzing en follow-up indien nodig, en duidelijke thuiszorg instructies. De plaats van de scheuring moet tweemaal per dag voorzichtig worden gereinigd; er kunnen ook lokale antibiotica worden aangebracht. Hechtingen kunnen na 3 tot 5 dagen worden verwijderd en steri-strips worden aangebracht indien nodig.
Conclusie
Bij de presentatie van een patiënt met rijtwonden in het gezicht of op de hoofdhuid, richt de eerste zorg van een spoedeisende hulpverlener zich op het elimineren van verstikkingsgevaar, het onder controle houden van bloedverlies, en het voorkomen van infectie. Bij het nemen van beslissingen over wondbehandeling moet ook rekening worden gehouden met de lange termijn cosmesis vanwege het potentieel voor disfigurement. Om het best mogelijke resultaat te garanderen voor patiënten met verwondingen aan de hoofdhuid, het voorhoofd, de oogleden of de wenkbrauwen, is inzicht in de anatomie en het gebruik van de juiste hersteltechnieken, zoals hier beschreven, van cruciaal belang. Deel 2 van dit artikel, in het nummer van volgende maand, zal de benadering van scheuringen van het oor, de neus, de wang, de lippen en de tong behandelen.
Reference
- Ehrardt CR. Wenkbrauwscheurherstel. Ambulatory Care Procedures for the Nurse Practitioner. 2003 pp 326.Anderson L, Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Mond- en maxillofaciale chirurgie. John Wiley & Sons, 2012.
- Trott AT. Wonden en rijtwonden: spoedeisende zorg en sluiting. Elsevier Gezondheidswetenschappen. 2012.
- Hock Mo, Ooi SB, Saw SM, et al. A randomized controlled trial comparing the hair apposition technique with tissue glue to standard suturing in scalp lacerations (HAT study). Ann Emerg Med. 2002;40(1):19-26.
- Anderson L. Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Mond- en maxillofaciale chirurgie. John Wiley & Sons, 2012.
- Borges AF. Ontspannen huidspanningslijnen. Dermatol Clin. 1989;7(1):169.
- Singer AJ, Giordano P, Fitch JL, et al. Evaluation of a new high-viscosity octylcyanoacrylate tissue adhesive for laceration repair: a randomized clinical trial. Acad Emerg Med. 2003;10(10):1134-1137.